Показання та протипоказання до операції видалення зуба

Типове і нетипове видалення зубів, ускладнення, пов’язані з ними, їх лікування, в т. ч. фізіотерапія. Затримані і напівзатримані зуби, ускладнення затриманого прорізування зубів. Перикороніт. Рентгендіагностика затриманих і напівзатриманих зубів. Фізіотерапія перикоронітів у комплексному лікуванні.

ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА

Видалення зуба є однією з найпоширеніших операцій в поліклінічній стоматологічній практиці. Проведення цієї операції обмежується певними показаннями, що враховують зміни місцевого та загального характеру і пов'язані як з проведенням втручання, так і з його наслідками.

Після видалення кожного зуба відбуваються певні зміни не тільки в тій ділянці альве­олярного відростка, де розміщався зуб, але й в ділянці сусідніх зубів, і часто й зубів протилежної щелепи. Виникає порушення функції всього жувального апарата. Атрофія кісткової тканини в ділянці лунки видаленого зуба, а також зміщення сусідніх зубів у бік дефекту зубного ряду порушують правильні контакти між медіальними і дистальними поверхнями коронок сусідніх зубів таспіввідношення зубного ряду з зубами протилежної щелепи у вигляді деякого переміщення антагоністів. Якщо втрата одного зуба істотно не позначається на ефективності жувальної функції, то після видалення кількох зубів ступінь розжовування їжі значно знижується. Велике значення при втраті зубів, головним чином передніх, мають косметичні дефекти, а також можливість порушення функції мови.

Не менш важливо передбачити наслідки збереження зуба ураженого, патологічним процесом. Слід мати на увазі, що певні захворювання в тканинах, які оточують уражений зуб і не піддаються лікуванню, можуть призвести до виникнення тяжких ускладнень.

Все це дає підстави вважати, що операцію видалення зуба необхідно проводити лише з; показаннями, враховуючи всі позитивні та негативні наслідки цього втручання.

Показання до видалення постійного зуба

Показання до операції видалення зуба поділяються на абсолютні та відносні.

Абсолютні показання в свою чергу діляться на:

1. Невідкладні, при яких зуб слід видалити обов'язково при першому звертань хворого за допомогою. До цих показань відносять:

- "причинний" зуб при гострому одонтогенному остеомієліті щелеп;

- зуби, що розташовані в щілині перелому та уражені хронічним періодонтитом заважають репозиції відламків;

- поздовжній перелом зуба.

2. Планові - показання, при яких зуб слід видалити обов'язково, однак операці видалення зуба можна відстрочити на певний час:

- гнійний запальний процес у періодонті, що наростає, незважаючи на консервати не лікування. Зуб підлягає видаленню незалежно від стану його коронки для попере ження важких місцевих та загальних ускладнень;

- зуби, що не підлягають консервативному лікуванню чи не мають функціональної цінності та є джерелом інфекції при гострому періоститі, білящелепному абсцесі та флегмоні, синуїті, лімфаденіті;

- перелом коронкової частини зуба з оголенням пульпи, якщо зуб неможливо відновити шляхом пломбування чи ортопедичного лікування.

Відносні показання:

1) безуспішність лікувальних заходів при хронічних гранулюючому чи гранулема - тозному періодонтитах та розвитку запальних явищ в оточуючій кістковій тканині;

2) хронічна ротова інфекція та інтоксикація, що пов'язані зі шкідливим впливом на - вколозубного вогнища на весь організм та в першу чергу на центральну нервову систему (хроніосепсис);

3) неможливість консервативного лікування, що зумовлена:

- значним руйнуванням коронки зуба;

- обтурацією кореневого каналу зламаним ендодонтичним інструментом при не­

можливості його видалення;

- особливостями анатомічного характеру (непрохідність чи скривлення кореневих

каналів);

- погрішностями лікування, що викликали перфорацію кореня чи порожнини зуба, якщо ці перешкоди неможливо усунути;

4) повне руйнування коронки зуба, неможливість використати його коронку чи корені для протезування;

5) дистоповані зуби, що зміщують сусідні зуби, травмують слизову оболонку та не підлягають ортодонтичному лікуванню; надкомплектні зуби за ортодонтичними та косметичними показаннями;

6) ретеновані та дистоповані зуби, що викликають розвиток кісти та запалення в оточуючих тканинах, якщо ці явища неможливо ліквідувати іншим шляхом;

7) видалення дистопованих зубів мудрості, що викликають патологічні процеси в оточуючих тканинах (утруднене прорізування зуба мудрості); поодинокі зуби, що заважають стабілізації знімного протезу;

8) рухливість зуба III ступеня, значне його висування з альвеоли з одночасним оголенням коренів, особливо коли такий зуб заважає жуванню, травмує оточуючі м'які тканини або перешкоджає протезуванню;

10)хронічний рецидивуючий гранулюючий періодонтит запломбованого зуба при наявності норицевого ходу та безуспішності попередніх лікувальних заходів;

11)зуби, що локалізовані в ділянці новоутворень альвеолярного відростка, підлягають видаленню одночасно з патологічно зміненою ділянкою тканин (наприклад, при амелобластомі, при злоякісних новоутвореннях), а також для кращого доступу при ви­ конанні радикального оперативного втручання.

Встановивши показання до операції видалення зуба, визначають термін її проведення. Він залежить від загального стану організму, супутніх захворювань різних органів та систем.

Протипоказання до операції видалення зуба.

Абсолютних протипоказань до операції видалення зуба не існує.

Відносними протипоказаннями є ряд загальних і місцевих захворювань та деякі фізіологічні стани. У таких хворих це втручання можна виконати тільки після відповідного лікування та підготовки.

Відносні протипоказання до операції видалення зуба поділяють на загальні та місцеві.

Загальні протипоказання:

1) серцево-судинні захворювання (передінфарктний стан та 3-6 місяців після перенесеного інфаркту міокарда, гіпертонічна хвороба в період кризу, ішемічна хвороба серця з частими приступами стенокардії, пароксизм миготливої аритмії, пароксизмальна тахікардія, гострий септичний ендокардит та ін.);

2) гострі захворювання паренхіматозних органів — печінки, нирок, підшлункової залози (інфекційний гепатит, гломерулонефрит, панкреатит та ін.);

3) геморагічні діатези (гемофілія, хвороба Верльгофа, С-авітаміноз); захворювання, що перебігають з геморагічними симптомами (гострий лейкоз, агранулоцитоз). При терміновій потребі цієї операції слід вжити заходів для запобігання наступної кровотечі. Оперативне втручання рекомендується проводити лише в стаціонарних умовах. При відсутності показань до термінового втручання слід провести попередню підготовку хворого протягом певного часу;

4) гострі інфекційні захворювання (грип, гострі респіраторні захворювання, бешихове запалення, пневмонія);

5) захворювання центральної нервової системи (гостре порушення мозкового кровообігу, менінгіт, енцефаліт);

6) психічні захворювання в період загострення (шизофренія, маніакально-депресивний психоз, епілепсія);

7) гостра променева хвороба І—III стадій;

8) вагітність (1-2 та 8-9 місяці через небезпеку викидня чи передчасних пологів).

9) Місцеві протипоказання:

1) захворювання слизової оболонки порожнини рота (виразково-некротичний гінгівіт, стоматит, хейліт);

2) променева терапія, що проводиться з приводу злоякісних захворювань щелепно - лицевої локалізації;

3) зуби, розміщені в ділянці злоякісної пухлини (рак, саркома) та гемангіоми;

4) молочні зуби у дорослих людей при відсутності їх заміни на постійні.

Після лікування цих хворих, покращання їх стану та консультації зі спеціалістом відпо­відного профілю проводиться видалення зуба. Хворим з важкою супутньою патоло­гією зуб краще видаляти в умовах стаціонару.

ПІДГОТОВЧІ ЗАХОДИ ДО ОПЕРАЦІЇ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА

Обстеження.

При наявності показань до видалення зуба, для з'ясування особливостей оперативного втручання, деталей його техніки та вибору тих чи інших інструментів необхідно провести старанний огляд не тільки зуба, що підлягає видаленню, а й оточуючих його тканин.

Обслідуючи зуб або корінь, який підлягає видаленню, завжди необхідно враховувати можливість аномалії розвитку коренів, що може значно ускладнити проведення операції. Розміри коренів, їх кількість, форму та розміщення можна встановити за допомогою рентгенівського знімка. Однак рентгенологічне дослідження не роблять перед кожною операцією видалення, а застосовують лише при явно важких та складних втручаннях.

Проводячи огляд зуба, встановлюють міцність коронки, що допускає можливість застосування при видаленні зуба коронкових щипців. Стоншені стінки сильно зруйнованої коронки, які не дозволяють користуватися коронковими щипцями та перешкоджають застосуванню кореневих щипців, доцільніше скусити.

Одночасно з оглядом коронки встановлюють міцність укріплення зуба в альвеолі.

Перед видаленням коренів моляра необхідно з'ясувати стан міжкореневої спайки. Відсутність її полегшує проведення оперативного втручання, бо видалити одиночний корінь значно простіше. Наявність же твердої міжкореневої спайки може викликати потребу проведення в ході оперативного втручання поділу коренів.

Труднощі, що виникають при видаленні зубів, значною мірою пов'язані з особливостями будови їх коренів - розмірами та ступенем розходження. Про довжину коренів можна судити до певної міри за величиною альвеолярних підвищень, наявних на зовнішній поверхні альвеолярного відростка. Це стосується головним однокореневих зубів та частково верхніх премолярів. У ділянці інших зубів внаслідок того, що зовнішня стінка альвеолярного відростка товстіша, альвеолярні підви­щення не виражені.

Деяке уявлення про розміри та ступінь розходження коренів можна скласти на підставі величини та форми коронки зуба: чим нижча і в той же час ширша коронка, тим довші корені та тим більше вони розходяться в різні боки. Якщо коронка зуба, що підлягає видаленню, зруйнована, то про будову коренів можна судити на підставі огляду наявних аналогічних зубів.

Підготовка хворого.

Хворого, дорослого або дитину, слід попередити про необхідність видалення зуба, можливу тривалість втручання, передбачуване скушування виступаючих ділянок коронки, поділ коренів та ін. При своєчасному попередженні хворі не реагують на хрускіт, що відчувається при цьому, та дають можливість спокійно провести оперативне втручання.

Медикаментозна підготовка хворих перед видаленням зуба здебільшого не проводиться. Однак при значній нервозності хворого може бути показане застосування профілактичної премедикації. В разі потреби втручання при запальному процесі залеж­но від його характеру та стадії, для запобігання загострення процесу безпосередньо перед втручанням та протягом кількох днів після нього доцільно застосовувати меди­каментозну терапію.

Підготовка рук лікаря.

Здебільшого лікар миє руки під проточною водою з милом та витирає їх стерильним рушником, а потім протирає 2—3 хвилини 70 % етиловим спиртом.

Замість спирту шкіру можна протирати 0,5 % розчином хлоргекседину біглюкона-ту. Для попередження інфікування рук, випадкового пошкодження шкіри при роботі в порожнині рота рукою слід застосовувати гумові рукавички. При роботі в гумових рукавичках їх обробляють так само, як шкіру рук. Після видалення зуба руки миють проточною водою та витирають рушником. Всі маніпуляції в порожнині рота бажано виконувати з допомогою інструментарію (аподактильно).

Підготовка операційного поля.

Приведення порожнини рота перед оперативним втручанням в асептичний стан неможливе, бо слабкі розчини антисептичних речовин не вбивають мікробів, а застосування розчинів антисептиків у концентраціях, які згубно впливають на мікрофлору, викликає по­шкодження слизової оболонки. Однак, незважаючи на безуспішність антисептичних за­ходів, більшість операційних ран у порожнині рота загоюється без ускладнень. Ця обстави­на пояснюється головним чином біологічними особливостями тканин порожнини рота, а також впливом загальних факторів, зокрема функціонального стану нервової системи.

Перед операцією для видалення зі слизової оболонки та зубів нальоту і харчових залишків, порожнину рота, а особливо ділянку, на якій має проводитись операція, протирають ватними або марлевими кульками, змоченими розчином марганцевокислого калію 1:1000 або 3 % розчином перекису водню. Знімають зубний камінь.

При відсутності показань до термінового оперативного втручання підготовку порожнини рота слід проводити заздалегідь.

Перед введенням розчину знеболюючої речовини місце вколу голки змазують 1-2 % йодною настойкою.

ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ТА КОРЕНІВ

Методика видалення зуба.

Під операцією видалення зуба розуміють сукупність проваджуваних у певній послідовності дій, в результаті яких після насильного відокремлення тканин зуб або корінь вилучають з лунки. Термін "екстракція" зуба є анахронізмом.

При цьому оперативному втручанні, крім розриву періодонту, відбувається певне розширення входу в лунку, необхідне для виведення з неї коренів, що розходяться.

Для видалення зубів та їх коренів користуються спеціальними щипцями та елеваторами. У деяких випадках доводиться проводити видалення зубів з допомогою бормашини, долота та молотка, тобто вдаватися до операції атипового видалення зуба.

ІНСТРУМЕНТАРІЙ ДЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ТА КОРЕНІВ

Щипці для видалення зубів.

Техніка видалення зубів ґрунтується головним чином на принципі застосування важеля. Щипці для видалення зубів являють собою два важелі першого роду, з'єднані один з одним.

Щипці для видалення зубів складаються з:

1) щічок - частини щипців, що призначені для захоплення коронок чи коренів зубів. Щічки побудовані відповідно до анатомічних особливостей певної групи зубів;

2) замка, що розміщений між щічками та служить для з'єднання обох половин щипців;

3) ручок, або бранш, за які тримають щипці.

Будова щипців змінюється залежно від групи зубів, для видалення яких вони призначені. Так, розрізняють:

1) щипці для видалення верхніх та нижніх зубів;

2) щипці для різців, ікла, премолярів та молярів;

3) щипці для зубів обох боків або ж для певного боку (праві, ліві).

Розрізняють також щипці для видалення зубів зі збереженою коронкою та коренів.

Загальна будова щипців.

Ознаки щипців

Ознака кута. Щипці для видалення верхніх зубів побудовані так, що вісь щічок збігається з віссю ручок, утворюючи пряму лінію, або ж кут, утворюваний віссю щічок та віссю ручок, наближається до двох прямих кутів (180°). У деяких щипцях для верхніх зубів вісь щічок та вісь ручок паралельні або майже паралельні.

На відміну від цього в щипцях, призначених для видалення нижніх зубів, вісь щічок та вісь ручок утворюють прямий кут, або ж цей кут наближається до прямого (90-120°). При цьому щипці для видалення нижніх зубів бувають зігнуті по площині (коли при накладенні їх на зуб ручки розміщуються справа та зліва), або ж по ребру (коли при накладенні щипців на зуб одна ручка знаходиться вище від іншої).

Ознака вигину ручок та довжини щипців. Щипці, що призначені для видалення передніх верхніх зубів, прямі. При видаленні верхніх бокових зубів застосову ють щипці, що мають 5-подібний вигин. Завдяки йому щічки щипців можуть бути накладені правильно на боковий зуб. Крім того, при такому вигині ручок нижні зуби та нижня щелепа не перешкоджають рухам щипців у процесі видалення зубів. Для видалення третіх молярів застосовують щипці, що мають значний вигин, або ж щипці, сконструйовані подібно до багнета - багнетоподібні щипці, або байонетні.

Ознака боку. У щипцях, призначених для видалення різців, іклів премолярів та третіх молярів на правій та лівій верхніх щелепах так само як і для різців, іклів та премолярів нижньої щелепи, щічки побудовані однаково. При цьому в одних щипцях кожна з щічок має по одному жолобку та закінчується півколом.

У щипців для видалення верхніх молярів щічки побудовані по-різному: одна щічка має жолобок, кінець її півкруглої форми. При накладенні щипців ця щічка охоплює піднебінний корінь. Друга ж щічка цих щипців, що накладається з щічного боку, має дві виїмки для охоплення обох щічних коренів.

В інших же щипцях кожна щічка закінчується виступом - шипом, розміщеним між двома виїмками. Цей шип при накладенні щипців просувається в проміжок між двома коренями, а у виїмках, розміщених попереду та позаду шипа, щільно фіксуються корені. Такі щипці з шипами на кінцях щічок застосовуються для видалення нижніх молярів).

Ознака ширини щічок. Ширина щічок щипців також різна. В щипцях, призначених для видалення передніх зубів (різців, іклів), а також премолярів, щічки вужчі, ніж у щипців для видалення молярів. Особливо вузькі щічки мають щипці, призначені для видалення коренів.

Щипці для різців та ікол на верхню щелепу

( зі щічками, що не сходяться)

Щипці для премолярів на верхню щелепу

(S - подібні зі щічками, що не сходяться)

Щипці для молярів на верхню щелепу ( S - подібні ліві)

Щипці для молярів на верхню щелепу( S - подібні праві)

Багнетоподібні коронкові щипці

Щипці для різців та ікол на нижню щелепу

( дзьобоподібні, зі щічками, що не сходяться)

Щипці для премолярів на нижню щелепу

( дзьобоподібні, зі щічками, що не сходяться)

Щипці для молярів на нижню щелепу ( дзьобоподібні)

Щипці для третіх молярів на нижню щелепу ( зігнуті в площині)

Щипці для видалення коренів нижніх зубів

( дзьобоподібні зі щічками, що сходяться)

Щипці для видалення коренів верхніх фронтальних зубів

( зі щічками, що сходяться)

Прямий елеватор

Прямий елеватор та елеватори зігнуті під кутом

Положення хворого та лікаря при видаленні зуба.

При видаленні зубів, так само як і при ряді амбулаторних оперативних втручань у порожнині рота, хворий зазвичай перебуває в стоматологічному кріслі в сидячому або напівлежачому положенні.

У деяких випадках видалення зубів залежно від стану хворого та обстановки дово­диться проводити при лежачому положенні хворого. При цьому слід трохи підняти голову хворого при видаленні нижніх зубів, трохи повернути вбік при видаленні верхніх, а також бути дуже обережним при роботі елеваторами, щоб запобігти проковтуванню вивихнутих зубів та коренів або попаданню їх у дихальні шляхи.

Хворому, що знаходиться в кріслі, надають такого положення, щоб оператор добре бачив операційне поле, що має бути достатньо освітлене та розташоване на певному рівні. Цим створюються оптимальні умови для виконання окремих моментів операції.

Для створення відповідних умов при видаленні верхніх зубів хворого садять у крісло з трохи відкинутою спинкою. Крісло піднімають настільки, щоб зуб, що видаляється, був приблизно на рівні плечового суглоба лікаря. Голова пацієнта при цьому також має бути трохи закинута.

При видаленні нижніх зубів рот хворого має бути на рівні ліктьового суглоба опуще­ної руки лікаря. Голова ж хворого повинна займати майже вертикальне положення. Для цього крісло опускають якомога нижче. При високому зрості хворого та невисоко­му зрості лікаря цього буває недосить. У таких випадках слід сильно відкинути спинку крісла і у напівлежачого хворого трохи підняти голову до вертикального її положення за допомогою підголівника.

Надаючи голові хворого того чи іншого положення, необхідно забезпечити для неї хорошу опору за рахунок належного укріплення підголівника.

Положення лікаря у відношенні до хворого змінюється в залежності від розміщення зуба, що видаляється. Так, при видаленні верхніх зубів лікар стає справа та спереду від хворого, при видаленні нижніх правих зубів - справа та трохи позаду хворого, при видаленні передніх нижніх та лівих нижніх зубів - справа та трохи попереду хворого.

Дехто вважає зручнішим при видаленні лівих нижніх зубів ставати зліва та трохи наперед від хворого, однак таке положення не є загальноприйнятим. При видаленні правих других та третіх молярів нижньої щелепи зручним є майже лежаче положення хворого, причому лікар стає ззаду та трохи справа.

Етапи операції видалення зуба.

Операція видалення зуба, здійснювана щипцями, складається з кількох послідов­них етапів:

1) накладення щипців, 2) просування щипців, 3) змикання щипців (фіксації), 4) вивихування зуба (люксації або ротації зуба), 5) виведення зуба з лунки (тракції).

Перед накладенням щипців доцільно зруйнувати кругову зв'язку зуба (перитомія, синдесмотомія), що з'єднує цемент кореня зуба з ясеневим краєм. Це зручно робити за допомогою гладилки, серпоподібного ланцета, вузького распатора. Особливо показане це попереднє втручання в разі потреби видалення поодиноко розміщеного зуба. В цих випадках ділянка ясен, що оточує зуб, часто буває дуже тверда та міцно зрощена з шийкою зуба, особливо з медіального та дистального боків, тобто в тих місцях, де відшарування ясен при накладенні та просуванні щипців не відбувається. Певне значення має це попереднє відокремлення ясен і при видаленні зубів мудрості, головним чином нижніх, до дистальної поверхні яких прикріпляється настільки міцно слизова оболонка альвеолярного відростка, що вона при тракції зуба широко відшаровується від кістки та часто розривається на знач­ному протязі. Відокремлення ясен показане також від коренів зруйнованих зубів, особливо в тих випадках, коли корені виявляються трохи закритими слизовою обо­лонкою. Це дає можливість точно орієнтуватись щодо поперечного розміру кореня та розташування його країв і значно по­легшує накладення щипців.

ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ ЩИПЦЯМИ

Хворий знаходиться в кріслі в напівлежачому положенні з трохи відкинутою дозаду головою. Крісло слід підняти настільки, щоб рот хворого був на рівні плечового суглоба лікаря. Це дає можливість добре бачити альвеолярний відросток верхньої щелепи, тверде та частково м'яке піднебіння.

Різці. Лікар займає положення справа та дещо спереду від хворого. Вказівним пальцем лівої руки лікар трохи піднімає верхню губу, а великим пальцем охоплює альвеолярний відросток з піднебінного боку у ділянці зуба, що видаляється.

Знеболювання: інфраорбітальна та різцева анестезії, або термінальна анестезія з боку присінку порожнини рота та провідникова анестезія біля різцевого отвору. Виконуючи анестезії, що застосовуються при видаленні центральних різців, слід враховувати наявність анастомозів між кінцевими гілками інфраорбітального нерва.

Для видалення верхніх центральних та бокових різців застосовують прямі щипці, обидві щічки яких мають форму жолобка. Одну щічку накладають з піднебінного, другу - з губного боку зуба. При цьому необхідно стежити за тим, щоб щічка щипців не вперлася в горбок на піднебінному боці коронки, а пройшла вище під ясна.

Центральний різець має одиночний конусоподібний корінь, на поперечному розрізі майже округлих обрисів. У дея­ких випадках відмічається легке скрив­лення верхньої половини кореня. Зовнішня стінка лунки верхнього центрального різця значно тонша, ніж піднебінна. Видалення верхніх центральних різців починають з першого вивихуючого ма­ятникоподібного руху у губний та підне­бінний боки, звільняючи таким шляхом зуб від зв'язків з оточуючими тканинами, а потім продовжують обертальними рухами в один та другий бік на 30°. Виведення зуба з лунки здійснюють в губному напрямі. Труднощі при видаленні верхніх різців зустрічаються лише у випадках поодиноко розташованих, нерозхитаних зубів, корені яких нерідко оточені компактною, склерозованою кісткою, а також при їх дистопії.

Боковий верхній різець має одиночний конусоподібний корінь, але трохи сплюснутий з боків, так що на поперечному розрізі він має овальні обриси. Верхня частина кореня в деяких випадках гачкоподібно зігнута в піднебінний бік. Зовнішня стінка лунки верхнього бокового різця значно тонша, ніж піднебінна. Верхні бокові різці вивиху-ють тільки маятникоподібними рухами в губний та піднебінний боки в зв'язку з особливостями анатомічної будови кореня. При видаленні лівого бокового різця голову хворого слід злегка повернути праворуч, в бік лікаря.

Верхнє ікло має одиночний, масивний, довгий корінь, трохи здавлений з боків, ще на поперечному зрізі набуває обрисів трикутника. Верхня його половина нерідко скривлена. Стінки лунки цього зуба значно товщі, ніж у верхніх різців.

Голову хворого слід трохи повернути вліво при оперативному втручанні в ділянц правого ікла та вправо - при видаленні лівого так, щоб поздовжні осі зуба, який підля гає видаленню, щипців, кисті та плеча лікаря співпадали.

Лікар займає положення справа та дещо спереду від хворого. Вказівним пальцем лівої руки лікар трохи піднімає верхню губу, а великим пальцем охоплює альвеолярниі відросток у ділянці зуба, що видаляється з піднебінного боку.

Знеболювання: інфраорбітальна або термінальна анестезія з боку присінку порож нини рота, додатково провідникова різцевого отвору та піднебінна анестезії. Для видалення верхніх іклів застосовують прямі щипці.

У деяких випадках для видалення лівого верхнього ікла лікар стає справа та трох позаду хворого і, охопивши його голову рукою ззаду та зліва, II пальцем лівої рук піднімає верхню губу, а III пальцем відтягує назад та назовні кут рота.

Операція видалення верхнього ікла інколи потребує застосування значної сили, особливо у випадках неправильного розміщення зуба (наприклад, поворот зуба навколо осі) та пов'язаної з цим необхідності накладення щічок щипців на бокові поверхні зуба.

Вивихують зуб у губний та піднебінний бік. Наступне застосування обертальних рухів дуже часто полегшує закінчення операції.

Верхні премоляри. Корені цих зубів сплющені з боків.

Перший верхній премоляр майже в половині випадків має два корені (щічний та піднебінний), рідко три тонких корені (два щічних та один піднебінний).

Другий верхній премоляр має сплющений з боків корінь з поздовжніми жолобками з медіального та дистального боку, а іноді розщеплений корінь.

Корені верхніх премолярів у деяких випадках трохи скривлені. Зовнішня стінка альвеол цих зубів тонка. У випадках же роздвоєння піднебінний корінь розміщається глибоко в товщі кісткової тканини.

Знеболювання: інфраорбітальна поза-, чи внутріротова, або плексуальна анестезія (термінальна), додатково - анестезія біля великого піднебінного отвору або в проекції коренів зуба, що видаляється, з піднебінного боку.

Для видалення верхніх премолярів користуються S-подібними щипцями. Це пов'язано з локалізацією премолярів у бокових відділах рота, де застосування прямих щипців є незручним, бо нижня щелепа перешкоджає правильному накладенню щипців та заважає їх боковим рухам.

Видалення першого верхнього премоляра часто становить значні труднощі, що пов'язано з наявністю двох коренів. Особливо складним це втручання буває при неправильному розміщенні даного зуба або сусідніх з ним зубів, коли накладення щічок щипців на піднебінний та щічний бік видалюваного зуба неможливе. Перший верхній премоляр вивихують боковими рухами, спочатку в щічний, а потім у піднебінний бікуПри видаленні другого верхнього премоляра нерідко легко вдається вивихнути зуб обертальними рухами.

Верхні моляри. Перший та другий верхні моляри мають здебільшого по три корені. Однак нерідко спостерігається зрощення між собою щічних коренів, щічного з піднебінним або всіх трьох коренів разом (найчастіше це має місце у другого моляра). Інколи відмічається більш або менш значне скривлення коренів.

Корені першого верхнього моляра дуже часто значно дивергують; при цьому вони довші та масивніші, ніж у другого та третього верхнього моляра. Корені другого верхнього моляра розвинуті слабше і не так сильно розходяться в сторони.

Перший та другий верхні моляри розташовані в наймасивніших ділянках альвеолярного відростка. Міжкореневі перегородки в ділянці цих зубів у ряді випадків дуже товсті та компактні.

При видаленні правих молярів з метою зручнішого огляду цих зубів та легшого проведення всіх моментів операції голову хворого іноді трохи повертають вліво, а при видаленні лівих - трохи вправо.

Лікар займає положення справа та дещо спереду від хворого. І та II пальцями лівої руки відтягує верхню губу та кут рота або ж охоплює боковий відділ альвеолярного

відростка в ділянці зуба, що вида­ляється.

У деяких випадках при видаленні правих верхніх молярів (премолярів чи клика) лікар стає справа та охоп­лює лівою рукою альвеолярний відросток.

Знеболювання: туберальна анестезія, додатково - анестезія біля великого піднебінного Для видалення першого та другого верхніх молярів застосовують праві та ліві S-подібні щипці, що сконструйовані окремо для правого та лівого боку у відповідності з анатомічною будовою цих зубів. Одна щічка S подібних щипців має шилоподібний виступ, а друга побудована у формі жолоба з півкруглим кінцем. Щічку з шипом накладають на зовнішній бік зуба, при цьому шип входить у проміжок між щічними коренями.

Положення лікаря та хворого при видаленні лівих верхніх молярів.

У ділянці першого моляра зовнішня стінка альвеолярного відростка трохи стовщується за рахунок нижнього відділу вилично-альвеолярного гребеня. Тому при видаленні першого моляра перший вивихуючий рух виконують в піднебіннийбік. При видаленні другого моляра перший вивихуючий рух роблять у щічний бік.

Положення лікаря та хворого при видаленні правих верхніх молярів.

Третій моляр (зуб мудрості) може мати два, три та більше коренів нерідко скривлених; здебільшого ж вони зливаються в один конусоподібний корінь. Коронка зуба звичайно бува розвинута слабше, ніж у другого моляра, та часто зміщується в щічний бік. Для видалення цих зубів застосовують багнетоподібні коронкові щипці.

Здебільшого верхні зуби мудрості видаляються легко. Однак при наявності кількох, особливо скривлених, коренів можуть мати місце значні труднощі.

ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ ЩИПЦЯМИ

Крісло з хворим слід опустити настільки, щоб нижня щелепа його була на рівні ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. При неможливості опустити крісло, відкидають назад спинку таким чином, що пацієнт напівлежить у кріслі, а його голові надають вертикального положення.

Нижні різці. Нижні різці мають по одному тонкому кореню, сплющеному з боків. На поперечному зрізі корінь має форму овалу. Стінки лунок нижніх різців тонкі, причому губна тонша, ніж язикова.

Лікар стає попереду хворого з правого боку крісла. Долонею лівої руки охоплює знизу підборідкову частину нижньої щелепи, а великий палець кладе на передню поверхню альвеолярного відростка в ділянці різців, відсуваючи водночас нижню губу.

Положення лікаря та хворого при видаленні нижніх різців.

Знеболювання: анестезія біля ментального отвору в поєднанні з термінальною анестезією з язикового боку, або мандибулярна анестезія, або торусальна анестезія. Вико­нуючи анестезії, що застосовуються при видаленні центральних різців, слід враховувати наявність анастомозів між кінцевими гілками нижнього альвеолярного нерва. Центральну групу зубів можна видаляти також під термінальною анестезією з вестибулярного та язикового боку в ділянці проекції' коренів зубів, що видаляються.

Для видалення нижніх різців застосовують дзьобоподібні щипці (зігнуті по ребру), з тонкими щічками, що не сходяться. Обидві щічки мають форму жолобка з півкруглим кінцем.

Щипці розміщують у відношенні до зуба так, щоб ручки їх були з губного боку. Одну щічку накладають з язикового, другу - з губного боку і натисканням правої руки та великого пальця лівої просувають щипці. Це має істотне значення та полегшує наступні етапи видалення нижніх зубів.

Вивихують зуб спочатку в губний, а потім в язиковий бік. У зв'язку із сплющеністю кореня з боків та наявністю сусідніх зубів допустимі лише невеликі обертальні рухи

Нижнє ікло. Корінь цього зуба значно довший, ніж у різців, на поперечному зрізі має округлі обриси. Нерідко з боків на всю довжину кореня проходить по борозенці. Іноді 1 корінь скривлений у верхівковій частині; зрідка його нижня третина поділяється на два корені, один з яких розміщений ближче до губного, другий - до язикового боку альвеолярного відростка.

При видаленні нижнього лівого ікла лікар стає попереду хворого з правого боку крісла, повертаючи голову пацієнта трохи вправо. Долонею лівої руки охоплює знизу підборідкову частину нижньої щелепи, а великий палець кладе на передню поверхню альвеолярного відростка в ділянці різців, висуваючи водночас нижню губу. Положення лівої руки та її великого пальця те саме, що й при видаленні різців.

При видаленні правого нижнього ікла голову хворого дещо закидають назад. Лікар стає позаду хворого за спинкою крісла. Лівою рукою лікар охоплює голову і фіксує ікло І та II пальцями лівої руки, решту пальців розміщує по краю підборіддя. Фіксуючи зуб пальцями, лікар має можливість тими ж пальцями відсунути нижню губу. В просуванні щипців бере участь перший палець лівої руки

Для видалення нижніх іклів застосовують дзьобоподібні щипці з щічками, щ не сходяться. Щічки у цих щипців ширш ніж для видалення різців. Вивихування проводять у губний, а потім в язиковий бік. В кінці вивихування для повного звільнення зуба від зв'язок, що його утримують, іноді здійснюють обертальні рухи.

Нижні премоляри мають один корінь тонший, ніж у нижнього ікла, на поперечному зрізі округлих обрисів. Спостерігаються випадки скривлення, а іноді - розщеплення кореня. Лунки цих зубів мають обидві стінки - щічну й язикову - майже однакової товщини.

Положення лікаря при видаленні нижніх премолярів: при видаленні лівих зубів - спереду та справа від хворого, при видаленні правих - справа та трохи позаду. Ліву руку лікар розміщає в підборідковій ділянці, утримуючи нижню щелепу під час просування та вивихування зуба. Великим пальцем лівої руки відсуває кут рота та допомагає просуванню щипців.

Знеболювання: анестезія біля ментального отвору в поєднанні з термінальною анетезією з язикового боку, або мііндибулярна анестезія (для другого премоляра—додатково щічна), або торусальна анестезія.

Для видалення премолярів нижньої щелепи застосовують дзьобоподібні щипці з щічками, що не сходяться.

Наявність порівняно товстих стінок альвеоли перешкоджає глибокому просуванню щічок щипців. Зазвичай видалення цих зубів становить певні труднощі, особливо при не досить міцній коронці, при викривленні коренів або наявності стовщень цементу (гіперцементоз).

Вивихують зуб рухами в щічний та язиковий бік, обережно збільшуючи розмахи. їх можна комбінувати з обертальними рухами.

Нижні моляри. їх видалення становить більші труднощі у порівнянні з усіма іншими зубами.

Перший та другий нижні моляри мають два корені - медіальний (міцніший) та дистальний. Часто зустрічається невелике скривлення коренів назад або в напрямі один до одного. Значне скривлення коренів та зрощення медіального і дистального в один корінь спостерігаються в поодиноких випадках.

Стінки лунок цих зубів товсті. У першого моляра зовнішня та внутрішня стінки однакової товщини. У другого моляра внутрішня стінка тонша.

При видаленні правих молярів лікар стає справа та трохи позаду хворого обличчям вперед, а лівих молярів - справа та спереду, обличчям у бік хворого. При видаленні лівих нижніх молярів голова хворого має бути повернута вправо, а правих - утримува­тись прямо. Лівою рукою лікар підтримує нижню щелепу, великим, а іноді й вказівним пальцями відводить вбік кут рота, щоб зробити доступним для огляду операційне поле. Ці пальці також допомагають при накладенні та просуванні щипців.

Знеболювання мандибулярна анестезія, додатково - щічна по перехідній складці пригінку порожнини рота, або торусальна анестезія. При контрактурі жувальних м'язів - анестезія за Берше-Дубовим.

Для видалення першого та другого нижніх молярів застосовують дзьобоподібні коронкові щипці, кожна з щічок яких має по шипу.

Глибокому просуванню щічок щипців перешкоджають товсті стінки альвеоли. Необхідно стежити за правильним положенням щипців, що забезпечує входження шипів у проміжок між коренями.

Вивихують зуби боковими рухами: у першого моляра назовні та всередину, другого моляра в зв'язку з більшою товщиною зовнішньої стінки спочатку в язиковий бік, а потім назовні - в щічний. Вивихуючі рухи не слід робити різко та поспішно, бо це звичайно призводить до перелому зуба. Обертальні рухи з метою вивихування зуба не роблять. Лише при наявності перешкоди під час тракції зуба з альвеоли невеликий поворот в той чи інший бік залежно від відчуття опору дозволяє легше вивести зуб з лунки.

Нижній зуб мудрості. Видалення цього зуба у зв'язку з рядом відхилень у розвитку коренів та часто неправильним розміщенням в альвеолярному відростку становить найбільші труднощі. Здебільшого корені цього зуба в тій чи іншій мірі зростаються між собою. Однак, іноді він має 2-3, а в деяких випадках більше добре розвинутих коренів. Вони майже в половині випадків скривлені, причому значно сильніше, ніж у першого та другого нижніх молярів, часто загнуті назад.

Знеболювання: мандибулярна, або торусальна анестезія. При контрактурі жувальних м'язів - анестезія за Берше-Дубовим.

Для видалення зубів мудрості на нижній щелепі застосовують щипці, зігнуті по площині, обидві щічки яких однакові, з шипом, а також прямий елеватор та елеватор Леклюза.

При видаленні правого третього моляра лікар стає справа та трохи позаду хворого обличчям вперед, а лівого - справа та спереду, обличчям у бік хворого. При видаленні лівого нижнього зуба мудрості голова хворого має бути повернута вправо, а правого - утримуватись прямо. Лівою рукою лікар підтримує нижню щелепу, великим, а іноді й вказівним пальцями відводить вбік кут рота, щоб зробити доступним для огляду операційне поле. Ці пальці також допомагають при накладенні та просуванні щипців.

Язикова стінка лунки нижнього зуба мудрості значно тонша, ніж зовнішня. Зважаючи на це, слід проводити вивихування зуба спочатку в язиковий, а потім у щічний бік. При застосуванні багнетоподібного елеватора положення хворого звичайне для видалення нижніх зубів. Лікар стає справа та спереду при видаленні нижніх лівих зубів та справа і трохи позаду хворого при видаленні правих.

Для видалення нижнього зуба мудрості загострену щічку багнетоподібного елеватора Леклюза вводять між видалюваним зубом та розміщеним попереду від нього другим моля­ром плоскою (робочою) поверхнею щічки до зуба, що видаляється, а закругленою - в бік, тобто другого моляру. Роблячи дедалі сильніші за обсягом вивихуючі рухи та водночас просуваючи елеватор глибше, вивихують зуб.

Застосовуючи елеватор Леклюза, треба враховувати можливість розвитку ним значної сили. Тому не слід проводити ним різких рухів, щоб запобігти відламуванню частини видалюваного кореня. Крім того, не рекомендується користуватися як опорою другим моляром у тих випадках, коли попереду нього немає першого моляра, бо це може спричинити вивихування опірного зуба. Зуб, що вивихується, слід утримувати вказівним пальцем лівої руки.

ВИДАЛЕННЯ КОРЕНІВ

В ряді випадків доводиться видаляти корені сильно зруйнованих патологічним процесом зубів, стінки лунок яких значно змінені. Це, звичайно, полегшує проведення операції видалення кореня. Коли ж зуб добре укріплений в альвеолі, то видалення коренів після перелому зуба, який щойно виник, є іноді справою складною, особливо у тих випадках, коли в ділянці коренів були скривлення або стовщення цементу (гіперцемен-тоз), що перешкоджають вивихуванню зуба.

Для видалення коренів верхніх та нижніх зубів користуються щипцями з тонкими та вузькими щічками, які стикаються при змиканні щипців своїми кінцями.

Операція атипового видалення зубів та коренів.

При неможливості провести або закінчити видалення зуба чи кореня з допомогою щипців або елеваторів, необхідно приступити до операції атипового видалення, яка полягає у видаленні (альвеолектомії) або трепанації (альвеолотомії) стінки лунки з зовнішнь­ого (губного чи щічного) боку та вилученні оголеного таким шляхом зуба або кореня.

У ряді випадків, зважаючи на особливості розміщення зуба (наприклад, ретенова-ний, напівпрорізаний) або кореня (залишок верхівкової частини кореня в глибині лунки, різке скривлення кореня, значний гіперцементоз та ін.), що підтверджено рентгенологічно, до операції атипового видалення приступають, не роблячи попередніх спроб видалення з допомогою інших, менш складних способів.

До операції, напередодні, видаляють зубний камінь. В разі потреби атипового видалення ретенованого або напівретенованого зуба, слід врахувати відношення його до коренів сусідніх зубів. У деяких випадках для достатнього доступу до такого зуба може бути потрібна резекція верхівок прилеглих зубів. Тому вони мають бути заздалегідь підготовані - канали у них повинні бути запломбовані цементом.

Безпосередньо перед операцією обробляють операційне поле, видаляючи наліт протиранням зубів та слизової оболонки тампонами, змоченими 2 % розчином двовуглекислої соди або 3 % розчином перекису водню.

Шкіру обличчя хворого навколо рота обробляють спиртом. Голову та груди закривають стерильним рушником чи простирадлом.

Після попереднього змазування слизової оболонки 5 % спиртовим розчином йоду проводять знеболювання. Доцільно застосовувати провідникове знеболювання, а потім здійснювати додаткову інфільтрацію тканин навколо ділянки операції розчином знеболюючої речовини з адреналіном. Звуження кровоносних судин та знекровлення тканин, що виникають в результаті цього, забезпечують сухість операційного поля. При цьому можна добре розрізнити всі тканини, а операція проводиться не на дотик, а під візуальним контролемг' .Заздалегідь підбирають всі необхідні для операції інструменти: хірургічні затискачі для білизни, шприц з голкою для введення розчину анестетика, широкі гачки для відтягування губи чи кута рота, маленькі гострі гачки з 2 або 3 зубцями для утримування слизово-окісного клаптя, невеликий скальпель, вузький распатор, довгі плоскі та жолобоподібні долота завширшки від 4 до 8 мм, невеликий хірургічний молоток, анатомічні та хірургічні пінцети, невеликі гострі хірургічні ложки, кісткові гострозубці малого розміру, ножиці, голки хірургічні, ріжучі, голкотримач, тонкий кетгут або шовк, зуболікарські пінцет, дзеркало та зонд. Всі ці інструменти мають бути простерилізовані та розкладені в певному порядку на інструментальному столику, присунутому до оперуючого.

При атиповому видаленні зубів та коренів у ділянці верхньої та нижньої щелеп зручніше напівлежаче положення хворого з трохи відкинутою головою. Залежно від ділянки альвеолярного відростка, в якій проводиться втручання, голові хворого надають відповідного положення, іноді трохи повертають її вбік. Операційне поле при цьому має бути добре освітлене, і оперуючий повинен його добре бачити.

Для оголення ділянки альвеолярного відростка, яка підлягає трепанації, здебільшого роблять, або трапецієподібний або дугоподібний розріз, міняючи величину та розміщення розрізу залежно від розміщення зуба. Лише при атиповому видаленні нижніх молярів та їх коренів зручніший кутоподібний розріз. Основа слизово-окісного клаптя повинна знаходитись з боку перехідної складки.

Утворений клапоть має бути більший від трепанаційного отвору та своїми краями повинен перекривати його.

Розрізи проводять через всю товщу м'яких тканин до кістки, розтинаючи не тільки слизову оболонку, але й окістя. Після цього тонким гострим распатором (як распатор для відшарування можна застосовувати також лопаточки або гладилку, вони меншою мірою травмують м'які тканини) в напрямі від гребеня альвеолярного відростка до перехідної складки відокремлюють від кістки клапоть м'яких тканин, що складається із слизової оболонки та окістя. Це становить деякі труднощі в ділянці ясенного краю, біля перехідної складки відсепарування клаптя від кістки відбувається легко.

При втручанні в ділянці нижніх премолярів необхідно пам'ятати про судинно-нервовий пучок, який виходить з підборідкового отвору. Щоб запобігти його пораненню, обережно відшаровують м'які тканини доти, поки не ста­не видно цей отвір з пучком, що виходить з нього. Побачивши розміщення цього пучка, легко запобігти його пошкодженню під час операції.

Відокремивши слизово-окісний клапоть від зовнішньої поверхні альвеолярного відростка, його відтягують вгору (на верхній щелепі) чи донизу (на нижній шелепі) з допомогою тупого або невеликого зубчастого гачка. Після цього переходять до видалення зовнішньої стінки альвеолярного відростка.

Після цього долотом та гострозубцями згладжують краї кісткової рани, гострою ложкою проводять старанне вишкрібання залишків м'яких тканин, що оточували зуб, видаляють грануляції та кісткові осколки. Відсепарова-ний слизово-окісний клапоть кла­дуть на місце і по лінії розрізу накладають кілька вузлуватих швів з тонкого кетгуту чи шовку (№ 0, № 1). Шви з кетгуту розсмоктуються самі, зазвичай на 5-7-й день, та не викликають утворен­ня на слизовій оболонці пролежнів, що спостерігається при застосуванні шовку. Шви з шовку слід знімати на 4-5-й день.

Техніка видалення зубів на нижній щелепі, що не прорізались, має деякі особливості. Тут видалення проводиться завжди з боку присінку порожнини рота. Особливо це стосується зубів мудрості. При видаленні ретенованого нижнього зуба мудрості проводять розріз слизової оболонки та окістя, починаючи його на 2-2,5 см вище від жувальної поверхні молярів по передньому краю гілки, зверху вниз. Далі розріз продовжують допереду по внутрішній поверхні гребеня альвеолярного краю до другого моляра, після чого розріз проводять впоперек альвеолярного краю на зовнішню поверхню нижньої щелепи, а потім вперед і вниз на 3 см. Распатором відшаровують слизово-окісний клапоть, відводять його гачками назовні і трепанують та видаляють оголену зовнішню частину альвеолярної ділянки і переднього краю гілки нижньої щелепи біля її основи. При глибокому заляганні зуба необхідна більш обширна трепанація кістки, особливо при неправильному положенні та глибокому розміщенні, а також при аномаліях числа та форми коренів зуба мудрості. Значно полегшує операцію застосування бора для утворення отворів в щелепі навколо зуба чи для зняття стінки з мінімальним застосуванням долота. В цих випадках доводиться відповідно збільшувати розріз м'яких тканин. Коли зуб мудрості звільнений від кісткової тканини, приступають до його видалення звичайними екстракційними інструментами, рану очищають від кісткових осколків, слизово-окісний клапоть кладуть на місце і закріплюють кетгутовими вузлуватими швами.

В разі потреби видалення верхівки кореня, розмішеної в глибині лунки, виповненої кістковою тканиною, а також при атиповому видаленні ретенованого зуба, що лежить майже горизонтально на рівні верхівок коренів, зручніше викроювати клапоть біля перехідної складки відповідно до проекції ретенованого зуба або ділянки кореня, яка залишилась.

При атиповому видаленні коренів нижніх молярів видалення долотом товстої компактної зовнішньої стінки альвеоли становить значні труднощі. В цих випадках з допомогою невеликого кулястого бора в кількох міс­цях трепанують зовнішню стінку лунки на межі ділянки кістки, що підлягає видаленню, а потім вузьким плоским долотом перетинають кісткові містки між отворами, що зроблені бором. Таким шляхом вдається легко видалити кісткову ділянку зовнішньої стінки альвеолярного відростка потрібних розмірів. Оголивши корені нижнього моляра, розділяють перемичку, що з'єднує їх, з допомогою долота або фісурного бора та вивихують елеватором один з коренів. Після цього долотом видаляють, міжкореневу перегородку та вивихують другий корінь. Потім гострозубцями та долотом згладжують всі виступаючі ділянки по краях кісткової рани. Невеликою гострою хірургічною ложкою вишкрібають грануляції та видаляють вільно розміщені кісткові осколки. Після цього клапоть кладуть на місце і по лінії розтину накладають вузлуваті шви.

Атипове видалення коренів верхніх багатокореневих зубів проводиться за тією ж методикою. В разі потреби видалити піднебінний корінь, що залишився, зручніше вико­ристати операційний підхід з боку присінку порожнини рота. При цьому, видаливши щічний корінь премоляра (або щічні корені моляра), здовбують кісткову перегородку, яка закриває з зовнішнього (щічного) боку піднебінний корінь. Достатньо оголивши корінь, вивихують його долотом або прямим елеватором.

ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПОВ'ЯЗАНІ З АНОМАЛЬНИМ ПОЛОЖЕННЯМ ТА ЗАТРИМКОЮ ПРОРІЗУВАННЯ ЗУБІВ

Етіологія і патогенез

Аномальне положення зубного зачатка, а також вплив різних ендогенних та екзогенних факторів на всю зубощелепну систему призводять у кінцевому підсумку і до аномального положення сформованого зуба, а також до затримки процесу його прорізування. Ступінь аномального положення (дистонія) може бути різним - від невеликого відхилення поздовжньої осі зуба порівняно з нормою до розміщення зуба у стійці верхньощелепної пазухи, у верхній половині гілки нижньої шелепи, у стінці порожнини носа, по нижньому краю підборідного відділу тіла нижньої шелепи тощо. Якщо зуб розмішений настільки дистонічно, що навіть часткове (неповне) прорізування його неможливе, то це її називається інклюзією зуба.

Затримка прорізування може бути повнок неповною. Якщо зуб прорізався не повнієте його називають напівретинованим, або напи-затриманим. У положенні неповного прорізування він може знаходитися довго, зумовлюючи порушення прикусу (наявність дефекту і зубному ряду, висування зуба-антагоніст. тощо).

В окремих випадках ретиновані зуби значно зміщуються, займаючи аномальне положення - у ділянці тіла і гілки щелепи, нижнього краю очної ямки або V верхньощелепній пазусі; таке явище називається поєднанням ретепції з дистопією («зуби, що заблудилися»).

Якщо зуб не прорізався через загибель зубного зачатка, це називається адептією; вона може бути повною, коли всі зуби не прорізалися, і неповною, коли частина зубів прорізалася.

Ретенція і дистопія можуть стосуватись як комплектних, так і надкомплектних зубів, постійних і молочних; здебільшого буває ретенція постійних зубів. Серед повністю затриманих зубів переважають верхні зуби; неповністю затримуються найчастіше нижні зуби мудрості.

Причини затримки прорізування зубів остаточно не з'ясовано, проте клінічні спостереження спонукують дослідників пов'язувати ретенцію з такими основними трьома групами факторів: 1) фактори обміну та інфекція; 2) філогенетичні; 3) місцеві.

До факторів першої групи належать: ендокринні порушення (особливо - щитовидної і паращитовидної залоз), рахіт, сифіліс, авітамінози і т. д. Унаслідок цих загальних несприятливих впливів на організм дитини може розвиватися диспропорція між темпами розвитку ок­ремих частин щелеп, порушення формування чи загибель зубних зачатків.

Філогенетичні фактори. У процесі філогенезу людини поступово зменшується розмір щелеп; при цьому число зубів і їхні розміри залишаються практично стабільними. Через зазначену диспропорцію зубам, що прорізуються, часто-густо не вистачає місця в зубному ряду, і вони залишаються у товщі альвеолярного відростка або тіла щелепи. Окрім цього, альвеолярний відросток, який містить повний комплект зубних фолікулів, не завжди може поміститися на тілі щелепи, а тому він поширюється на внутрішню поверхню гілки нижньої щелепи, де прорізування зуба мудрості (третього моляра) неможливе.

До місцевих чинників належать:

1)інтоксикація фолікула постійного зуба продуктами запалення навколо молочного зуба:

2)затримка молочного зуба в лунці і перекривання ним шляху прорізування постійного зуба;

3)зрощування затриманого зуба з коренем сусіднього зуба, що прорізується:

4)дуже рання втрата молочного зуба і пов'язане з цим утворення твердого рубця на альвеолярному гребені;

5)конвергенція коронок двох зубів, розташованих поряд із передчасно видаленим молочним зубом; постійний зуб, який прорізується на його заміну, натрапляє на своєму шляху на дві перешкоди у вигляді нахилених одна до одної коронок зубів (у цьому разі звичайно буває напівретенція постійного зуба);

6)патологічні розростання на корені зуба(цементоми, кісткові відклади);

7)наявність викривлення на корені зуба;

8)розміщення зубного фолікула дуже глибоко в тілі щелепи;

9) наявність твердих рубців на яснах (внаслідок перенесеного запалення біля молочнихзубів або травми);

10)розвиток навколо зубного фолікула так званої фолікулярної кісти, вміст якої тисне на фолікул зуба;

11)відтіснення зубного фолікула доброякісною пухлиною (одонтома, адамантинома, кіста, остеома тощо);

12)запалення зубного фолікула та тканин, що його оточують;

13)збільшення об'єму зубного фолікула у вигляді емалевих крапель або дентинних острівців.

Клініка

Клінічних проявів затримки зубів може овсім не бути або ж вони характеризуються деякими симптомами. Ретиновані зуби дуже час-о виявляють випадково при рентгенографіч-ому обстеженні щелепи з якоїсь причини (пульпіт, невралгія трійчастого нерва тощо).

Інколи дистопований верхній різець буває озташований у перевернутому положенні і рорізується в порожнину носа, а премоляр бо моляр - у верхньощелепну пазуху. У перевернутому положенні можуть бути й нижній моляр та інший зуб.

У багатьох випадках дистопія і збільшення ззмірів нижніх молярів обумовлюють подразнення судинно-нервового пучка у нижньоще-гпному каналі і розвиток тяжкої невралгії зійчастого нерва. Прорізування дистопованого) зуба на піднебінні здатне спричинити розвитку абсцесу, а в беззубих людей перешкоджає виготовленню (і використанню) верхнього знімного протеза.

Перевернутий нижній третій моляр має тенденцію прорізуватися у ділянці кута нижньої щелепи, спричинюючи розвиток тут болючої припухлості. асиметрії обличчя, що й змушує хворого звернутись до лікаря, а рентгенографія виявляє дистопований зуб, який підлягає видаленню.

Діагностика

Об'єктивними ознаками ретенції зуба є: відсутність відповідного зуба в зубному ряду умови, що в анамнезі немає вказівок на його видалення; наявність молочного зуба на місці відсутнього постійного; неправильне положення сусідніх зубів у зубному ряду; наявність кісткового випинання на зовнішній чи внутрішній поверхні тіла або альвеолярного відростка щелепи; розхитаність сусідніх зубів без очевидної причини; скарги на болі в шелепі, відчуття парестезії в зубах чи губах за відсутності хворих зубів та інших патологічних станів у відповідній ділянці щелепи; фістула на яснах, яка веде у глиб щелепи; наявність на рентгенограмі тіні затриманого зуба. У деяких випадках навколо затриманого зуба або поруч з ним видно фолікулярну кісту або одонтогенну пухлину - адамантиному.

Затримка зуба може ускладнитися такими запальними захворюваннями: пульпітом у затриманому або в сусідньому з ним прорізаному зубі, остеомієлітом щелепи, лімфаденітом, флегмоною, абсцесом або поєднанням їх.

Запалення в періодонті, щелепі, окісті та в лімфатичних вузлах спостерігається звичайно при напівретенції, коли невелика ділянка зуба прорізалася, створивши в слизовій оболонці рота своєрідні ворота для проникнення інфекції в періодонт, у щелепну кістку. Найчастіше запальні ускладнення бувають при неповному, або так званому утрудненому, прорізуванні нижнього зуба мудрості.

Зважаючи на те, що це ускладнення трапляється часто і має надзвичайно різноманітні прояви, питання про утруднене прорізування нижнього зуба мудрості ми розглянемо в окремому.

Лікування

Може бути консервативне (фізіотерапевтичне, ортодонтичне), хірургічно-ортодонтичне або суто хірургічне. Консервативне лікування зводиться до того, що забезпечується місце для непрорізаного ше зуба (ортодонтичним переміщенням уже прорізаних зубів) або створюються умови для функціонального подразнення ясен; під його впливом у затриманому зубі збуджується потенція до прискореного прорізування.

Хірургічне лікування більшість лікарів застосовує лише тоді, коли неможливо використати консервативні методи або ж затримка прорізування ускладнилася якимось неврологічним, онкологічним або одним із перелічених вище запальних захворювань. Хірургічне лікування ускладнень, що виникли на грунті затримки прорізування зуба, звичайно зводиться до видалення останнього разом із патологічним вогнищем - новоутворенням або запаленою ділянкою (кіста, секвестрована ділянка кістки, перикоронарний капюшон, грануляційна тканина).

З огляду на післяопераційні ускладнення у зв'язку з тяжким видаленням глибоко розміщених у кістці зубів ми дотримуємося тієї думки, що їх треба видаляти тільки за наявності ускладнень або якщо с підозра на зв 'язок скарг хворого з фактом ретенції.

Що ж до поверхнево розміщених ретинованих зубів, то їх слід видаляти навіть якщо нема скарг від хворих, бо близькість таких зубів до слизової оболонки порожнини рота зумовлює, як правило, виникнення (рано чи пізно) різних запальних ускладнень у порожнині рота, у ще­лепних кістках.

Методика видалення ретинованих зубів може бути дуже різноманітною, що залежить, го­ловним чином, від їх локалізації. Хірург має вибрати такий підхід до ретинованого зуба, шоб операція була якнайменш травматичною, не тривалою і не загрожувала хворому тяжкими загальними та місцевими ускладненнями під час або після операції.

Методика видалення ретинованих зубів верхньої щелепи

Найчастіше хірургам доводиться стикатися з потребою видаляти верхні ікла і різці, які іноді бувають надкомплектними. Для розв'язання питання щодо шляхів підходу до видалення зуба (вестибулярний чи оральний) слід спочатку зробити ретельне рентгенографічне обстеження щелепи (у 2-3 проекціях) або рент-генотомографію, щоб з'ясувати місцезнаходження ретинованого зуба. Це дуже важливо тоді, коли ні з вестибулярного, ні з орального боку ясна не випинаються, що свідчило б про ступінь наближення зуба до піднебіння або до перехідної складки. Якщо встановлено, що зуб розміщений ближче до зовнішньої поверхні альвеолярного відростка, розріз треба робити горизонтально по перехідній складці і від пе­реднього кінця продовжити його вниз. Такий Г-подібний розріз дає змогу зробити відшарування достатньої величини трикутного клаптя і тим самим оголити всю ділянку, що її займає ретинований зуб. Можна зробити П-подібний розріз.

Під час видалення ретинованого верхнього ікла не виключена можливість ушкодження верхівок коренів різців. Щоб цього уникнути, рекомендується зробити резекцію верхівок цих зубів (попередньо їх слід трепанувати, обробити і запломбувати).

Якщо ікло знаходиться поблизу піднебінної поверхні ясен, а тим більше якщо воно вкрите тут лише слизовою оболонкою та окістям, треба видалити його через піднебінний доступ..

Методика видалення ретинованих зубівнижньої щелепи.

Оперативний доступ до ретинованих зубів нижньоїщелепи визначається тим, наскільки близько вони розмішені до краю тіла щелепи її альвеолярного гребеня; якщо ближче до гребеня, зручніше вдатися до внутрішньорото-доступу, а в разі розміщення зуба біля тіла щелепи - до позаротового. Проте завжди слід пам'ятати про можливість ушкодження крайової гілки лицевого нерва і перерізування зовнішньої щелепної артерії(біля переднього краю власне жувального м-'яза). Після перерізування нижнього кінця жувального м'яза його відсепаровують від зов­нішньої поверхні гілки щелепи (разом із при­леглими м'якими тканинами), роблять трепана­цію кістки над місцем розміщення ретинованого зуба, який потім розхитують і вивихують зі свого ложа за допомогою прямого елеватора або штикоподібних щипців.

Після згладжування країв кісткової рани кюретажною ложкою або фрезами порожнину в кістці вишкрібають і промивають розчином пероксиду водню або розчином антибіотиків. Відшаровані м'які тканини кладуть на своє місце і підшивають вузлуватими кетгутовими швами. На шкіру - один внутрішньошкірний безперервний шов або глухі шви поліамідною чи поліпропіленовою ниткою. Стисна пов'яз­ка. У післяопераційному періоді - профілактика нагноєння (антибіотики, сульфаніламіди).

Виутрішиьоропюві операції видалення нижніх ретинованих зубів роблять тоді, коли вони локалізуються ближче до слизової оболонки ясен, ніж до краю тіла шелепи. Особливо часто у такий спосіб видаляють півретшюваиий ниж­ній зуб мудрості. Щоб оголити його, роблять один розріз ясен по альвеолярному гребеню над зубом мудрості, а другий - по зовнішньому краю ясен, починаючи від шийки другого мо­ляра і спрямовуючи його косо вниз і вперед. Окреслений ними трикутної форми слизово-окісний клапоть відсепаровують вниз і назад.

УТРУДНЕНЕ ПРОРІЗУВАННЯ НИЖНІХ ЗУБІВ МУДРОСТІ (ТРЕТІХ МОЛЯРІВ

Під утрудненим прорізуванням нижніх зубів мудрості треба розуміти такий процес прорізування, за якого виникли різні запальні ускладнення - перикороніт, періостит, остеомієліт, флегмона та ін.

Перикороніт - найчастіша форма запального ускладнення під час прорізування нижнього зуба мудрості. Характеризується насамперед болем, спричиненим наявністю запального процесу у навколокоронкових тканинах. Набряк, гіперемія та інфільтрація капюшона поступово поширюються на слизову оболонку нижнього склепіння присінка рота, на ясна з боку язика, на передні піднебінні дужки, власне жувальний та медіальний крилоподібний м'язи. Виникають запальна контрактура, утруднене ковтання, лімфаденіт, перилімфаденіт; температура тіла підвищується до 37,5— 37,8 °С. Місцева температура слизової оболонки (в зоні ретромолярного трикутника) підвищується на 0,5 °С порівняно зі здоровим боком; те саме характерно і для шкіри підщелепної ділянки на боці ураження, особливо при виражених явищах лімфаденіту.

Хронічне запалення м'яких тканин навколо або позаду напівретинованих третіх нижніх молярів являє собою загрозу загальному станові організму, оскільки це запалення є стоматогешшм джерелом антигенного стимулювання, яке може давати сенсибілізацію організму.

Гострий перикороніт може перейти в хронічну та рецидивну форму або в періодонтит, ретромолярний періостит, перикоронарний остеомієліт, остеофлегмону, лімфаденіт, пери-лімфаденіт, аденофлегмону. На грунті утрудненого прорізування зуба мудрості можуть також розвинутися невралгія трійчастого нерва, пульпіт у сусідньому (сьомому) зубі.

Лікування гострих перикоронітів стоматологи проводять по-різному; той, хто вбачає причину утрудненого прорізування у запаленні ретромолярного капюшона, спрямовує всі зусилля на ліквідацію запалення консервативними методами. Таке лікування, як правило, малоефективне, а в разі нестачі місця для зуба мудрості - зовсім безуспішне. Протизапальні заходи можуть дати стійкий ефект лише тоді, коли для прорізування зуба є місце і утворення капюшона над ним - тимчасове явище, яке може бути ліквідоване лікарем або може зникнути в міру висування зуба зі щелепи. Якщо ж капюшон складається зі слизової оболонки і кістки, таке лікування буде безуспішним або дасть нестійкий ефект.

Якщо нижній восьмий зуб перебуває у вертикальному положенні, а дистальний край його коронки не заходить за передній край гілки нижньої шелепи і між ними є вільний проміжок (від 0,5 до 1 см), можна сподіватися на прорізування зуба. У цьому разі перикороніт успішно лікують або консервативно, або хірургічним шляхом (але без видалення зуба, тобто консервативно-хірургічно).

Консервативне лікування: введення під капюшон йодоформної або стрептоцидової, ан-тибіотикової чи димексидової турунди; антибіотико-анестетична блокада (інфільтрація тканин ретромолярної ділянки); УВЧ, грілки на лімфовузли, солюкс; аналгетики всередину. Звичайно через 2-3 дні рот поступово починає розкриватися чимраз ширше, болі стихають і остаточно зникають, самопочуття поліпшується, працездатність відновлюється. Для тимчасової охорони капюшона від стиснення зуба-ми-антагоністами можна рекомендувати пластмасову капу, яка роз'єднує прикус.

Замість описаних вище заходів, терапевтичний ефект яких виявляється, як правило, лише через 2-3 дні, можна застосувати більш енергійне та швидкодійне лікування, не вдаючись, проте, до видалення зуба: вирізання (а не розрізання) капюшона П-подібним розрізом над восьмим нижнім зубом.

Якщо на рентгенограмі видно, що зуб мудрості нахилений і тому не зможе прорізатися або ж над ним нависає кістковий навіс, то треба такий зуб видалити (як у гострій, так і в хронічній фазі перикороніту).

Однак у стадії гострого перикороніту видалення зуба інколи надто складне (з видовбуванням та випилюванням кісткової тканини): нерідко воно є дуже тяжким втручанням як для хворого, так і для лікаря. У такому разі доцільно здійснити видалення після стихання явиш гострого перикороніту.

Лікування хронічних запальних ускладнень

За хронічного запального процесу, пов'язаного з утрудненим прорізуванням зуба мудрості (перикороніт, періостит, остеомієліт, лімфаденіт), необхідно з'ясувати питання про те, чи має цей процес тенденцію до повного зникнення. Якщо запалення поступово зменшується, а зуб, що спричинив його, має перспективу правильного прорізування (є для нього місце), то можна такий зуб зберегти, обмежившись загальнозміцнювальним консервативним лікуванням (фізіотерапія, пентоксил, метилурацил, елеутерокок, аутогемотерапія, вітамінотерапія та ін.). Якщо ж хронічний процес періодично загострюється, необхідно «причинний» восьмий зуб видалити, а кістку, що оточує його, піддати кюретажу. Щоб уникнути загострення (після такого втручання), слід призначити профілактичну антибіотикотерапію (протягом 5-6 днів) та десенсибілізувальні препарати.

Фізіотерапія перикоронітів.

Перикоронарит. Застосування фізичних методів лікування при затрудненному прорізуванні третього нижнього моляра буде залежати від клінічної картина захворювання і вираженості явищ запалення.

В неускладнених випадках після розсічення капюшона для зменшення набряку призначабть мікрохвильову терапію, протягом 5-7 хв, при інтенсивності 1-3 Вт. При реакції підщелепних лімфатичних вузлів краще застосовувати дію на вогнище пошкодження протягом 10 хв електричним полем УВЧ в атермічній дозі при вихідній щільності 15-30 Вт середніми конденсаторними пластинами. На курс лікування достатньо 4-5 сеансів, щоб зняти перифокальне запалення. Після цього вирішують питання про межі висічення мяких тканин, що затруднюють прорізування зуба.

При гострому запаленні з набряком, гнійними виділеннями із кишень, лімфаденітом і тризмом жувальних м'язів вибір процедури буде залежати від можливості підходу до вогнища запалення. Для зменшення набряку призначають мікрохвилі та електричне поле УВЧ по вказаних вище методиках. Для зниження вірулентності мікрофлори проводять опромінення вогнища коротким спектром УФ- променей, починаючи з 2 біодоз, збільшуюючи на 1 біодозу, з кожною наступною процедурою і доводячи до 6-8 біодоз за 4-5 процедур. Для усунення тризму жувальних м'язів назначають флюктуоризацію.