После нервного перенапряжения у мужчины 62 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено (пациент резко заторможен). Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт. ст. Олигурия.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
1. «Хроническая сердечная недостаточность у лиц в пожилом и старческом возрасте»
2. «Составление суточного меню для пожилого человека, рекомендации по питанию».
3. «Уход за гериатрическими пациентами с илеостомой, колостомой, трахеостомой».
Рекомендуемая литература:
1. Котельников, и гериатрия: учеб./ , , . – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 200с.
4. Филатова, : учеб./ , , . – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп, сменную обувь.
Семинарско-практическое занятие №3
Тема «Гериатрические аспекты в нефрологии и артрологии»
Тип занятия: семинарско-практическое.
Продолжительность: 6 часов.
Место проведения: Госпиталь ветеранов войн
(учебная комната, отделения стационара).
Система оценки: КУЗ – 10 баллов.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
· возрастные изменения органов мочевыделительной системы;
· этиологию, предрасполагающие факторы, клинические проявления, диагностику, течение и лечение заболеваний органов мочевыделительной системы: мочекаменной болезни, острого и хронического пиелонефрита, острого и хронического гломерулонефрита, острого и хронического цистита, рака мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рака предстательной железы;
· методы профилактики заболеваний органов мочевыделительной системы;
· профессиональную этику при общении с пациентом и его родственниками;
· возрастные изменения опорно-двигательного аппарата;
· этиологию, клинические проявления, течения и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у гериатрических пациентов – деформирующий остеоартроз, остеопороз;
· методы профилактики и реабилитации у больных с патологией опорно-двигательного аппарата;
уметь:
· провести обследование гериатрического пациента с патологией органов
мочевыделительной системы;
· организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;
· обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;
· провести расчет доз лекарственных препаратов;
· оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в нефрологии и урологии - при приступе почечной колики, острой задержке мочеиспускания.
· проводить обследование пациента с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;
· проводить профилактику травматизма среди пациентов пожилого и старческого возраста.
Информационный материал
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДГПЖ)
Расстройства мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста известны ещё с глубокой древности. Связаны с гормональной перестройкой пожилого организма, в результате которой простатическая часть уретры и шейка мочевого пузыря оказываются сдавленными, деформированными разрастающейся тканью предстательной железы. В возрасте 50 лет гистологические признаки ДГПЖ имеют примерно 40% мужчин, а к 80 годам – уже 90%.
Клиника
Выделяют 3 стадии заболевания.
Первая (начальная) проявляется учащением мочеиспускания, особенно ночью, струя мочи становится вялой. Эта стадия компенсации, остаточной мочи в мочевом пузыре нет.
Вторая стадия характеризуется появлением симптома «остаточной мочи». При этом возникает цистит, могут появиться камни в мочевом пузыре, пузырно-почечные рефлюксы, развивается хронический пиелонефрит. В первой и второй стадии может появиться острая задержка мочи.
В третью стадию заболевания возникает пародоксальная ишурия, проявляющаяся непрерывным выделением мочи по каплям из переполненного мочевого пузыря. В этой стадии развивается азотемия, интоксикация, прогрессирует пиелонефрит и уретерогидронефроз с обеих сторон. Это стадия декомпенсации.
Диагностика
1. Международная шкала оценки симптомов заболевания (опросник, пациент заполняет анкету, по итогам выявляют, имеются ли симптомы заболевания, и ставят предварительный диагноз).
2. Пальцевое ректальное исследование – оценивается размер, консистенция, болезненность железы.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет определить структуру железы, размеры её, наличие остаточной мочи, состояние мочевыделительной системы. Объём остаточной мочи более 300 мл свидетельствуют о хронической задержке мочеиспускания.
4. Урофлоуметрия – определение максимальной скорости потока мочи, нижняя граница 10-15 мл/с.
5. Рентгенологическое исследование.
6. Лабораторные исследования: определение в биохимическом анализе крови мочевины и креатинина (увеличивается при ХПН); определение в сыворотке крови простатспецифического антигена (увеличивается при ДГПЖ и раке предстательной железы).
Лечение
1. Радикальный метод - хирургический (ТУР - трансуретральная резекция); Операция проводится в 2 этапа: 1 - наложение эпицистостомы; 2 - через 3-4 недели ТУР.
2. Медикаментозная терапия оправдана лишь в 1 стадии заболевания и в начале 2 стадии, когда количество остаточной мочи не превышает 100 мл. Назначают препараты: финастерид, пермиксон.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гормонально-зависимая злокачественная опухоль предстательной железы и связана с избыточным содержанием андрогенов в организме.
Особенностью клинического течения рака предстательной железы является длительное развитие болезни без каких - либо проявлений. Первыми, но, к сожалению, далеко не ранними признаками заболевания является расстройства мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вялая струя мочи. Иногда первыми проявлениями рака является острая задержка мочи, тупые боли в промежности, заднем проходе, крестце.
Диагностика
1. Анамнез - жалобы на дизурию, нарастающая слабость, потеря массы тела, бледные кожные покровы.
2. Ректальное исследование предстательной железы.
3. Гистологическое подтверждение рака - биопсия участков предстательной железы (трансректальная аспирационная биопсия, инструмент - троакар).
4. Наличие в крови специфического антигена предстательной железы, уровень которого повышается при раке (может быть использован при ранней диагностике рака).
5. Обнаружение метастаз: рентгенография костей таза, черепа, грудной
клетки, позвоночника; повышение активности кислой фосфотазы.
Лечение
Международное агентство по изучению рака TNM (Т - опухоль; N - регионарные лимфатические узлы (подвздошные и надчревные лимфоузлы); М - отдалённые метастазы (могут быть в костях таза, позвоночника, бедренной кости).
Назначают комбинированное лечение с использованием физических (корпускулярных и волоконных), фармакологических (химических, биологических и др.) и оперативных методов лечения (простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия, орхиэктомия). Выбор метода зависит от стадии, формы и степени опухоли с учётом общего состояния больного.
Использование синтетических антиандрогенных препаратов (заладекс, флуцинон).
ОСТЕОПОРОЗ
- это системное заболевание скелета, характеризующееся пргрессирующим снижением плотности кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости кости и повышенному риску возникновения переломов.
Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, в которой постоянно происходят процессы разрушения костной ткани и образование новой. У человека костная система формируется до 25 лет. Возрастной остеопороз - универсальный признак старения. Потеря костного вещества начинается с 35-летнего возраста. Остеопороз полиэтиологическое заболевание:
• Состояние скелета человека, зависящего от 3-х факторов: достаточное поступление в организм кальция, физическая активность и образование половых гормонов.
• Этническая принадлежность: белая и азиатская расы, женский пол, возраст, позднее начало менструации и ранняя менопауза, бесплодие, заболевания эндокринной системы, сухощавость, белокурые и рыжие волосы, остеопороз у близких родственников.
• Вредные привычки и неправильный образ жизни: курение, злоупотребление алкоголем и кофеином, малоподвижный образ жизни и избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция и избыточное потребление мяса, дефицит витамина D, длительное употребление лекарственных препаратов: кортикостероидов, препараты лития, тетрациклина, антациды, сопутствующие заболевания: сахарный диабет, алкоголизм, ревматоидный артрит, заболевания ЖКТ, печени и почек.
Клиника
Главным видимым проявлением остеопороза являются переломы при
незначительной травме, а порой и без видимого повреждения. Наиболее
типичные из них - переломы в области запястья, нижней части предплечья, переломы позвоночника, шейки бедренной кости. Перелом шейки бедра сопровождается длительным пребыванием больного в стационаре, часто требует оперативного лечения и может стать причиной инвалидности и преждевременной смерти. Отмечается медленное уменьшение роста, искривление осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности в позвоночнике, потеря массы тела. Появляются деформации позвоночника: «горб престарелой дамы».
Диагностика
Современное распознавание остеопороза, особенно до возникновения переломов, основано на определение костной плотности. Для этого используется рентгеновская денситометрия, доза рентгеновского облучения в сотни раз меньше, чем при обычной рентгенографии, что позволяет данное исследование проводить многократно.
Лечение
1. Полноценная белковая диета, дозированная физическая нагрузка и профилактика заболевания. Норма кальция для пожилых - 1, 45 г в сутки; для больных - 1,5 г в сутки. Для усиления всасывания Са в кишечнике назначают витамин D в дозе 1ЕД в сутки, но подбор строго индивидуален, не назначать лицам с выраженным атеросклерозом.
2. Медикаментозная терапия: заместительная терапия и профилактика постклимактерического остеопороза проводится 5-10 лет: климонорм, который снижает риск развития рака эндометрия. Однако нет смысла назначать эти препараты при выраженном остеопорозе. Поэтому климонорм назначается в начальный период климакса. Препараты, содержащие кальций - кальциум - сандоз - форте, кальций D3 Никомед.
3. Биофосфанаты - синтетические аналоги пирофосфата (биологического
регулятора обмена Са на клеточном уровне). Препарат ксидифон
(этиндронат) назначают по 400 мг ежедневно в течение 2 недель, во
время 10 недельного перерыва назначается Са и витамин D; «Фосамакс» 10 мг 1 тб. в день, 70 мг 1 тб. в неделю без перерыва.
Са и витамин D рекомендуется использовать для профилактики остеопороза и лёгких форм заболевания, биофосфанаты - при тяжёлом остеопорозе.
4. Средства, усиливающие костеобразование, вызывают прирост костной
ткани: препараты фтористого натрия – «Оссин» 30-40 мг/сутки, «Флюокальцик» 100-150 мг/сутки
Вопросы для самоподготовки:
1. Возрастные изменения мочевыделительной системы.
2. Мочекаменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, лечение.
3. Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
4. Гломерулонефрит острый и хронический: этиология, клиника, лечение.
5. Цистит: этиология, клиника острого и хронического цистита, диагностика, лечение.
6. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: этиология, клиника, лечение.
7. Рак предстательной железы: причины, клиника, диагностика, лечение.
8. Лабораторные и инструментальные методы исследования в урологии: исследование мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, по Амбурже, обзорная и экскреторная пиелография, УЗИ почек, цистоскопия.
9. Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата у гериатрических пациентов.
10. Деформирующий остеоартроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
11. Коксартроз, гонартроз, артроз межфаланговых суставов кисти у гериатрических пациентов.
12. Остеопороз: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Задания для самоподготовки:
1. Изучить информационный материал и в дневниках оформить таблицы на темы:
«Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы у гериатрических пациентов»
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы | Рак предстательной железы | |
Этиология | ||
Клинические проявления | ||
Диагностика | ||
Принципы лечения |
«Деформирующий остеоартроз и остеопороз у гериатрических пациентов»
Деформирующий остеоартроз: коксартроз, гонартроз. | Остеопороз | |
Этиология Клинические проявления (стадии заболевания, осложнения) Диагностика Лечение |
2. Решите ситуационную задачу (письменно).
На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 60 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета.
Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт. ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
1. «Медицинский персонал и гериатрический пациент»
2. «Недержание мочи у лиц пожилого и старческого возраста (особенности ухода)»
3. «Обучение приёму лекарств пожилыми людьми»
4. «Фототерапия в гериатрической практике при патологии почек»
5. «Диетотерапия гериатрической практике при патологии почек»
Рекомендуемая литература:
1. Котельников, и гериатрия: учеб./ , , . – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 200с.
4. Филатова, : учеб./ , , . – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп, сменную обувь.
Семинарско-практическое занятие №4
Тема: «Гериатрические аспекты в гематологии и эндокринологии»
Тип занятия: семинарско-практическое.
Продолжительность: 6 часов.
Место проведения: Госпиталь ветеранов войн
(учебная комната, отделения стационара).
Система оценки: по рейтинг– 25 баллов.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
· возрастные изменений системы крови в старших возрастных группах;
· этиологию, клинику, течение, лечение и профилактику заболеваний системы крови у гериатрических пациентов - железодефицитной анемии, В12- дефицитной анемии, острого и хронического лейкоза;
· возрастные изменения эндокринной системы;
· распространенность заболеваний эндокринной системы в человеческой популяции;
· этиологию, клинические проявления, течение, возникновение осложнений, лечение заболеваний эндокринной системы: сахарного диабета, гипотиреоза, гипертиреоза, ожирения;
· методы профилактики заболеваний эндокринной системы;
· оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях в
эндокринологии.
уметь:
· обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;
· проанализировать данные дополнительного исследования пациента с патологией системы крови на примере общего анализа крови;
· проводить обследование пациента с эндокринной патологией;
· определять тактику ведения пациента;
· провести расчет доз лекарственного препарата;
· организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;
· оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в эндокринологии.
Информационный материал
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Субстрат опухоли составляет преимущественно зрелые и созревающие гранулоциты, главным образом нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и тромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки.
Опухолевый процесс проходит две стадии: развёрнутую, доброкачественную и терминальную - поликлоновую, злокачественную.
Клиника
1. Гематологический синдром.
• Медленно нарастающий лейкоцитоз.
• В лейкограмме сдвиг влево до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, единичных миелобластов с преобладанием зрелых и созревающих форм.
• Базофильно-эозинофильная ассоциация.
• Увеличение количества тромбоцитов, в терминальной стадии количество тромбоцитов уменьшается, что приводит к кровотечениям.
2. Увеличение селезёнки.
3. Синдром интоксикации.
4. Хорошая курабельность процесса миелосаном.
Период трансформации лейкозного процесса в бластный криз у больных старше 60 лет составляет 2 года, а у пациентов более молодого возраста - 3,3 года. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений (в основном пневмония), которая является одной из причин смерти. Продолжительность жизни таких больных составляет в среднем 3,6 года. Больные молодого возраста чаще погибают от геморрагических осложнений, продолжительность жизни их в среднем - 4,5 лет.
Лечение
В большинстве случаев больных пожилого возраста лечат амбулаторно. Нахначают миелосан - цитостатическое средство, избирательно угнетающее гранулоцитопоэз и оказывающее сильное антилейкемическое действие. Препарат действует на стволовые клетки. Лечение назначают при первых симптомах интоксикации, первично сдерживающая терапия проводится в дозе 2-4 мг в неделю. В стадии развёрнутых клинических проявлений суточная доза миелосана составляет 2-6 мг. В течение первых 2-3 недель количество лейкоцитов возрастает, затем снижается. При снижении количества лейкоцитов дозу миелосана постепенно уменьшают. При снижении количества лейкоцитов до 15 * 109 /л проводится поддерживающая терапия по 2 мг 1 раз в 7-10 дней.
При отсутствии эффекта от миелосана назначают миелобромол - противоопухолевое средство, гексафосфамид - цитостатик. Если размеры селезёнки не уменьшаются от приёма цитостатиков, то показана лучевая терапия на область селезёнки.
В терминальной стадии заболевания применяют: трансфузию эритроцитов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают глюкокортикоиды.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Это доброкачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклональной природы с обязательным первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли - относительно зрелые В - (в 95%) или Т - (в 5%) лимфоциты. Уровень мутации - унипотентные клетки - предшественники лимфоцитов.
Хронический лимфолейкоз у пожилых пациентов - одна из наиболее благоприятных форм хронических лейкозов.
Клиника
Для хронического лимфолейкоза характерно: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, часто с наличием разрушенных лимфоцитов, лимфоидная инфильтрация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, селезёнки, печени.
В течение болезни выделяют три стадии: I - начальную, II - выраженных клинико-гематологических проявлений, III - терминальную.
I стадия - длиться на протяжении многих лет, характеризуется поражением
костного мозга. Случайно обнаруживается лейкоцитоз (15,0 *10 9/л), устойчивый много месяцев. Количество лимфоцитов составляет 60-90 %. В гемограмме определяется много разрушенных лимфоцитов.
II стадия проявляется наличием внекостно-мозговых поражений: интоксикацией, увеличением различных групп лимфатических узлов, увеличением селезёнки, печени, лейкозной инфильтрацией лёгких, плевры, почек, анемией, тромбоцитопенией, дистрофическими изменениями органов.
III стадия - характеризуется прогрессированием процесса, дистрофическими
изменениями внутренних органов, симптомов интоксикации, геморрагическим синдромом, тяжёлой анемией (ниже 100 г/л), инфекционными осложнениями.
Выделяют несколько клинических форм, наиболее чаще встречается у пожилых людей доброкачественная: заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет, самочувствие больного не страдает, постепенно в течение многих лет нарастает лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличиваются лимфатические узлы.
Лечение
Важная задача в лечении - максимальное продление жизни больного.
Терапия проводится с учётом темпов развития заболевания и клинической формы. При доброкачественной форме - длительное время, нередко годами, не проводят цитостатическую терапию. Для определения прогрессирования заболевания необходимо наблюдение врача и исследование гемограммы 1 раз в месяц, в случае медленного развития болезни - 1 раз в 2-3 месяца.
С учётом иммунологической незащищённости больных им советуют избегать контактов с больными гриппом, острое респираторное заболевание (ОРЗ), противопоказаны инсоляция, переохлаждение, перегревание, тяжёлый физический труд, тепловые процедуры.
При быстром увеличении числа лейкоцитов, лимфатических узлов, селезёнки в течение длительного времени проводится первично сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном, пафенцилом. При прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, при умеренном лейкоцитозе, умеренной анемии и тромбоцитопении показан циклофосфан.
При аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении показан преднизолон от 30-150 мг в день с постепенным снижением дозы при нормализации индексов эритроцитов и тромбоцитов.
При тяжёлой анемии назначают трансфузии эритроцитов, в период резкого локального увеличения лимфатических узлов - назначают лучевую терапию.
При спленомегалической фороме, если нет эффекта от лечения, показана спленэктомия. При опухолевом варианте - химиотерапия.
С учётом иммунологической незащищённости больных хроническим лимфолейкозом при лечении инфекционных заболеваний наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуномодуляторы типа Т - активина, тималина, под контролем иммунограммы.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Гипоталамо-гипофизарная регуляция: гипоталамус стареет структурно и функционально неравномерно, наряду с гибелью нейронов в одних ядрах гипоталамуса, сдвиги в других не очень выражены. Активность нейросекреторных процессов в ядрах гипоталамуса снижается или не меняется. Отмечается ослабление нейросекреторной системы на рефлекторные (кожно-болевое раздражение) или афферентные нервные раздражения и усиливается реакция на гуморальные раздражители - введение адреналина.
Гипофиз у пожилых людей изменяется в массе незначительно. Клеточный состав его изменяется в сторону увеличения базофильных аденоцитов и уменьшения эозинофильных аденоцитов. С годами постепенно падает секреторная активность базофильных аденоцитов, продуцирующих гонадотропный гормон, а в гипофизе наступает значительная редукция капиллярной сети, особенно в задней доле.
При старении развиваются неравномерные изменения в различных звеньях гипоталамо-гипофизарной системы. Они характеризуются, с одной стороны, нарастающим ограничением функций, с другой - мобилизацией адаптационно-регуляторных механизмов.
Надпочечники: с возрастом незначительное увеличение надпочечников за счёт узловатой гиперплазии коры, после 50 лет происходит значительная атрофия клубочковой и сетчатой зон, поэтому уменьшается выделения с мочой 17-кетостероидов, эстрогена, прогнандиола. Возрастное уменьшение гормональной активности коры надпочечников ведёт к снижению адаптационных возможностей организма.
Щитовидная железа: происходит уменьшение размеров фолликулов, падение числа клеток, кристаллизация секрета, увеличение его плотности. Увеличение стромы, коллагеновых и эластических волокон обусловлено исчезновением фолликулов и образованием заместительного фиброза. Инволютивные процессы в щитовидной железе сопровождаются уменьшением поглощения йода, при этом содержание йода в крови может возрастать. Явления старческого гипотиреоза следует рассматривать, как физиологическое явление.
Климакс у женщин наблюдается в 45-48 лет: снижается выработка эстрогенов, нарушается менструальный цикл, уменьшается матка в размерах; у мужчин – после 45 лет.
Острые осложнения сахарного диабета
1. Диабетическая (кетоацидотическая) кома. Причина: нарастающая
абсолютная инсулиновая недостаточность. Этому способствуют: снижение доз инсулина, нарушение диеты. Развивается метаболический кетоацидоз и
гипергликемия. Нарастает глюкозурия, происходит избыточное выделение воды из организма. Как следствие этого нарастает дегидратация организма, сгущение крови, гипотония, олигурия и анурия. Повышение образования кетоновых тел, метаболический ацидоз приводит к нарушению сознания, коме и смерти.
Кома развивается постепенно в течение нескольких дней, ей предшествует
состояние кетоацидоза - жажда, полиурия, снижение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Объективно: сухость кожи и слизистых, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, может быть нарушение зрения; тахикардия, гипотония, в коме - дыхание Куссмауля. В состоянии прекомы отмечается оглушённость, сонливость с переходом в сопор.
Диагностика: гипогликемия выше 16,5 ммоль/л может быть до 55,5 ммоль/л, гиперкетонемия - 60-100%, гиперкалиемия (при олигурии), повышение креатинина и мочевины.
Лечение: больной должно быть госпитализирован и получить комплексное лечение: инсулинотерапия, регидратация, нормализация электролитного обмена. Инсулин короткого действия: актрапид, хумулин регуляр начальная доза при коме 16-20 ед. в/в струйно на физиологическом растворе. После снижения гликемии до 11 ммоль/л назначают п/к инсулин 6-8-10 ЕД через каждые 3-4 часа.
2. Гипогликемическая кома возникает при передозировки инсулина или
противодиабетических препаратов, спровоцировать кому могут недостаточный или нерегулярный приём пищи, голодание, интенсивная мышечная нагрузка, приём алкоголя. Развитие гипогликемии и комы обусловлено реакцией ЦНС на резкое уменьшение содержания сахара в крови ниже физиологического - 2,8 ммоль/л.
3. Гипогликемическое состояние развивается внезапно, остро, характеризуется острым чувством голода, ощущением дрожи в теле, обильным потоотделением, внезапной слабостью, головной болью, нарушением зрения, парестезиями. Если гипогликемия не купирована, то возникает дезориентация, психическое возбуждение, потеря сознания. Объективно: чрезмерная влажность и бледность кожи, повышение мышечного тонуса, зрачки расширены, тахикардия, АД может быть повышено, дыхание обычное.
Лечение: больному следует дать сладкий чай, кофе, сахар. Пациентов пожилого возраста необходимо госпитализировать, т. к. в результате гипогликемии может развиться инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.
При коме: в/в ввести 40% раствор глюкозы до восстановления сознания мл., в/в капельное введение 5% глюкозы.
ОЖИРЕНИЕ
Заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в различных тканях и органах человека. Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» XXI века.
Этиология
Ожирение может быть следствием систематического переедания и малоподвижного образа жизни.
Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям: в климактерическом периоде, при гипотиреозе, при гипофизарных нарушениях болезнь Иценко-Кушинга).
Лекарственные препараты, способствующие прибавке в весе: β-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, производные сульфанилмочевины, антидепрессанты.
Патогенез
Ожирение у человека характеризуется гипертрофией жировых клеток (адипоцитов). У людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток за счёт «спящих» преадипоцитов. Жировые клетки секретируют гормоны: эстрогены, ангиотензиноген, простагландины, лептин и др.
Жир располагается в подкожной клетчатке и вокруг внутренних органов (висцеральный жир).
Типы ожирения: «верхний» тип - мужской, абдоминальный и нижний тип - женский, «бедренно-ягодичный».
Определение степени ожирения по массе тела.
1 степень избыток массы тела составляет от 10 до 30 %.
2 степень до 50%.
3 степень до 100%.
4 степень > 100%.
Более достоверным является индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ = М (кг)/ Рост (м)2
Норма - 20-24,9
Дефицит массы тела - < 18
Избыточное питание - 25-29,9
Нарушение жирового обмена - 1ст. 30-34,9; 2ст. 35-39; Зст.>40.
Лечение
Длительное эффективное лечение ожирения подразумевает: мотивацию к снижению массы тела, удовлетворение потерей массы тела, удовлетворение проводимым лечением.
1. Диета, основные принципы:
• Применение рациона пониженной энергоценности пищи за счёт углеводов и жиров.
• Физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1г на 1кг нормальной массы тела пациента (в среднем 70-90 г).
• Умеренное ограничение жиров: в среднем 65-75г.
• Резкое ограничение углеводов: до 100-2—г в день.
• Ограничение поваренной соли: до 5-7 г в сутки.
• Умеренное потребление жидкости: до 1-1,2 л в день.
• Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд.
• Исключение алкогольных напитков.
• Соблюдение режима 5-6 разового питания с достаточным объёмом пищи.
Вопросы для самоподготовки:
1. Железодефицитная анемия у гериатрических пациентов: этиология, клиника, лечение.
2. В12 – дефицитная анемия: этиология, клиника, лечение.
3. Острый лейкоз: этиология, патанатомия, клиника, диагностика, лечение.
4. Хронические лейкозы: миелолейкоз и лимфолейкоз: этиология, клиника, лечение.
5. Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста: патогенез, клиника диагностика, лечение.
6. Особенности клинических проявлений сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов: поражения кожи, диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия, поражение сердечно-сосудистой системы при СД, диабетическая стопа, осложнения, принципы лечения.
7. Гипотиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.
8. Гипертиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.
9. Ожирение: этиология, патогенез, ИМТ, лечение.
Задания для самоподготовки:
1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:
«Особенности сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов»
Признаки | Клинические проявления |
Поражения кожи | |
Диабетическая ретинопатия | |
Диабетическая нейропатия | |
Диабетическая нефропатия | |
Поражение сердечно-сосудистой системы | |
Синдром дибетической стопы | |
Особенности лечения и профилактики | |
«Острые неотложные состояния при сахарном диабете»
Признаки | Гипогликемическая кома | Гипергликемическая кома |
Причины Клинические признаки Неотложная помощь |
«Заболевания крови у гериатрических пациентов»
Fe - дефицитная анемия | В12- дефицитная анемия | Хронический миелолейкоз | Хронический лимфолейкоз | |
Этиология | ||||
Картина крови | ||||
Клинические признаки | ||||
Лечение уход |
2. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
1. «Травматизм в пожилом и старческом возрасте: осложнения, меры профилактики»;
2. «Остеохондроз позвоночника в гериатрической практике»;
3. «Профилактика анемий в пожилом возрасте»;
4. «Современные подходы к лечению и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата».
Рекомендуемая литература:
1. Котельников, и гериатрия: учеб./ , , . – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
2. Лекционный материал по теме занятия.
3. Рябчикова дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 200с.
4. Филатова, : учеб./ , , . – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп, сменную обувь.
Приложение
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
В КАРДИОЛОГИИ И ПУЛЬМОЛОГИИ
Инфаркт миокарда
Признаки:
- интенсивные жгучие боли за грудиной с широкой иррадиацией в руку, спину, живот
- боли не купируются нитроглицерином
- страх смерти
- холодный липкий пот
- бледность кожных покровов
- акроцианоз
- снижение систолического давления
- брадикардия затем тахикардия
- тоны сердца глухие
- на ЭКГ дугообразный подъём ST выше изолинии.
1. Физический и эмоциональный покой.
2. Кислородотерапия 2 – 4 л/мин.
3. Нитроглицерин 2 – 3 табл. под язык через 5 – 10 минут под контролем АД.
4. Аспирин ½ табл. разжевать.
5. Коррекция АД и сердечного ритма.
6. Анаприлин 20 мг под язык (если нет брадикардии)
7. Наркотические анальгетики: морфин 1% - 1,0 мл в 20 мл 0,9% NaCl в 3 приёма по 7 мг до полного купирования боли.
8. Гепарин 4000 ЕД (0,8 мл) в/в струйно
9. Клопедогрил (Плавикс) 300 мг (4 таб.) внутрь.
10. Госпитализация лёжа на носилках, транспортировка под постоянным контролем (мониторинг) сердечного ритма, АД, ЧСС, сатурации.
Гипертонический криз
Признаки:
- внезапное начало
- индивидуальное повышение АД
- наличие дополнительных признаков:
Кардиальные: тахикардия, сердцебиение, боль в сердце, удушье.
Церебральные: головокружение, тошнота, рвота, парастезии, мушки или пелена перед глазами.
Вегетативные: гиперемия преимущественно лица, потливость, тремор рук.
1. Физический и психический покой
2. Под язык
§ нифедипин 10 мг разжевать и внутрь или
§ клофелин 0,15 мг под язык или
§ капотен 25 мг или под язык
§ анаприлин 20 – 40 мг под язык
3. При неэффективности:
§ эналаприл 1 мл в/в
§ энап 0,625 – 1,25 мг (0,5 – 1 мл) на 10 мл Na Cl в/в струйно в течении 5 – 10 минут
§ верапамил 0,25 % - 2,0 (5 мг) в 10 мл NaCl в/в струйно в течении 5 минут
§ сульфат магния 25% - 10 мл в 10 мл NaCl в/в струйно в течении 5 – 10 мин.
§ Клофелин 0,01% - 0,5 – 1,0 мл в 20 мл NaCl в/в струйно в течении 10 – 15 мин.
Приступ бронхиальной астмы
1. Исключить контакт с аллергеном.
2. Кислородотерапия.
3. Ингаляторное введение лекарственных средств (через небулайзер):
а) β2 - адреномиметики:
Сальбутамол (Вентолин, Вентокол) – ингаляционно 2,5-5,0 мг в течение 10-15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30-90 мин, длится 3-6 час. При необходимости можно повторить через 20 мин;
Беротек (Фенотерол, Беротек Н) – ингаляционно 0,5-1,0 мг (при тяжелом приступе до 2,0 мг) в течение 10-15 мин, начало действия через 5 мин, максимум через 2-3 часа, длительность 6-8 час. Возможно повторение через 20 мин. В сравнении с сальбутамолом оказывает большее влияние на сердце, поэтому противопоказан при ОИМ, WPW-синдроме, при митральных пороках;
б) при тяжелом приступе добавить М-холиноблокатор:
Атровент (Ипратропия бромид) – ингаляторно по 0,4-2,0 мл в течение 10-15 мин. Начало действия через 5-20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3-4 часа.
г) комбинированные препараты:
Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) – ингаляции 1-2 мл (20-40 капель) в течение 10-15 мин.
4. При отсутствии небулайзера:
Эуфиллин 2,4 % - 10,0-20,0 мл внутривенно струйно медленно в 10,0-20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия.
5. Глюкокортикоиды – показаны при среднетяжелом и тяжелом приступах:
Пульмикорт (Будесонид) – ингаляторно мкг в течение 5-10 мин. Показан пациентам, не принимающим глюкокортикоиды базисно;
Преднизолон – внутривенно в дозе 60-90 мг, струйно медленно.
6. Госпитализация:
Тяжелый приступ;
Подозрение на развитие осложнений;
Отсутствие быстрого ответа на проводимую терапию;
Ухудшение состояния на фоне лечения (симптомы выражены в прежней мере или нарастают);
Длительное использование системных глюкокортикоидов.
Легочное кровотечение
Причины:
Инфекции: бронхит, пневмония, абсцесс, туберкулез, бронхоэктазы.
Опухоли. Заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркт легкого, пороки клапанов сердца, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), аневризма аорты.
Травмы: грудной клетки, послеоперационные, катетеризация и др.
Другие причины: нарушения свертываемости крови, лечение антикоагулянтами, инородные тела, васкулиты.
Классификация по степени кровопотери:
- Легкое – прожилки крови или равномерная ярко-красная примесь в мокроте, прогноз благоприятный.
- Тяжелое – массивное кровотечение – отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1 л за сутки.
1. Обеспечить больному полный физический и психологический покой.
2. Усадить больного в полусидячем положении.
3. Холод на грудную клетку, можно дать проглотить небольшие кусочки льда.
4. Кислородотерапия.
5. Гемостатики: викасол 1% - 1 мл; хлористый кальций 10% - 5-10 мл;
этамзилат 12,5% - 2 мл.
.
Заключение
Практическое использование учебно – методического пособия для самоподготовки студентов «Гериатрия» позволяет повысить качество, как проведения аудиторных занятий, так и организацию самостоятельной работы студентов. Этому способствует активность студентов, обусловленная предварительной самоподготовкой по каждой теме.
Использование учебно-методического пособия помогает преподавателям более рационально использовать аудиторное время. Единые требования, представленные в пособии, позволяют сделать более объективной оценку знаний студентов. Информация, приведённая в пособии, дополняет материал лекций и учебников.
Список использованных источников
1. Котельников, и гериатрия: учеб./, , .- Москва, Самара: Самар.
Дом печати, 200с.: ил.
2. Обуховец, сестринского дела: Практикум: учеб./ . – Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: «Феникс», 2002 – 480с.
2006. – 384с.
3. Рябчикова, дело в гериатрии: учеб. руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава»,
4. Филатова, : учеб./ , , .- 3-е изд. – Ростов н/д: Феникс, 2005. – 512с.
5. Чеботарёв, по гериатрии: учеб./ , . – М.: Медицина, 1982. – 568с.
6. Гребцова, Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие/. – М.: Эксмо, 200с. – Медицинское образование.
Список сокращений
в/м – внутримышечная инъекция
п/к - подкожная инъекция,
в/в – внутривенная инъекция,
АД – артериальное давление,
ЭКГ - электрокардиография,
АГ – артериальная гипертензия,
БА – бронхиальная астма,
Ig - иммуноглобулины,
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких,
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент,
ХПН – хроническая почечная недостаточность,
ЧДД - частота дыхательных движений,
ИМ, ОИМ – острый инфаркт миокарда,
САД – систолическое артериальное давление,
ДАД - _диастолическое артериальное давление,
ИМТ – индекс массы тела,
БАК – биохимические анализы крови,
УЗИ – ультразвуковое исследование,
КТ – компьютерная томография,
ИБС – ишемическая болезнь сердца,
ХПН – хроническая почечная недостаточность,
ДГПЖ – доброкачественная гипертрофия предстательной железы,
ТЛТ – тромболитическая терапия,
ТУР – трансуретральная резекция,
ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность,
СМП – скорая медицинская помощь,
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,
ЦНС – центральная нервная система.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
