Тезисы выступления
директора ТФОМС Ростовской области
на Дне организатора здравоохранения Ростовской области 12 октября 2012 г.
«Дорожная карта» одноканального финансирования
В Ростовской области начата подготовка к переходу медицинских организаций, работающих в системе ОМС, на одноканальное финансирование.
Совместно с Минздравом области создана рабочая группа по этому вопросу. В её работе принимают участие представители медицинской и страховой общественности.
Определены принципиальные направления работы, детализируются механизмы их обеспечения, планируются соответствующие мероприятия. Разработана своего рода «дорожная карта», по которой донское здравоохранение будет идти к намеченной цели. Можно выделить следующие её ключевые моменты.
1.Существенное расширение участников и видов медицинской помощи, включаемых в Территориальную программу ОМС с 2013-го года. Прежде всего, речь идёт о встраивании в систему ОМС скорой медицинской помощи, а также о расширении форм первичной медико-санитарной помощи. В медицинских организациях планируется создание кабинетов неотложной помощи, которые при правильной организации дела позволят разгрузить скорую помощь и финансово узаконить те услуги, которые сейчас оказываются амбулаторно в приемных отделениях стационара.
В систему ОМС будут включены все фельдшерско-акушерские пункты.
Кроме того, в 2013 году ОМС Ростовской области изъявили желание работать 20 частных медицинских организаций, в два раза больше, чем сегодня.
В целом, сформированный на 2013 год реестр включает 221 медицинскую организацию (в 2012г. – 215, в 2011г. – 190).
2.Значительно возрастут общие расходы на финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС. Причем их рост связан не только с увеличением финансируемых статей и видов медицинской помощи.
В предстоящем году будет продолжен взятый курс на рост зарплаты врачей и медперсонала. Предпосылки к этому закладываются уже в текущем году. С 1 октября зарплата медиков, работающих в муниципальных учреждениях, согласно постановлению Правительства Ростовской области от 01.01.2001г. № 000, проиндексирована на 6 процентов.
31 декабря 2012 года заканчивается реализация Региональной программы модернизации здравоохранения и мероприятий национального проекта «Здоровье». Эти целевые направления средств исключаются из структуры бюджета ТФОМС. Однако, все выплаты и доплаты, которые финансировались в рамках этих направлений, будут сохранены.
Речь идет о: выплатах надбавок врачам и медсестрам участкового звена; врачам и фельдшерам скорой помощи; доплатах «узким специалистам» по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной помощи; доплатах медработникам, участвующим в диспансеризации различных категорий населения: работающих граждан, детей-сирот, 14-летних подростков.
С окончанием Программы модернизации и проекта Здоровье изменятся только источники финансового обеспечения этих важных направлений. Теперь они будут финансироваться непосредственно из средств ОМС за счет тарифа на мед. услуги. Соответствующие тарифы ОМС будут в необходимой мере повышены.
Для получения в 2013 году вышеуказанных выплат конкретными исполнителями, руководителям медицинских организаций необходимо уже сейчас готовить изменения в коллективные договоры, которыми установлены Положения о порядке распределения средств ОМС. В Положениях следует учесть показатели работы, систему оценки конкретных получателей по каждому направлению.
С учетом того, что выплаты должны будут начисляться из заработанных средств ОМС, должен осуществляться контроль за этим процессом.
Фондом будет продолжен мониторинг за обеспечением вышеуказанных выплат работникам медицинских организаций по каждому направлению.
В Территориальную программу ОМС включаются новые виды расходов. Это прежде всего накладные расходы, включающие коммунальные платежи, затраты на транспорт, связь и другие хозяйственные нужды. Сегодня эти расходы оплачиваются в рамках так называемых краткосрочных целевых мероприятий по содержанию медицинских учреждений за счет трансферта, передаваемого в бюджет фонда из областного бюджета. (Размер этого трансферта в 2012 году составляет 720 млн. рублей).
Рабочей группой определено, что включенные в структуру тарифов накладные расходы должны носить индивидуальный характер для каждой медицинской организации. Министерством здравоохранения и ТФОМС Ростовской области внимательно изучаются потребности всех медицинских организаций в этих расходах, с тем, чтобы самым объективным образом провести расчеты коэффициентов накладных расходов.
При этом расходы на обеспечение оплаты коммунальных услуг будут установлены в пределах выделенных средств на эти цели в 2012 году без индексации.
4. Руководителям медицинских организаций следует учесть тот факт, что изменения типа учреждения, проводимые в последнее время, влекут за собой ряд последствий для их финансово-хозяйственной деятельности. Помимо выполнения государственного задания, бюджетным учреждениям предоставляется право заниматься приносящей доходы деятельностью. Эти доходы поступают в самостоятельное распоряжение бюджетных учреждений. В то же время собственник имущества перестает нести субсидиарную ответственность по обязательствам бюджетных учреждений.
В Тарифном соглашении на 2013 год при определении состава затрат, включаемых в тарифы на медицинские услуги в части накладных расходов не будет допускаться направление средств на погашение просроченной кредиторской задолженности с периодом обращения более 1-го месяца. То есть, при получении средств ОМС за оказанные медицинские услуги в части накладных расходов за январь 13-го года возможно погашение переходящей задолженности только по оплате декабрьских расходов 12-го года, то есть одного месяца.
5. Еще одной новой статьей в тарифе будут расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей. В настоящее время остается спорным вопрос по определению допустимого перечня этого оборудования. В связи с чем, дирекцией ТФОМС Ростовской области направлено письмо в Федеральный фонд ОМС о предоставлении соответствующих разъяснений. Из устных разъяснений специалистов Федерального фонда, к данному оборудованию относится только то, что в Общероссийской классификации основных фондов отражено в подразделе «Машины и оборудование», и куда, к сожалению, не входят медицинская мебель, кухонное оборудование и другой производственный инвентарь. После получения окончательного ответа по данному вопросу уточненный перечень оборудования будет обязательно включен в Тарифное Соглашение на 2013 год.
6. В целом стоимость Территориальной программы ОМС в 2013 году возрастёт по сравнению с текущим годом в 1,7 раза и составит более 26 млрд. рублей.
При всей значительности этой цифры, однако, нельзя утверждать, что она полностью сбалансирована с возрастающими масштабами задач, стоящих перед обновленной системой ОМС в предстоящем году.
Поэтому необходимо принять еще ряд мер по обеспечению рационального и эффективного расходованияимеющихся средств ОМС. Потребуется пересмотр всей тарифной политики, проводимой Минздравом и Фондом. Особенно это касается способов оплаты медицинских услуг.
В частности, предстоит четко определить, как будут оплачиваться услуги скорой помощи. Принципиально решено, что оплата услуг «муниципальной скорой» будет осуществляться не по вызовам, а по нормативу финансирования на 1 прикрепленного застрахованного. То есть, по так называемому «подушевому нормативу».
В настоящее время ведется отработка механизма оплаты услуг скорой помощи через страховые компании, включая такие вопросы, как определение объемов услуг, порядок выставления счетов и проведения медико-экономического контроля, в том числе экспертизы качества медицинской помощи.
При этом, несмотря на нормативный способ финансирования, учреждения скорой помощи должны будут вести персонифицированный учет услуг, как того требует федеральное законодательство об ОМС.
Будет изменен и порядок оплаты амбулаторной и стационарной помощи.
Планируется возврат к действовавшему до 2008 года порядку применения тарифов с учетом трех уровней оказания медицинской помощи (областного, межтерриториального, муниципального).
При расчетах нормативов объемов поликлинической помощи вводится новый показатель - «число обращений», при одновременном использовании других показателей, таких как «число посещений», «число законченных случаев диспансеризации».
Предполагается сохранить внедренный в рамках Программы модернизации способ стационарной помощи по тарифу «законченного случая» под каждую модель стандарта медицинской помощи. Разница в том, что тариф не будет состоять из двух частей – основного и «доплатного», а будет полностью финансироваться средствами ОМС.
7. В ходе разработки Территориальной программы ОМС и тарифов на 2013 год встаёт и ряд других вопросов.
Это, в частности, проблемы, связанные с дальнейшей реорганизацией структуры и оптимизацией коечной сети медицинских организаций. В проекте федеральной базовой Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи снижается норматив койко-дня на 1-го застрахованного (с 1,89 до 1,74). Это соответственно должно привести к снижению финансируемых объемов стационарной помощи. Но очевидно, что здравоохранение Ростовской области пока еще не готово к реализации данного требования. Поэтому норматив койко-дня и объемы в Территориальной программе ОМС на 2013 год останутся на уровне текущего года.
В целом дальнейшая реорганизация коечной сети ОМС должна быть направлена в сторону расширения дневного стационара. Для создания экономических стимулов такого расширения предполагается увеличение тарифа дневного стационара в среднем на 50 процентов.
8. В новых условиях внедрения одноканального финансирования значительно возрастает персональная ответственность всех руководителей медицинских организаций за результаты своей работы. Это потребует от руководителей медицинских организаций Ростовской области не только осознанного восприятия проводимых мероприятий, но также своевременного и точного выполнения всех сопровождающих их предписаний и установок. Особое внимание следует обратить на то, что усложнение структуры тарифа обязывает каждого руководителя обеспечивать систематический контроль за соблюдением всех норм и пропорций, установленных Тарифным Соглашением.
Необходимо четко отслеживать ход исполнения объемов государственного задания, совершенствовать медико-экономический контроль.
Надо учесть, что теперь страховые компании будут применять штрафные санкции в строгом соответствии с федеральным законодательством. И к этому тоже нужно готовиться: проанализировать ситуацию текущего периода, продумать меры по предотвращению наиболее частых дефектов при оказании мед. услуг.
В свою очередь, Фонд и Министерство здравоохранения области в предстоящем году планируют предусмотреть возможность материального поощрения медицинских организаций, четко выполняющих государственное задание и соблюдающих финансовую дисциплину. Для этого предполагается зарезервировать 10 процентов имеющегося в бюджете фонда нормированного страхового запаса - около 170 млн. рублей. Порядок такого поощрения разрабатывается.
