Повреждения органа зрения (стр. 1 )

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Профилактика повреждений органа зрения, изучение раневого процесса в глазу при проникающих повреждениях и контузиях глазного яблока, а также при его ожогах — актуальнейшие проблемы офтальмологии. Всякая травма представляет большую опасность для глаза. Около 20% глазных заболеваний составляют травмы органа зрения. Повреждения органа зрения — причина односторонней слепоты в 50% и двусторонней — в 20% случаев. Самое печальное в проблеме глазного травматизма состоит в том, что в подавляющем большинстве случаев повреждений органа зрения можно избежать. Травма органа зрения ничем не оправдывается, требуется лишь одно — неукоснительное соблюдение правил техники безопасности и выполнение санитарно-гигиенических норм в производственных помещениях. Повреждения органа зрения, как, впрочем, и других органов, могли бы быть вычеркнуты из жизни человека, как и войны из жизни человеческого общества. Огромное значение для профилактики повреждений органа зрения имеет индивидуальная защита глаз с помощью всевозможных защитных очков и масок и т. п.

По характеру травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бы то вые, детские. Особо выделяются боевые травмы. Для каждого вида существуют присущие ему особенности. Промышленные повреждения— это, как правило, повреждения глаз осколками металла, стружкой. В связи с широким внедрением техники в сельское хозяйство повреждения приобрели многие черты промышленных, однако встречаются и сугубо специфические травмы (удар рогом коровы, клювом петуха, захлестывание кнутом и т. д.).

Бытовые травмы по характеру разнообразны: прокол глаза иглой, шилом, ножницами, ножом, стеклом, палкой и т. д. Нередко бытовые травмы загрязнены, обширны.

Свои особенности имеют детские травмы. Они связаны, как правило, с шалостью и опасными играми (стрельба из лука, рогатки, чижики, различного вида запалы и пр.).

В школах возможны травмы во время занятий по приобретению трудовых навыков. В нашей стране большое внимание уделяется профилактике повреждений органа зрения у детей. Борьба с детским травматизмом является обязательной не только для родителей и учителей, но и для всех общественных организаций.

Боевые травмы глаза в современных войнах отличаются огромной разрушительной силой и множественными осколками, особенно минными. Повреждения глаз сочетается с травмой лица и других частей тела. Высок показатель проникающих ранений глаза амагнитными осколками.

Все разнообразные травмы, которые могут быть представлены различными жизненными ситуациями, трудно уложить в рамку классификации. Выделяют травмы орбиты, глазного яблока и его придатков. Рационально делить травмы глазного яблока на острые и тупые, которые в свою очередь можно подразделить на непроникающие и проникающие. Травмы органа зрения всегда являются хирургической проблемой.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Повреждения глазницы и окружающих частей могут быть легкими и тяжелыми вплоть до разрушения костных стенок и размозжения глазного яблока.

Особенно многообразны и сложны огнестрельные ранения. Нередко ранения глазницы комбинируются с черепно-мозговыми, лицевыми повреждениями. При этом, как правило, страдают и придаточные пазухи носа. Может появиться эмфизема глазницы и век. Для подкожной эмфиземы характерна крепитация, для орбитальной — экзофтальм.

Свежие орбитальные травмы сопровождаются кровоизлияниями. Если кровь изливается в ретробульбарное пространство, появляются экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока.

При переломе костей глазницы возможны смещение костных отломков и изменение ее объема. Если кости расходятся кнаружи, возникает западение глазного яблока — энофтальм.

При смещении костных отломков внутрь орбиты появляется выпячивание глаза — экзофтальм. Выпячивание глаза может быть настолько сильным, что глазное яблоко выпадает за веки. Такое состояние называется в вывихом глазного яблока. Иногда глазное яблоко может быть полностью вырвано из глазницы.

При повреждении костей орбиты нередко страдает зрительный нерв. Возможны его ущемление в канале, разрыв на разных уровнях, вырывание из глазного яблока. Нарушение целостности зрительного нерва сопровождается полной потерей зрения. Клиническая картина зависит от места разрыва. Если разрыв нерва возник в заднем отделе глазницы, на глазном дне сначала нет изменений, а через 2—3 нед появляется атрофия диска. Разрыв передней части зрительного нерва (не дальше 10—12 мм, где проходит центральная артерия сетчатки) характеризуется картиной, сходной с острой сосудистой непроходимостью артерии сетчатки.

В случаях тупой травмы большой силы у верхне-внутреннего угла орбиты возможен отрыв блока, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. В результате возникает двоение (диплопия), плохо поддающееся лечению.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИДАТКОВ ГЛАЗА

Из придатков глаза наиболее подвержены повреждениям веки и слезные пути. Травмы век чаще всего наблюдаются в быту. Кожа век легко растяжима, а подкожная клетчатка рыхла, поэтому при повреждениях довольно легко развиваются кровоподтеки.

При ранениях кожи век необходимо накладывать тонкие шелковые швы. Нередким видом ранения нижнего века является его отрыв у внутреннего угла с повреждением слезного канальца. При хирургической обработке таких ран надо стремиться восстановить проходимость слезного канальца, накладывая тонкие швы на края разорванного канальца. Ранняя хирургическая обработка ран дает хорошие результаты для сохранения формы и функции век.

Раны век, как правило, заживают хорошо благодаря обильному кровоснабжению.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Ранения конъюнктивы глазного яблока в большинстве случаев являются легкими. Как правило, имеющиеся при этом кровоизлияния постепенно рассасываются. Однако в редких случаях ранения конъюнктивы с экстравазатами могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. В подобных случаях необходимы ревизия раны и рентгенологическое обследование для исключения инородного тела.

Поверхностные повреждения, или микротравмы, глазного яблока обычно являются результатом попадания мелких неметаллических тел (кусочки угля, шелуха, частички животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулы глаза, остаются на конъюнктиве или роговице (рис. 237).

Рис. 237. Инородное тело конъюнктивы.

Поверхностные инородные тела часто удается снять влажным ватным тампоном после двукратного закапывания 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальный мешок.

Инородные тела, внедрившиеся в поверхностные и средние слои роговицы, удалить с помощью тампона, как правило, не удается. Их надо удалять специальным копьем или желобоватым долотом (рис. 238).

Рис. 238. Удаление инородного тела роговицы копьевидным ножом.

Если инородное тело внедрилось в толщу роговицы, удалять его нужно осторожно во избежание вскрытия передней камеры. Из толщи роговицы металлическое магнитное инородное тело может быть извлечено с помощью магнита после предварительного рассечения поверхностных слоев роговицы над глубоко расположенным инородным телом. В тех случаях, когда инородное тело одним концом проникает в переднюю камеру, его можно удалить также магнитом со стороны роговицы. Однако для того чтобы предупредить полное проникновение инородного тела в полость глаза, следует при­менить метод «пластыря»: «торчащий» конец осколка поддержать шпателем, введенным в переднюю камеру.

После удаления инородных тел из роговицы показано применение 30% раствора натриевой соли сульфацил-натрия, мази с сульфаниламидными препаратами или для улучшения эпителизации роговой оболочки — 1 % раствора солянокислого хинина.

Мази с антибиотиками тетрациклинового ряда лучше не использовать из-за некоторой задержки регенерации поврежденной роговичной ткани.

Все указанные лечебные мероприятия должны проводиться в глазном стационаре. Исключение составляют инородные тела конъюнктивы и поверхностных слоев роговицы, которые врач-окулист удаляет в амбулаторных условиях. Все инородные тела подлежат удалению, так как длительное пребывание их, особенно на роговице, может привести к тяжелым осложнениям.

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения, о которых речь будет идти ниже.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает трудностей, если есть достоверные признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются наличие зияющей раны, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза, подтвержденное рентгенографией.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных симптомов проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появиться после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целостности капсулы глаза. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Сравнительно редко, когда место проникающего ранения располагается в заднем отделе глазного яблока, передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужной оболочки и хрусталика. В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступает склеивание и достаточная адаптация краев раны. Гипотония исчезает, а передняя камера восстанавливается.

При проникающих ранениях глазного яблока врач-окулист в условиях амбулатории во избежание развития в глазу гнойной инфекции должен назначить внутримышечно инъекцию антибиотика. Больному вводят также противостолбнячную сыворотку. В глаз закапывают дезинфицирующее средство. Обязательно накладывают бинокулярную повязку. После этого больного срочно направляют в офтальмологический стационар для хирургической обработки проникающей раны глазного яблока.

Хирургическая обработка ран глазного яблока заключается прежде всего в наложении швов на края раны. Для этого используют тонкие нити капрона, шелка, биологические швы или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила достаточно полная адаптация краев раны (как правило, один шов на 1,5—2 мм длины раны). Наложение швов способствует предотвращению гнойной инфекции и заживлению раны первичным натяжением (рис. 239).

Рис. 239. Хирургическая обработка проникающего ранения роговицы.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужная оболочка, реже — хрусталиковые массы и стекловидное тело. Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше офтальмологи всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужную оболочку можно осторожно вправить шпателем, предварительно оросив ее раствором пенициллина. Это целесообразно только в том случае, если радужка не размозжена и не инфицирована. При малейших признаках инфицирования выпавшей радужки или краев раны вправление ее недопустимо.

К срочному хирургическому вмешательству при проникающих ранениях относится также удаление инородных теп из полости глаза. Чаще всего в полость глаза попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики инородных тел внутри глаза применяется метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтику, являющийся уникальным по точности. В большинстве случаев он гарантирует офтальмохирургам удаление магнитных осколков даже из самых недоступных мест глазного яблока. Он заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующей радиусу роговицы (рис. 240).

Рис. 240. Протез-индикатор Балтика.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. В 0,5 мм от края отверстия впрессованы 4 свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12—3—6—9 ч. Делают два рентгеновских снимка — прямой и боковой. На прямом снимке получается изображение обеих орбит (рис. 241).

Рис. 241. Рентгенолокализация внутриглазного инородного тела.

Фасная (а) и боковая (б) проекция рентгенограмм

При локализации инородных тел используют схему-измеритель (рис.242).

L^

"

on.

x

^

^ "^

•»*,

ч

?n

/и

^

^

N

Ч

>"

s

/

/

у

\

Z2

\

1

•JT -

! j

\ S

лс

ID

/

'

]

\

\

f

]

]

1П

1П

lU

IU

5

1

1

_

^ w

„-

/,/

/Г

5 •

s

s

X

s

^

у

s.

^4

(

j

/

X

ч

I

Ч

*>

J

у

0

_.

^

t:

<f

ъ

^

n

ч

V

•^ ^

,*

ft

'

*^.

r*

;

5 10

Рис.242. Схемы-измерители Балтина