Целесообразность исследования
крови на стерильность
на приборе BD BACTEC™ и
руководство по забору крови
для данных исследований
Герда Групп
г. Москва, Наставнический пер., п.2
Тел.: (4,
Mail: *****@***ru, web-site: www. *****
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Прибор Bactec предназначен для ускоренного обнаружения бактерий и грибов в клинических образцах крови. Образцы крови отбираются у пациентов и вносятся напрямую в оригинальные флаконы с питательной средой, после чего – по возможности незамедлительно – помещаются в рабочие станции приборов серии BD Bactec™ 9000. Наличие микроорганизмов в крови устанавливается с помощью высокочувствительной флуоресцентной технологии, основанной на индикации СО2, выделяемого в питательную среду растущими и интенсивно делящимися микроорганизмами.
· С помощью системы BD BACTEC™ 9000 85% положительных результатов выявляются в первые 24 часа инкубации (Endimiani et al.; Microbiologica, 2002, 25), что позволяет своевременно начать эмпирическую антибактериальную терапию либо внести изменения в действующую схему лекарственной терапии.
· Рациональная антибактериальная терапия позволяет сократить сроки пребывания пациента в реанимационном отделении, что позволяет значительно снизить финансовые затраты больницы (Evans et al.; New England Journal of Medicine, 1998, Jan., 22).
· Обнаружение бактериемии в течение первых 3 дней и своевременное начало антибактериальной терапии существенно способствуют повышению уровня выживаемости пациентов (Drusano et al.; Clin. Infect. Dis., 1998, 27 (Suppl. 1).
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
- Прекращение дорогостоящего бактериологически необоснованного лечения. Положительные результаты бактериологического исследования крови (выделение гемокультуры) позволяют назначить бактериологически обоснованную антимикробную терапию либо скорректировать ранее назначенную. Отрицательные результаты бактериологического исследования крови могут указывать на иной, отличный от первоначально предполагавшегося, источник происхождения клинически наблюдаемых симптомов. Без данных бактериологического исследования крови картина эпидемиологической ситуации в стационаре будет неполной.
“После получения результатов чувствительности выделенных культур к антибиотикам было выяснено, что приблизительно 25% больных получали избыточную антимикробную терапию” (Weinstein, M. P. et al.; CID, 1997, 24).
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СЕПТИЦИЕМИИ
Катетеризация центральных вен 71%
Предшествующее лечение антибиотиками 59%
Катетеризация мочевого пузыря 37%
Хирургические вмешательства 26%
Интубация 24%
Терапия кортикостероидами 21%
Цитотоксическая терапия 16%
Инвазивные вмешательства 10%
Нейтропения 10%
(Bouza et al., CMI, 1999: 5, 2)
“Наиболее часто встречающейся причиной инфекции кровяного русла является катеризизация центральных вен” (Weinstein, M. P. et al.; CID, 1997, 24)
ПОКАЗАНИЯ
К БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ КРОВИ
· Гипотермия (температура тела < 36ºС) или лихорадка (температура тела > 38ºС)
· Лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов в периферической крови значительно повышено)
· Фебрильная нейтропения (у больных онкологическими заболеваниями)
· Лейкоцитоз (10000 кл/мкл)
· Тахикардия
· Гранулоцитопения (< 1000 кл/мкл)
· Гипотензия
Наиболее часто из крови выделяются:
- 52.9% Грамположительные бактерии 41.2% Грамотрицательные бактерии 4.6% Грибы 1.3% Aнаэробные бактерии 11.0% Полимикробные ассоциации
· 12.7% – в Европе
· 6% – вне Европы
Нозокомиальные инфекции:
· Регистрируются с частотой 72.8%
· 68.3% – в Европе
· 86.5% – вне Европы
ВРЕМЯ ДЕТЕКЦИИ
Высеваемость в 1-е сутки инкубирования посевов крови в приборе серии BD Bactec™ 9000 достигает 93%.
Своевременная бактериологическая диагностика бактериемии значительно сокращает частоту возникновения септического шока и увеличивает выживаемость больных.
Быстрота детекции достигается за счет:
· высокочувствительной флуоресцентной технологии
· широкого спектра питательных сред для культивирования культур крови в конкретной клинической ситуации
· наличия во флаконах со средами специальных смол для нейтрализации антибиотиков, находящихся в крови пациентов, получающих антибактериальные препараты; по сравнению с системами на основе угля, наибольшая эффективность нейтрализации достигается относительно b-лактамных препаратов и ванкомицина
· различных программных алгоритмов для каждого типа среды и для каждой фазы бактериального роста
Приборы серии BD Bactec™ 9000 позволяют получать на 25% больше положительных результатов в 1-ые сутки культивирования по сравнению с аналогичными автоматизированными системами культивирования крови иных производителей.
BD BACTEC™ 9000: РЕКОМЕНДАЦИИ
Общие правила
· Проводить отбор проб крови, по возможности, до применения антибактериальных препаратов.
· Оптимальный объём проб крови: для детей – 1-3 мл, для новорожденных – 0,5-2 мл, для взрослых – 7-10 мл.
· Каждый дополнительный миллилитр взятой крови (до 10 мл суммарного объёма) увеличивает вероятность выделения гемокультуры на 3-5%. (Mermel et al.; Ann. Intern. Med., 1993, 119: 270-272).
· Традиционно отбор проб крови осуществляется одномоментно в аэробный (BD BACTEC™ PLUS+ Aerobic/F) и в анаэробный (BD BACTEC™ PLUS+ Anaerobic/F) флаконы. Альтернативный набор складывается из: а) аэробного флакона и дополнительного аэробного; б) анаэробного и/или Mycosis IC/F, и/или Myco F/Lytic флаконов (оба типа флаконов – для культивирования гемокультур грибов).
· Отбор проб крови осуществляется 2-3 раза за сутки, так как при однократном отборе пробы вероятность получения достоверного результата составляет не более 80%. Она возрастает до 95%, если отбор проб крови осуществляется дважды, и до 98% – если трижды (Rohner et al, CMI: 1999, 5, 513-529). Нет существенной разницы для выявления бактериемии при отборе требуемого объёма крови одномоментно либо с интервалом между отдельными процедурами отбора.
· Выделение двух и более гемокультур коагулазонегативного стафилококка (CNS) на один случай сепсиса помогает дифференцировать клинически значимые CNS-бактериемии от CNS-контаминации (Bates et al.; JAMA, 1992; Ernst et al.; MLO, 2004).
· Согласно данным специальной литературы, почти половина пациентов с бактериемией, обусловленной контаминацией, получали антибактериальную терапию, причём в 34% случаев был назначен ванкомицин (Souvenir et al.; JCM, 1998, ); использование двух и более флаконов для посева крови является эффективным способом дифференцирования клинически значимой бактериемии от бактериемии, обусловленной контаминацией.
· Средняя стоимость лечения пациента с ложноположительным результатом бактериологической диагностики бактериемии, обусловленным контаминацией, на 50% выше, нежели при истинно отрицательном результате (Ernst et al.; MLO, 2004).
Культивирование культур крови: ключевые этапы
· Антисептическая обработка кожи, венепункция
· Адекватный объем крови
· Количество проб крови (для взрослых, как правило, 2-3 пробы)
· Время взятия крови (до начала антибактериальной терапии и до начала лихорадки)
· Наиболее подходящие среды для культивирования бактерий и грибов
· Минимизация потерь времени при доставке проб крови в бактериологическую лабораторию
Рекомендации для пациентов с центральным катетером
· У всех пациентов, имеющих центральный венозный катетер (ЦВК), необходимо отбирать пробы крови на стерильность, так как в 4-18% случаев отмечаются случаи бактериемии внутрибольничного происхождения
· 2/3 случаев бактериемий происходят вследствие катетеризации пациентов
· Анализ гемокультур считается эффективным способом диагностики инфицирования вследствие катетеризации центральной вены, так как выделение гемокультур из образцов крови, отобранных из центрального катетера, требует значительно меньшего времени, нежели выделение гемокультур из образцов крови, отобранных из периферических сосудов (Gaur et al.; CID, 2003, 37: 469-75)
Рекомендации по диагностике фунгемии
· При подозрении на фунгемию (пациенты с иммуносупрессией, с постоянным катетером, пациенты, находящиеся в послеоперационном периоде) добавление хотя бы одного флакона Mycosis-IC/F, предназначенного для селективного выделения из крови культур грибов, повышает вероятность диагностики фунгемии на 20% (Meyer et al.; JCM, 2004)
· 20% случаев фунгемий носят смешанный характер, обусловленный совместным присутствием в образцах дрожжеподобных грибов и бактерий, и, если отбор проб крови осуществляется лишь в аэробные и анаэробные флаконы, вероятность детекции фунгемии значительно уменьшается из-за присутствия в крови быстрорастущих бактерий, подавляющих рост медленнорастущих грибов. Флаконы Bactec Mycosis-IC/F содержат антибиотики для подавления роста бактерий, благодаря чему становится возможным селективное выделение гемокультур грибов.
· Использование флаконов Mycosis-IC/F в сочетании с аэробными и анаэробными флаконами не только увеличивает вероятность диагностики фунгемии, но и сокращает время получения результатов до 8-12 часов (Vigano et al.; Diagn. Micr. Infect. Dis., 2002, 44).
· Фунгемия, обусловленная наличием в крови дрожжеподобных грибов рода Candida, приводит к смерти 45% пациентов (Doern et al., JCM, August 2003), в то время как современные технологии позволяют диагностировать её в приемлемые для требований клиники сроки и назначать адекватную антимикробную терапию.
Питательные среды BD Bactec
· Широкий спектр питательных сред для культивирования культур крови
· Возможность выбора питательных сред с учетом конкретной клинической ситуации
· Возможность отсроченного помещения флакона в прибор (прединкубация): при 35–37°C засеянные кровью флаконы могут находиться вне прибора 20 часов, при комнатной температуре – до 48 часов.
Флаконы BD Bactec PLUS
· Для культивирования гемокультур бактерий имеются две разновидности питательной среды – аэробная и анаэробная. Флаконы со средами обоих типов содержат также частицы латекса, адсорбирующие антибиотики, которыми может быть насыщена кровь пациента, а также способствующие лизису клеток крови и освобождению внутриклеточных бактерий. Присутствие частиц латекса значительно повышает вероятность выделения возбудителей из крови, а также существенно сокращает сроки получения гемокультуры.
· Объём крови, рекомендованный для посева во флакон каждого типа, составляет 8-10 мл, допустимый для посева объём крови – 3-10 мл.
442192 | Среда для культивирования аэробов (BD BACTEC TM PLUS+ Aerobic/F), 50 флаконов |
442193 | Среда для культивирования анаэробов (BD BACTEC TM PLUS+ Anaerobic/F), 50 флаконов |
Флаконы BD Bactec PEDS PLUSTM/F
· Данная аэробная среда, предназначенная для выделения культур бактерий и грибов из крови детей, присутствует во флаконе в меньшем, нежели "взрослые" среды, объёме, что позволяет снизить объём проб исследуемой детской крови до 3 мл. Флаконы с этой средой также содержат частицы латекса.
· Объём крови, рекомендованный для посева во флакон данного типа, составляет 1-2 мл, допустимый для посева объём крови – 0,5-5 мл.
442194 | Среда для культивирования аэробов из образцов детской крови (BD BACTEC TM PEDS PLUS TM/F), 50 флаконов |
· Среда специально предназначена для использования в педиатрической практике, а также во всех случаях исследования малого объёма образцов крови.
· Улучшенные условия для роста значимых в педиатрической практике патогенов (например, Neisseria spp.) за счёт низкой концентрации полианетолсульфоната натрия (SPS).
· Высокий процент высеваемости микроорганизмов из иных, отличных от крови и в норме стерильных, жидкостей организма (например, синовиальной).
Флаконы BD Bactec Mycosis IC/F
· Селективная среда для выявления дрожжей и грибов. Среда содержит хлорамфеникол и тобрамицин для подавления роста сопутствующей бактериальной флоры. Лизирующие вещества (сапонин) высвобождают фагоцитированные дрожжи и плесени из лейкоцитов.
· Объём крови, рекомендованный для посева во флакон данного типа, составляет 8-10 мл, допустимый для посева объём крови – 3-10 мл.
442206 | Среда для культивирования грибов (BD BACTEC Mycosis-IC/F), 50 флаконов |
· Сроки выделения гемокультур грибов и дрожжей на питательной среде данного типа значительно короче, нежели аналогичные сроки исследования с применением неселективных питательных сред. Для штаммов грибов рода Candida, например, экономия времени детекции при использовании флакона Mycosis-IC/F составляет от 9 до 44 часов.
· Рекомендуется для использования в качестве третьего флакона при бактериологическом исследовании крови пациентов с иммунодефицитами, лиц с центральными венозными катетерами, подверженными повышенному риску фунгемии.
Флаконы BD Bactec Lytic Anaerobic
· Предназначены для выделения культур анаэробных бактерий из образцов крови.
· Содержат сапонин для высвобождения фагоцитированных микроорганизмов из лейкоцитов, что повышает уровень высеваемости их из крови.
· Объём крови, рекомендованный для посева во флакон данного типа, составляет 8-10 мл, допустимый для посева объём крови – 3-10 мл.
442265 | Среда для культивирования анаэробов с лизирующим компонентом (BD BACTEC TM Lytic/10 Anaerobic/F), 50 флаконов |
· Не содержит частиц латекса для нейтрализации антибиотиков, поэтому рекомендуется для пациентов, которым еще не начали проводить антибиотикотерапию.
· В комбинации со средой BACTEC™ Plus дает наилучшие результаты высеваемости из крови анаэробных бактерий и бактерий кишечной группы.
· Позволяет снизить частоту получения ложноположительных результатов по сравнению с другими средами для выделения анаэробных бактерий.
Флаконы BD Bactec Myco/F Lytic
· Неселективная среда для ускоренного обнаружения микобактерий в крови, а также дрожжей и грибов в крови и других стерильных жидкостях организма.
· Объём крови, оптимальный для посева во флакон данного типа, составляет 3-5 мл; допустимый для посева объём крови – 1-5 мл.
442003 | Среда для культивирования грибов, дрожжей, микобактерий (BD BACTEC TM Myco/F Lytic), 25 флаконов |
· Использование данной среды особенно важно при обследовании пациентов из групп риска (ВИЧ, гепатиты и др.)
Правила отбора проб крови
для исследования на стерильность
Высокая частота ложноположительных результатов во многом обусловлена техническими погрешностями преаналитического (долабораторного) этапа микробиологической диагностики. При методически безупречном отборе проб крови уровень контаминации составляет не более 2-3% от общего числа посеянных образцов.
Методически верный отбор проб крови требует использования:
1. Иглы -"бабочки" типа “VACUTAINERÒ systems”
2. Держатель иглы, устанавливающийся на горлышко флакона
3. Флакон оригинальной конструкции с питательной средой того или
иного типа.
Этапы отбора пробы крови
| ШАГ 1 · Продезинфицируйте место венепункции 70%-ным раствором этилового спирта. · Круговыми движениями от центра к периферии продезинфицируйте место венепункции 1-10%-ным раствором йода или хлоргексидином · Дождитесь полного высыхания антисептика |
| ШАГ 2 · Промаркируйте подготовленные к посеву флаконы того или иного типа (с соответствующей задачам исследования питательной средой), указав на этикетке каждого флакона Ф. И.О. пациента и/или № истории болезни, время отбора пробы крови, № и/или название отделения · Удалите пластиковый колпачок и протрите резиновую пробку 70%-ным раствором этилового спирта |
| ШАГ 3 · Используйте BD Vacutainer® (367282 / 367284) – набор для отбора проб крови (игла -“бабочка” 21G / 23 /G, зелёная с защитной защелкой; 18-тисантиметровый катетер, Луер-адаптер с клапаном для отбора проб крови, 50 шт/упак.) с адаптером для флаконов (364815; 250 шт/упак.) · Пропунктируйте вену · Вставьте флакон в держатель · Держите флакон строго вертикально |
| · В первую очередь засевайте аэробный флакон · Под действием вакуума кровь начнет набираться во флакон самостоятельно. · Наполните флакон соответствующим количеством крови (в “детские” флаконы – 1-3 мл, [для новорожденных – 0,5-2 мл], во “взрослые” флаконы – 7-10 мл) · Извлеките флакон из держателя · Вставьте в держатель следующий флакон |
| ШАГ 4 · Приложите сухую стерильную салфетку к месту венепункции · Извлеките иглу из вены · Транспортируйте флаконы в лабораторию как можно скорее |
Постоянно использование наборов для отбора проб крови Vacutainer® существенно снижает уровень контаминации исследуемых образцов. Кроме того, применение наборов Vacutainer® минимизирует риск заражения персонала в процессе отборе проб крови.
При несоблюдении настоящих рекомендаций уровень контаминации значительно возрастает (по данным некоторых авторов, доля гемокультур, возникающих вследствие контаминации исследуемых образцов крови, достигает 50%).
Недостаточная обработка кожи перед отбором пробы крови – основная причина контаминации соответствующего исследуемого образца (Mylotte, Tayara; Eur. J. Clin. Micro. Infect. Dis., 2000, 19: 157).
Ложноположительные результат приводят к увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре, и, соответственно, увеличению стоимости лечения, в том числе, расходов на лабораторные исследования
(Dunne et al.; CUMITECH Blood Cultures III; 1997, ASM Press).
Использование BD BACTEC для гемокультивирования – достоверный и быстрый результат
· Ультрачувствительная флуоресцентная технология
· Максимальная нейтрализация антибиотиков
· Быстрота детекции, немедленное извещение о положительных культурах, за счет чего можно как можно скорее перейти на адекватную антибиотикотерапию
· Безопасность персонала, минимальная степень контактов с инфекционным материалом
· Специфические среды для каждой конкретной клинической ситуации
· Специфические программные алгоритмы для каждой фазы бактериального роста
· Технология гемокультивирования – приоритетное направление деятельности компании BD. Система BD BACTEC – это 40-летний опыт автоматизированного культивирования крови.
BD BACTEC – надежность, проверенная временем!
