Психологическая оптимизация программ снижения зависимости от табакокурения

На правах рукописи

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММ СНИЖЕНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

19.00.04. медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

Москва-2011

Работа выполнена в Центральном научно –исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ.

Защита диссертации состоится « 24 » февраля 2011 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» по адресу : г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Москва, Борисоглебский пер..

Автореферат разослан « 21 » января 2011года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с развитием направления восстановительной медицины (ВМ) и социальной реабилитации в практике здравоохранения в последние десятилетия все более актуальной становится задача не только формирования нового клинического мышления врачей, но и внедрения в сознание пациентов более четкого понимания причинно-следственных связей их образа жизни и развития хронических заболеваний. По данным доказательной медицины, состояние здоровья нации в настоящее время характеризуется наличием стойких прогрессирующих негативных тенденций, приведших к критическому ухудшению состояния здоровья взрослого и детского населения (, и соавт. 2006). Одним из показателей небрежного отношения россиян к своему здоровью является высокий уровень распространенности табакокурения (ТК). По данным Глобального опроса взрослого населения России (GATS), проведенного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2009 году, курящими являются 39,1% населения. Кроме того, около 80% населения подвергается пассивному курению дома и на рабочих местах. Количество заболеваний, напрямую связанных с употреблением табака, растет с каждым годом ( 2005, , , 2007). В состав сигарет, помимо никотина, входит около 4000 различных компонентов, включая яды, канцерогенные вещества, тяжелые металлы, в связи с этим реабилитация больных хроническими заболеваниями, вызванными негативным действием табака на организм человека, представляет собой сложную задачу. Учитывая масштабы распространенности курения табака во всем мире, а также данные эпидемиологических, клинических и статистических исследований, доказавших вред курения табака для здоровья человека, ВОЗ сформулировала свою позицию по отношению к ТК (Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака, 2003) следующим образом: табачная зависимость причислена к болезням человека и считается самым распространенным заболеванием; распространение курения по темпам роста расценено как эпидемия и признана угрозой для здоровья населения всего мира; отказ от ТК обозначен как ведущая устранимая причина смерти современного населения; меры по снижению распространения курения названы с учетом их стоимости и эффективности наиболее перспективным направлением профилактики хронических неинфекционных заболеваний, снижения смертности и увеличения продолжительности жизни.

За последние годы рост распространенности ТК в России поистине катастрофичен ( А 1999; , 2002; и 2003; 2005, , , 2007). В настоящее время по частоте ТК, а также по потреблению табачных изделий на душу населения, Россия занимает одно из первых мест в мире. Показатель средней продолжительности жизни российских мужчин (частично вследствие повышенного потребления табачных изделий) понизился с 64 лет в 1989 году до 59 лет в 2008 году (Левшин. В. Ф. 2005). Данные показатели являются одними из самых высоких по сравнению с таковыми для стран Европейского региона (, , 2000). Согласно исследованиям ВОЗ (2009), ТК входит в число трех основных факторов риска преждевременной смертности в России вслед за высоким артериальным давлением и повышенным содержанием холестерина в крови. По оценкам экспертов эти три фактора являются причиной 75% всех преждевременных смертей.

Учитывая эти обстоятельства, Российская Федерация ратифицировала Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе с табаком в апреле 2008 года. Как следствие, борьба с ТК в стране отнесена к разряду задач государственного уровня. В этом направлении особое место занимает организация и осуществление медицинской помощи в отказе от курения табака ( 2002; 2005; 2007), т. к. далеко не все больные могут без посторонней помощи освободиться от ТЗ. Имеет значение и своевременное и аргументированное оповещение населения о рисках для здоровья, что может значительно увеличить среднюю продолжительность активной жизни (, 2009).

Эффективность лечения ТЗ в настоящее время является невысокой - по данным разных авторов (Hyghes G., 1981; Hymowitz N., 1984; Benfari R., 1984; 1981; 1984; 2000; 2005; , 2007) от 15 до 40%. Это обусловлено целым рядом причин, в частности, отсутствием разработанных вариантов лечения, учитывающих многообразие клинических проявлений заболевания и трудности, возникающие на начальных этапах отказа от курения. Вышеизложенное позволяет утверждать, что совершенствование методов лечения ТЗ на настоящий момент времени является одной из важнейших задач как ВМ, так и здравоохранения страны в целом.

Цель исследования: усовершенствовать технологии лечения табачной зависимости методами восстановительной медицины путем применения системного подхода к диагностике и выбору метода лечения заболевания.

Задачи исследования:

1.  Изучить частоту и интенсивность курения табака у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения в гендерном и возрастном аспектах.

2.  Оценить возможность применения системного подхода к заболеванию для исследования ТЗ.

3.  Проанализировать непосредственные результаты лечения и сравнить эффективность различных методов ВМ в отказе от курения (психотерапия, физиотерапия, сочетание психотерапии и физиотерапии).

4.  Выявить причины недостаточной эффективности терапии ТЗ.

5.  Определить причины возможного рецидива ТЗ, рассмотрев результаты лечения через 1; 3; 6 и 12 месяцев.

Научная и теоретическая новизна.

В исследовании впервые проанализирована ситуация с табакокурением у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения, а именно: частота и интенсивность курения табака с учетом гендерного и возрастного аспектов.

Особое внимание уделено изучению мотивации к отказу от курения - доказано, что ведущей побудительной причиной у большинства больных является соматическое неблагополучие. В исследовании впервые анализируется уровень мотивации больных к отказу от курения. С применением методов статистической обработки материала доказано, что максимально эффективным является средний уровень мотивации в сравнении с ее недостаточной или сверхсильной выраженностью.

В исследовании впервые применен системный подход к изучению ТЗ. Это позволило систематизировать представления об основном компоненте зависимости – патологическом влечении к табаку. Данный подход впервые применен к обоснованию выбора метода лечения ТЗ в рамках возможностей ВМ. Впервые статистически достоверно показана эффективность сочетанного применения психотерапии и МДМ-терапии в сравнении с изолированным применением каждого из них.

Впервые с позиций системного подхода анализируются возможные причины неэффективности лечения. В их числе впервые рассматриваются преморбидные особенности личности и отношение больного к своему здоровью в целом на примере его реакции на болезнь, ставшую причиной госпитализации.

Практическая значимость исследования.

Полученные результаты позволяют предложить сочетание психотерапии и МДМ-терапии как наиболее эффективное лечение в сравнении с изолированным применением данных методик и тем самым расширить возможности ВМ в лечении ТЗ.

В исследовании обозначены и проанализированы возможные причины неэффективности лечения, что позволяет выделять группы больных, нуждающихся в дифференцированном психотерапевтическом лечении.

Показано, что наиболее уязвимым с точки зрения возврата к курению, является первый месяц после окончания курса лечения. Данный факт является основанием утверждать, что в этот период времени больные должны наблюдаться у психолога с целью оказания им психологической поддержки или коррекции возникших эмоциональных проблем.

Системный подход к заболеванию, предложенный для врачей и психологов как методология в работе с ТЗ, позволяет оптимизировать план клинической беседы с больными. Оценка жалоб и анамнеза больного в рамках данного подхода позволяет структурировать представление о больном и на этом основании обосновать индивидуальный подход к лечению.

Внедрение результатов исследования в практику.

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии, в работу кафедры по подготовке специалистов восстановительной медицины и реабилитации МОНИКИ им. М, Ф. Владимирского, курс лекций подготовки специалистов кафедры восстановительной медицины 1 ММУ им Сеченова.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были представлены на научно - практических конференциях в форме докладов на научных сессиях и съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008,2010); национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2007); II, III, IV, V Международных конгрессах Психосоматическая медицина (), II, III Междисциплинарных Российских конгрессах «Человек и Алкоголь» (), Московской городской научно-практической конференции «Профилактика и лечение табачной зависимости - приоритетные направления современной медицины» (2010), VII Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» (2010), X юбилейном Всероссийском форуме «Здравница -2010» (2010), XV международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2010), IX Ассамблее «Здоровье столицы» (2010).

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 10 декабря 2010 года.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста (программа - Microsoft World 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта -14, интервал - полуторный) включает введение, обзор литературы, материал и методы, собственные результаты с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, представленный 153 источниками, из них 128 отечественных и 25 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 17 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Эффективность лечения ТЗ методами ВМ отличается при различных подходах к терапии: наиболее эффективным является сочетание психотерапии и МДМ-терапии, превышающее эффективность этих методов, назначаемых изолированно.

2.  В качестве возможных причин неэффективности лечения следует рассматривать следующие обстоятельства: пристрастное курение как вариант курительного статуса, неадекватный уровень первичной мотивации для отказа от курения, преморбидные особенности личности, патологический вариант реагирования на болезнь.

3.  В качестве методологии изучения ТЗ может быть применен системный подход, предоставляющий возможность уточнить следующие аспекты заболевания: описание клинических проявлений, выяснение ведущей мотивации к отказу от курения, диагностика личностных установок, препятствующих принятию решения об отказе от курения; обоснование дифференцированного подхода к терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследовании участвовали больные, проходившие лечение по поводу обострений хронических заболеваний органов пищеварения в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор института – д. м.н., проф. ) в период с сентября 2006 г. по февраль 2010 г.

В разработку включены результаты обследования 1149 больных (рис.1).

Рис. 1.

Для выявления частоты и интенсивности курения среди больных хроническими заболеваниями органов пищеварения методом анкетирования опрошено 762 больных (281 мужчина и 481 женщина; средний возраст 40,4±13,1 лет). Необходимость лечения табачной зависимости у данной категории больных обусловлена негативным воздействием табака на функционирование органов пищеварения за счет повышения желудочной секреции, а также возникающими вследствие этого моторно-эвакуаторными нарушениями.

Лечение ТЗ проведено 387 больным. Для решения задачи сравнения эффективности различных вариантов лечения, проведено выравнивание групп в соответствии со статистическими критериями равнозначности с учетом трех показателей: пол, возраст, статус курильщика.

В результате сформированы три группы сравнения: больным 1-й группы (n=44) проводилось психотерапевтическое лечение, больным 2-й группы (n=33) назначалась МДМ-терапия, лечение больных 3-й группы (n=58) включало и психотерапию, и физиотерапию.

Методы обследования

1.  Клиническая беседа и анализ медицинской документации с целью сбора анамнестических данных.

2.  Анкета для определения частоты и интенсивности курения.

3.  Фагерстрома (для определения степени табачной зависимости).

4.  Анкета для определения мотивации к отказу от курения.

5.  Опросник СМОЛ (Сокращенная методика обследования личности) - сокращенный вариант MMPI в адаптации , 1981).

6.  Опросник ЛОБИ, предназначенный для определения отношения больного к своему заболеванию.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета «STATISTIСA 6.0» и включала корреляционный (с использованием коэффициента корреляции Спирмена) и частотный (статистика Фишера) анализы, анализ значимости различий (критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса), использовались также данные описательной статистики (среднее и медианное значения, стандартное отклонение). Различия между средними величинами считали достоверными при значении р<0,05.

Методы лечения

Физиотерапевтическое лечение проводилось в отделении физиотерапии ЦНИИ гастроэнтерологии и включало в себя МДМ-терапию аппаратом «МДМ-101», работающим на высокоспецифических импульсах токов низкой частоты (60-90ГЦ, длительность импульсов 4 мс, амплитуда импульсов 1-5). Процедуры проводились в течение 30 минут, при лобно-затылочном расположении электродов. Курс лечения составлял 10 процедур. Данная методика представляет собой метод электрического воздействия на мозг, при котором достигается избирательная активация главных регуляторных систем (гипатоломо-гипофизарной, надпочечниковой, опиойдной и др.), стимулирующая интенсивное выделение мозгом эндорфинов. Противопоказаниями к применению методов МДМ-терапии являются общие противопоказания для физиотерапии, а также заболевания глаз, травмы и опухоли головы, поражения ЦНС, эпилепсия, гипертоническая болезнь III степени, наличие вживленных кардиостимуляторов.

Психотерапевтическое лечение проводилось в формате краткосрочной поведенческой психотерапии, личностно-ориентированного подхода. Больные обучались навыкам самонаблюдения и самоконтроля, приёмам саморегуляции и аутогенной тренировки по Шульцу.

Эффективность проведенного лечения оценивалась на основании данных клинической беседы итоговым причислением больного к одной из групп: «отказались от курения», «сократили количество выкуриваемых сигарет», «продолжили курение». Мониторинг ремиссии проводился через 1, 3, 6 и 12 мес. после окончания курса лечения в рамках очной консультации или беседы по телефону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота встречаемости ТК среди больных хроническими заболеваниями органов пищеварения составила 26,8%.

Этот показатель аналогичен результатам, полученным при опросе больных в кабинетах доврачебного контроля в поликлиниках г. Москвы (за 10 лет опрошено 7988509 больных, частота курения составила 24,6%).

Процентная доля курящих мужчин (49,8% - 140 из 281) среди больных хроническими заболеваниями органов пищеварения значимо (р<0,05) превышает процент курящих женщин (13,3% - 64 из 481). Эти данные совпадают с общим мнением ( 2005, 2001, 2002, GATS 2009), согласно которому частота курения среди мужчин значительно превышает частоту курения среди женщин.

Самая большая частота курения табака отмечена у больных в возрасте до 30 лет (р=0,01 ) , что совпадает с данными литературы (; 2009; 2010); самая низкая частота курения встречалась в возрасте старше 60 лет (р=0,001). Полученные данные позволяют предположить, что довольно большой процент больных к этому возрасту отказывается от курения, учитывая проблемы, возникшие со здоровьем. Различий в частоте ТК между другими возрастными группами не выявлено.

Интенсивность табакокурения у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения составила в среднем 15,1 ± 10,05 сигарет в день. Имелись значимые (p<0,001) гендерные отличия: средний показатель интенсивности курения у мужчин составил 18,3±12,9 сигарет в день, у женщин – 11,3±7,2. Описанный результат согласуется с данными других авторов ( 2001, 2002; Ф 2005, опросник GATS 2009).

Корреляционным анализом по Спирмену выявлена положительная связь между интенсивностью табакокурения и возрастом гастроэнтерологических больных (р=0,001): с возрастом интенсивность курения возрастает, увеличиваясь от 10,2 ±7,6 сигарет в день в молодом до 20,3 ± 11,8 в пожилом возрасте. Эта закономерность полностью соответствует современным представлениям о физиологических механизмах формирования табачной зависимости: продолжительность ТК соотносится с прогрессирующим развитием толерантности к табаку и, как следствие, необходимостью увеличения его ежедневной дозы.

Самый частый статус курильщика в исследуемой группе – регулярное привычное курение. Этот вариант зависимости встречается практически у каждого второго больного (96 из 204; 47,1% больных). Самый редкий вариант – эпизодическое курение (19 из 204; 9,3% больных).

На основании данного результата можно предположить, что переход от эпизодического курения к более тяжелым формам ТЗ происходит достаточно быстро. Гендерные различия отмечаются в отношении двух вариантов курения: эпизодического (2,9% у мужчин и 23,4% у женщин – различия достоверны, р=0,001) и пристрастного (22,9% у мужчин и у 6,3% женщин - различия достоверны, р=0,001). Таким образом, мужчины отличаются от женщин не только большей частотой, но и большей интенсивностью курения.

Из 204 опрошенных больных ,9%) ответили утвердительно на вопрос о желании отказаться от курения табака. Этот результат совпадает с данными других исследователей ( 1999; 2005; , , 2007; 2008). Таким образом, абсолютное большинство курильщиков хотели бы отказаться от курения табака и вернуться к здоровому образу жизни. Эта тенденция прослеживается и у мужчин (72,9% больных), и у женщин (95,3% больных). Однако, зная о вреде курения, больные тем не менее не отказываются от него. Это делает неопровержимым тот факт, что ТК является психологической зависимостью – болезнью, требующей лечения.

В данном исследовании оптимизация лечения ТЗ базируется на применении системного подхода к заболеванию, смысл которого состоит в рассмотрении болезни, как многоуровневой системы (, 2003). Сбор анамнеза и оценка полученных данных по системе, предусматривающей проявления болезни на четырех уровнях развития заболевания (физический, эмоциональный, когнитивный и интегративный – рис. 2), позволяет систематизировать проявления болезни у данного больного по следующим направлениям: клинические проявления ТЗ, особенности мотивации к отказу от курения и личностные установки, препятствующие отказу от курения.

Рис. 2.

Результатом является заключение, интегрирующее изменения на всех уровнях болезни и являющееся основой для дифференцированного подхода к лечению больных.

Клинические наблюдения и представленные данные позволяют утверждать, что основная проблема зависимых пациентов состоит не в том, что они не могут выполнять решение по отказу от курения, а в том, что они, прежде всего, не могут его принять. Решение об участии в лечебно-реабилитационных мероприятиях по преодолению ТЗ приняли только 44 больных из 204, что составляет 21,6% от изучаемой группы (в сравнении с 79,9% больных, заявивших о желании отказаться от курения, но отложивших реализацию своего решения на неопределенный срок). Признание этого факта имеет большое практическое значение для понимания механизмов организации работы по преодолению ТЗ. Первым и наиважнейшим моментом лечения является формирование мотивации, которая не ограничивается пожеланиями, а является стимулом к началу лечения. Считается, что распространенным мотивом ( 1997), имеющим свои корни на физическом уровне, является соматическое неблагополучие, которое может быть проявлением вновь возникших соматических заболеваний или изменения реакции на вдыхание табачного дыма (появление негативных симптомов, которых раньше не было). Этим фактом можно обосновать своевременность лечения ТЗ в период пребывания больных в стационаре по поводу обострения хронических заболеваний.

Первичная мотивация с учетом принципов системного подхода была проанализирована у 163 больных, которые при анкетировании положительно ответили на вопрос о желании отказаться от курения табака. Полученные данные подтвердили роль соматического неблагополучия в качестве ведущей причины отказа от курения, 114 из 163 больных (69,4%) отметили, что именно осознание угрозы собственному здоровью побудило их к участию в лечебно-реабилитационных программах.

На эмоциональном уровне мотивация была представлена более разнообразно: страхи за состояние собственного здоровья, переживания за тревогу по этому поводу своих близких, отрицательные эмоции по поводу возможного причинения вреда здоровью окружающих - например, ребенку, тяжело болеющему родственнику. Проявления эмоционального плана в нашем наблюдении превалировали у 21,5%. Реже всего побудительной причиной к отказу от курения явились знания о вреде курения – только у 9,1% больных. Эти данные приводят к очень важному выводу: знания о вреде курения принимаются к сведению только в тех случаях, когда появляются симптомы соматического неблагополучия, которые больные связывают с интенсивным курением. В связи с этим значимой для больного является рекомендация лечащего врача, базирующаяся на объективных данных о состоянии его здоровья. Выделение ведущего мотива важно с практической точки зрения, т. к. значимость мотива уточняется и поддерживается в течение всего курса психотерапевтической работы.

Повышению эффективности психотерапии способствует анализ личностных установок, препятствующих отказу от курения, которые присутствуют в той или иной мере почти у всех больных. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в их спектре практически отсутствуют «сигналы» от физического тела, что объясняется уже сформировавшейся физической зависимостью от никотина. Кроме того, психологическими защитами (в первую очередь, отрицанием и вытеснением факторов, вызывающих тревогу) заблокирована связь между физическим и когнитивным уровнями заболевания. Как следствие, зная о вреде курения в целом, больной не воспринимает это как опасность для своего собственного здоровья. Скорее наоборот, зачастую присутствуют представления о том, что физическое здоровье пострадает из-за прекращения поступления никотина в организм, в частности, из-за возможного в ряде случаев увеличения массы тела. Преувеличивается также значимость наблюдений из жизни о примерах долголетия курящих из числа родственников или близких знакомых.

Из эмоциональных особенностей следует назвать страх утраты возможности достижения психического комфорта и расслабления, из установок когнитивного плана - собственные концепции и самообман примерно следующего содержания: курение «помогает сосредоточиться», «позволяет отвлечься и переключить внимание» и т. п. Выявление ошибочных представлений имеет большое значение для включения в индивидуальный лечебный план методов их коррекции.

Основываясь на вышеописанном подходе к диагностике и лечению ТЗ, в лаборатории клинической психологии ЦНИИ гастроэнтерологии проведено лечение 387 больных. Лечение проводилось в трех вариантах: у 174 больных лечение ограничивалось психотерапией, у 118 – МДМ - терапией, 95 больным проведено комплексное лечение, включавшее и психотерапию, и физиотерапию. Группы существенно отличались по возрасту, гендерному составу и статусу курильщика больных, тогда как для решения задачи сравнения эффективности различных вариантов лечения были необходимы группы, сопоставимые по данным показателям. Сопоставимость групп была достигнута путем уменьшения их численности в соответствии со статистическими критериями равнозначности. В дальнейшую разработку включены 135 больных (44 больных – психотерапевтическое лечение, 33 больных – МДМ-терапия, сочетание двух методов лечения – 58 больных).

Результаты лечения были следующими: полностью отказались от курения 33,4% больных (45 из 135); сократили количество выкуриваемых сигарет 45,9% больных (62 из 135);- продолжили курение в прежнем объеме 20,7% больных (28 из 135).

Сравнение результатов лечения в исследовательских группах показало следующее: наиболее эффективным является сочетание двух методов, при этом его результат (44,8%) превышает эффективность изолированной психотерапии (20,5%) на высоком уровне статистической значимости (р=0,0001), а эффективность изолированного физиотерапевтического лечения (30,3%) на уровне тенденции (р=0,098)- рис. 3.

Рис.3.

В результате сравнения группы больных, продолживших курение в прежнем объеме (n=28), с больными, которые смогли отказаться от курения, (n=45) был выявлен ряд причин, затрудняющих лечение ТЗ:

- пристрастное курение как вариант статуса курильщика: лечение оказалось неэффективным у 28,6% больных с пристрастным курением (в группе больных, отказавшихся от курения не было ни одного больного с данным статусом курильщика);

- низкий уровень первичной мотивации к отказу от курения: низкий уровень мотивации присутствовал примерно у половины больных (46,4%) с неэффективным лечением и не был отмечен ни в одном случае в группе больных, отказавшихся от курения; высокий уровень наблюдался только у 17,5% больных с неэффективным лечением и более, чем у половины больных (57,8%) с эффективным лечением;

- преморбидные особенности личности: недостаточная эффективность лечения соотносится с чрезмерной ориентацией больного на собственное мнение (4-я шкала СМОЛ, р=0,05) и наличием ригидных установок в отношении табакокурения, затрудняющих создание рабочего альянса в процессе психотерапии (6-я шкала СМОЛ, р=0,01) – различия достоверны, а также демонстративностью поведения (3-я шкала СМОЛ, р=0,09) и высоким уровнем личностной тревожности (7-я шкала СМОЛ, р=0,08) – различия на уровне тенденции;

- неадекватное отношение к болезни: лечение табачной зависимости затрудняет патологическое реагирование на болезнь, при этом достоверных различий по вариантам неадекватных психологических реакций (гипо - и гипернозогнозических) не выявлено.

Таким образом, приобретенный опыт свидетельствует о том, что при психотерапевтическом лечении ТЗ необходимо учитывать преморбидные особенности личности, особенности мотивации к отказу от курения, отношение к болезни и здоровью.

Эффект лечения ТЗ принято оценивать через год, т. к. известно, что ряд больных достаточно быстро возвращается к курению после прекращения лечения и выписки из стационара (, , с соавт. 2003; 2005 и др.).

На нашем материале состояние ремиссии ТЗ через 12 месяцев отмечалось у 37,8% больных. Сравнение группы больных, сохранивших состояние ремиссии ТЗ до года (n=17) и группы больных, вернувшихся к курению (n=28), показало, что ни один из факторов, значимых для непосредственных результатов (вариант лечения ТЗ, статус курильщика, уровень мотивации к отказу от курения в начале лечения, актуальный психический статус, отношение к болезни), не имел достоверных различий в группах, отличающихся по частоте курения через 12 месяцев. Клинические наблюдения свидетельствуют о вариабельности причин, провоцирующих возврат к курению. Среди причин возврата к курению все, без исключения, больные отметили эмоциональное напряжение в ситуации стресса.

В результате мониторинга ремиссии через 1; 3; 6 и 12 месяцев получены следующие данные: 50% больных, возобновивших курение (14 из 28), вернулись к нему в течение месяца после окончания лечения, оставшиеся 50% - в более отдаленные сроки (до 12 мес.). Эти данные позволяют утверждать, что эффективность лечения может быть повышена, если больной в течение месяца после окончания курса лечения находится под постоянным наблюдением врача или психолога.

На основании собственного опыта сформулированы следующие принципы дифференцированного лечения ТЗ:

- первый и самый важный шаг в лечении ТЗ - это принятие решения об отказе от курения. Прояснение и укрепление мотивации происходит не только в начале лечения, но находится под постоянным контролем в течение всего периода терапии;

- индивидуальный план лечения составляется с учетом особенностей патологического влечения к табаку и прогнозируемых проявлений синдрома отмены табака у данного больного;

- в арсенале должны присутствовать методы ВМ (психотерапевтические и физиотерапевтические), воздействующие на все уровни заболевания, т. к. вследствие связей между уровнями системы динамика процесса отмены может потребовать дифференцированного подхода к коррекции возникших нарушений.

Практическое применение предлагаемых принципов повысило эффективность лечения ТЗ. Исследовательские разработки с учетом системного подхода позволяют учитывать многообразные аспекты заболевания: курительный статус больного, преморбидные особенности личности, разнообразие мотивации к отказу от курения, психологические реакции по отношению к болезни и здоровью в целом и таким образом, открывают перспективы для дальнейшего изучения и решения проблемы психологических зависимостей.

ВЫВОДЫ

1.  1/ Частота ТК среди обследованных больных составляет 26,8%. Курение среди мужчин (49,8%) достоверно превышает (р<0,05) курение среди женщин (13,3%). Максимальная частота курения отмечена в возрастной группе до 30 лет (р<0,01), минимальная – у больных старше 60 лет (р<0,001). Абсолютное большинство (79,9%) опрошенных больных хотели бы отказаться от курения, что свидетельствует о необходимости разработки методов лечения табачной зависимости.

2.  Интенсивность курения в среднем составляет 15,6 ± 9,1 сигарет в день. Интенсивность курения у мужчин (18,3 ± 11,1 сигарет в день) значимо превышает интенсивность курения у женщин (11,3±7,2 сигарет в день). Выявлена положительная корреляционная связь между интенсивностью ТК и возрастом больных (р<0,001). У большинства больных ТЗ характеризуется как регулярное привычное (47,1%) и регулярное зависимое курение (26,9%) – варианты, требующие психологической коррекции при отказе от курения.

3.  Непосредственный результат лечения ТЗ зависимости методами ВМ составил 33,4% случаев полного отказа от курения. Эффективность лечения отличалась при различных подходах к терапии: наиболее эффективным (44,8%) является сочетание психотерапии и МДМ-терапии, превышающее эффективность изолированной психотерапии на высоком уровне статистической значимости (р=0,0001) за счет нейротропного влияния мезодиэнцефальной модуляции, а эффективность изолированного физиотерапевтического лечения на уровне тенденции (р=0,098).

4.  В качестве возможных причин неэффективности лечения следует рассматривать следующие обстоятельства: пристрастное курение как вариант статуса курильщика (28,6% больных из числа вернувшихся к курению и отсутствие данного варианта у отказавшихся от курения); неадекватный уровень первичной мотивации для отказа от курения (представленность низкой мотивации чаще по сравнению с высокой, р<0,05); преморбидные особенности личности (более частая представленность на уровне достоверных различий ассоциальности (р=0,05) и ригидности установок (р=0,01), а также демонстративности и склонности к фиксации тревоги на уровне тенденции); патологический вариант реагирования на болезнь (в сравнении с нормонозогнозической реакцией р<0,05).

5.  Состояние ремиссии ТЗ отмечалось через год у 37,8% больных. Наиболее уязвимым с точки зрения возврата к курению табака является первый месяц после окончания курса лечения, в течение которого вернулись к курению табака 28,9% больных. Среди причин возврата к курению все, без исключения, больные отметили эмоциональное напряжение в ситуации стресса.

6.  Системный подход в качестве методологии может быть применен для анализа следующих аспектов ТЗ: описание клинических проявлений заболевания, определение ведущей мотивации к отказу от курения, диагностика личностных установок, препятствующих принятию решения об отказе от курения; обоснование дифференцированного подхода к терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  При работе с больными ТЗ врачу или психологу рекомендуется проводить сбор анамнеза по плану, структурированному в соответствии с принципами системного подхода к проявлениям заболевания, по следующим вопросам:

-  интегративный уровень: признает ли больной наличие у себя ТЗ, имеет ли желание отказаться от курения, насколько серьезна мотивация к отказу от курения;

-  когнитивный уровень: что знает о вреде курения и что из имеющихся знаний считает важным для своего здоровья;

-  эмоциональный уровень: присутствует ли тревога или другие эмоциональные реакции по отношению влияния курения на здоровье;

-  физический уровень: какие признаки соматического неблагополучия связывает с курением.

2. Выбор метода лечения осуществляется в соответствии с выявленными нарушениями: при наличии симптомов соматического неблагополучия необходимо назначать физиотерапию; при эмоциональном реагировании – психотерапию. Наиболее эффективным является комплексное лечение с применением разноплановых возможностей восстановительной медицины.

3.  В начале лечения важно определить доминирующую мотивацию больного для отказа от курения, а также постоянно поддерживать ее в процессе лечения в пределах оптимума.

4.  Мониторинг ТЗ проводится в течение года, при этом в течение первого месяца больные нуждаются в постоянной психологической поддержке, т. к. этот период является наиболее уязвимым с точки зрения возможного возврата к курению.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Фирсова аспекты лечения табакокурения у гастроэнтерологических больных / , , // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2007.- № 1-2.- С.115.

2.  Фирсова ли гастроэнтерологические больные отказаться от курения табака? / , , // II Международный конгресс «Психосоматическая Медицина 2007», сборник материалов, Санкт- Петербург.- 2007. – С.152-153.

3.  Фирсова с курением или лечение табакокурения? / , / II Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», сборник материалов, Москва.- 2007.- С-224.

4.  «Лечение табачной зависимости у гастроэнтерологических больных» /, // III Междисциплинарный российский конгресс «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)», сборник материалов, Санкт - Петербург.- 2009.- С.67.

5.  «Табакокурение и заболевания кишечника» / , , // Эксперим. и клин. гастроэнтерол.- 2010.- №3.- С.23-26.

6.  Рассулова восстановительной медицины в лечении больных с табачной зависимостью» / , // 10 Юбилейный Международный научный конгресс Здравница-2010. «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации» , сборник материалов, Москва.- 2010г.- С.138.

7.  Сафонова реакции курящих больных в ситуациях отказа от курения //V Международный конгресс «Психосоматическая медицина 2010», сборник материалов, Санкт-Петербург.- 2010.-С. 121-122.

8.  Сафонова импульсной низкочастотной магнитотерапии в восстановительном лечение больных с табачной зависимостью / , , // VII Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2010», сборник материалов, Москва.- 2010.- С.111.

9.  Рассулова лечение табачной зависимости методами психотерапевтической коррекции в сочетании с мезодиэнцефальной модуляцией у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения / , , // Вопросы курортологии и восстановительного лечения.-2010.- № 6.-С.18-21.

10.  Лазебник у пожилых больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения / , , // Эксперим. и клин. гастроэнтерол.- 2010.- №12.-С.69-72.

11.  Котельникова механизмы табачной зависимости у лиц пожилого возраста (на примере больных ГЭРБ)/ , , // Клиническая геронтология 2010.-№ 9-10.- С.78-79.

12.  Котельникова табачной зависимости у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения: первичная мотивация и эффективность лечения / , // Гастроэнтерология Санкт - Петербурга.-2010.-№4.- С. М34.

13.  Сафонова компонент структуры внутренней картины болезни у курящих больных / , // IX Московская Ассамблея «Здоровье столицы», тезисы докладов, 2010.- С.134.

14.  Лазебник аспекты табакокурения у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения / , , // Клиническая геронтология 2010год. (в печати).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМ - восстановительная медицина

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

МДМ - терапия- мезодиэнцефальная модуляция

ТЗ - табачная зависимость

ТК - табакокурение.