Порядок направления граждан Российской Федерации из числа жителей Новгородской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение к приказу комитета -Д

Порядок направления граждан Российской Федерации из числа жителей Новгородской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с направлением граждан Российской Федерации из числа жителей Новгородской области, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее - пациент):

а) в федеральные бюджетные медицинские учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства, в учреждения, подведомственные Российской академии медицинских наук (далее - федеральные учреждения здравоохранения), участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета, сформированного и утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Государственное задание Минздравсоцразвития России);

б) в медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации (далее - учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации), участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, в том числе за счет предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания, сформированного и утвержденного в порядке, установленном высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации (далее - Государственное задание субъекта Российской Федерации).

2. Направление пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) осуществляется во взаимодействии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Минздравсоцразвития России), комитета по охране здоровья населения области (далее – комитет), федеральных учреждений здравоохранения, учреждений здравоохранения Новгородской области и иных субъектов Российской Федерации.

3. Комитет осуществляет направление пациентов для оказания ВМП:

а) в федеральные учреждения здравоохранения - в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России для Новгородской области;

б) в учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации, в том числе участвующие в выполнении Государственного задания субъекта Российской Федерации.

4. Первичный отбор пациентов, нуждающихся в оказании ВМП, осуществляют учреждения здравоохранения Новгородской области по месту их наблюдения и (или) месту лечения (далее – медицинские организации) на основании решения врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации.

5. Медицинская организация при подготовке пациента для направления в федеральные учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации с целью оказания ВМП обязана обеспечить:

- своевременное проведение обследования пациента по профилю заболевания согласно перечню клинико-диагностических исследований, который предусмотрен приложением к Порядку направления в 2011 году граждан Российской Федерации для оказания ВМП, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2010 г. № 000н (далее - Перечень клинико-диагностических исследований);

- соблюдение сроков действия результатов проведенных клинико - диагностических обследований по профилю заболевания пациента в соответствии с Перечнем клинико-диагностических исследований;

- получение заключения главного специалиста области по профилю заболевания пациента (специалиста по профилю заболевания, замещающего на период временного отсутствия главного внештатного (штатного) специалиста области) о необходимости оказания ВМП по результатам очного или заочного консультирования пациента на основании данных из медицинской документации и необходимых оригиналов диагностических исследований (рентгенограмм, компьютерных томограмм, записей коронарографии, суточного ЭКГ-мониторирования и т. д.).

6. Главный специалист области по профилю заболевания пациента (специалист по профилю заболевания, замещающий на период временного отсутствия главного внештатного (штатного) специалиста области) на основании данных осмотра и (или) медицинской документации пациента делает одно из следующих заключений:

- нуждается в предоставлении ВМП, в случае подтверждения медицинских показаний, свидетельствующих о необходимости оказания ВМП;

- не нуждается в предоставлении ВМП (с обязательным указанием в медицинской документации рекомендаций по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента), в случае отсутствия медицинских показаний, свидетельствующих о необходимости оказания ВМП;

- нуждается в проведении дополнительного обследования (в рамках Перечня клинико-диагностических исследований), в случае, если имеющиеся в распоряжении главного специалиста области данные не позволяют сделать однозначного вывода о наличии либо отсутствии показаний для оказания ВМП.

В случае необходимости оказания пациенту ВМП главный специалист области (специалист по профилю заболевания, замещающий на период временного отсутствия главного внештатного (штатного) специалиста области) оформляет заключение в соответствии с приложением №1 к настоящему Порядку с обязательным указанием:

- развернутого клинического диагноза (наличия осложнений и функциональных нарушений);

- кода диагноза по МКБ-10;

- профиля ВМП, кода вида ВМП и метода лечения в соответствии с приложением №4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000н;

- наименования федеральных учреждений здравоохранения или учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации, в которых пациенту данный вид ВМП может быть оказан (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000н).

7. При наличии медицинских показаний и согласии пациента (его законного представителя) на оказание ему ВМП медицинская организация обеспечивает представление в комитет следующего пакета документов:

а) обращение пациента (его законного представителя) в комитет, составленное в письменной форме согласно приложению №2 к настоящему Порядку;

б) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

в) копия свидетельства о рождении пациента (для детей);

г) копия паспорта одного из родителей (для детей);

д) копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

е) копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);

ж) копия выписки из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица) по месту наблюдения и/или лечения пациента;

з) заявление пациента (его законного представителя) о согласии на обработку персональных данных, составленное в письменной форме согласно приложению №3 к настоящему Порядку (далее - заявление о согласии на обработку персональных данных);

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно к обращению пациента должны прилагаться:

и) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

к) копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.

8. Обращение пациента должно содержать следующие сведения:

а) фамилию, имя и отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и/или месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии).

9. В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица в обращении пациента дополнительно указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания и реквизиты документа, удостоверяющего личность, законного представителя (доверенного лица) пациента.

10. Выписка из медицинской документации пациента заполняется по форме согласно приложению №4 к настоящему Порядку и должна содержать следующие сведения:

а) диагноз заболевания (основной и сопутствующий, с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений)

б) краткий анамнез заболевания (сведения о начале, развитии, течении, данные о проведенном обследовании и лечении);

в) результаты клинико-диагностических исследований по профилю заболевания пациента со сроками проведения, не превышающими указанные в Перечне клинико-диагностических исследований;

г) состояние пациента;

д) рекомендации о необходимости оказания ВМП на основании заключения главного специалиста области по профилю заболевания пациента (специалиста по профилю заболевания, замещающего на период временного отсутствия главного внештатного (штатного) специалиста области).

11. Медицинская организация, направляющая в комитет пакет документов пациента в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка на бумажном носителе, также обеспечивает представление вышеуказанных документов в электронном формате (.doc, .docx, .odt или. pdf) с использованием информационных технологий на адрес: *****@***ru

В случае необходимости снимки рентгенологических, нейро-визуализационных и иных исследований направляются в оригинале или в виде цифровых изображений в общепринятых форматах хранения визуальной информации (DICOM, .jpg, .jpeg, .png и т. п.) на электронных носителях (дисках cd, dvd, flash) или с использованием информационных технологий (сети Интернет).

12. Основанием для направления комитетом пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП является решение Комиссии комитета по отбору пациентов для оказания ВМП (далее - Комиссия).

13. Комиссия формируется председателем комитета с численностью состава не менее пяти человек.

Председателем Комиссии является председатель комитета либо один из его заместителей.

14. Основанием для рассмотрения на заседании Комиссии вопроса о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП является получение обращения пациента (его законного представителя, доверенного лица) и документов, указанных в пункте 7 настоящего Порядка.

15. При отсутствии в выписке из медицинской документации пациента результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, предусмотренных Перечнем клинико-диагностических исследований, Комиссия обеспечивает направление пациента на проведение обследования в медицинскую организацию в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации.

16. Срок подготовки решения Комиссии о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП не должен превышать десяти дней со дня поступления в комитет обращения пациента (его законного представителя, доверенного лица) и документов, указанных в пункте 7 настоящего Порядка.

17. Решение Комиссии оформляется протоколом (Приложение к настоящему Порядку).

18. В протоколе решения Комиссии указываются следующие данные:

а) основание создания Комиссии (реквизиты нормативного правового акта);

б) состав Комиссии;

в) паспортные данные пациента (Ф. И.О., домашний адрес);

г) основной диагноз пациента;

д) заключение Комиссии (показано/не показано плановое направление пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП, порядок направления, код диагноза по МКБ-10, код профиля ВМП, код вида ВМП, наименование федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации, в которое направляется пациент для оказания ВМП).

19. В случае отсутствия у пациента медицинских показаний для планового направления в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП заключение Комиссии должно содержать рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.

20. Протокол решения Комиссии оформляется в двух экземплярах.

Один экземпляр протокола решения Комиссии в трехдневный срок направляется в медицинскую организацию, направившую документы пациента в Комиссию.

Второй экземпляр протокола решения Комиссии хранится в комитете в течение пяти лет.

Выписка из протокола решения Комиссии выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или направляется пациенту (его законному представителю) почтовым отправлением или по электронной почте.

21. Комиссия обеспечивает ведение и своевременное представление в Минздравсоцразвития России (Департамент высокотехнологичной медицинской помощи) с использованием информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России учетной и отчетной документации по формам и в порядке, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. № 000н.

22. В случае принятия Комиссией решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП председатель комитета обеспечивает:

а) оформление на пациента с использованием информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России учетной формы № 000/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.01 г. № 000н (далее - Талон на оказание ВМП). Основанием для заполнения пункта 17 Талона на оказание ВМП является оформленное пациентом (его законным представителем) заявление о согласии на обработку персональных данных;

б) согласование с использованием информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России с федеральным учреждением здравоохранения или учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации предполагаемой даты госпитализации пациента для оказания ВМП;

в) направление пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации в запланированный срок;

г) соблюдение сроков действия результатов проведенных клинико - диагностических обследований по профилю заболевания пациента в соответствии с Перечнем клинико-диагностических исследований.

23. К Талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в электронном виде:

а) копия выписки из медицинской документации пациента;

б) результаты дополнительных клинико-диагностических исследований, проведенных пациенту по медицинским показаниям в целях принятия Комиссией решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП.

24. В случае отсутствия плановых объемов ВМП по профилю заболевания пациента в федеральных учреждениях здравоохранения, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России для данного субъекта Российской Федерации, или плановых объемов ВМП в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания субъекта Российской Федерации, комитет обеспечивает внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП.

25. Департамент высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России (далее - Департамент ВМП) осуществляет направление пациентов для оказания ВМП в федеральные учреждения здравоохранения в следующих случаях:

а) гражданин Российской Федерации не проживает на территории Российской Федерации;

б) комитет не обеспечил проведения процедуры направления пациента для оказания ВМП, установленной настоящим Порядком, и имеются рекомендации федерального учреждения здравоохранения о необходимости оказания ВМП пациенту.

26. Основанием для рассмотрения в Департаменте ВМП вопроса о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения для оказания ВМП является обращение пациента (его законного представителя, доверенного лица), в письменной форме, в Минздравсоцразвития России.

27. Прием и регистрация обращения пациента (его законного представителя, доверенного лица), в письменной форме, в Минздравсоцразвития России осуществляется в соответствии с требованиями Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по исполнению государственной функции "Организация приема граждан, своевременного и полного рассмотрения их обращений, поданных в устной или письменной форме, принятие по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России н (зарегистрирован Минюстом России 24.07.2009, № 000) с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России н (зарегистрирован Минюстом России 02.12.2009, № 000).

28. Обращение пациента в письменной форме в Минздравсоцразвития России должно содержать сведения о пациенте, указанные в пункте 8 настоящего Порядка, и информацию о причинах обращения в Минздравсоцразвития России за направлением в федеральное учреждение здравоохранения для оказания ВМП.

В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица в обращении дополнительно указываются сведения, предусмотренные пунктом 9 настоящего Порядка.

29. К обращению пациента в письменной форме в Минздравсоцразвития России должны прилагаться документы, указанные в подпунктах "б" - "е" пункта 7 настоящего Порядка, и копия выписки из медицинской документации пациента, данной федеральным учреждением здравоохранения и подписанной его руководителем (лицом, его замещающим), содержащей сведения о состоянии здоровья, результаты проведенного обследования и/или лечения, рекомендации о необходимости направления пациента для оказания ВМП с указанием кода заболевания по МКБ-10 и кода вида ВМП.

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно к обращению должны прилагаться документы, указанные в подпунктах "и" - "к" пункта 7 настоящего Порядка.

30. Департамент ВМП при наличии обращения пациента (его законного представителя, доверенного лица) в письменной форме в Минздравсоцразвития России, заявления о согласии на обработку персональных данных и документов, указанных в пункте 29 настоящего Порядка, обеспечивает внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП, а также направляет за подписью директора Департамента ВМП (лица, его замещающего) уведомление в письменной форме в федеральное учреждение здравоохранения о необходимости госпитализации пациента в счет плановых объемов Государственного задания Минздравсоцразвития России.

31. Направление пациентов из числа граждан Российской Федерации, медико-санитарное обеспечение которых в соответствии с законодательством Российской Федерации относится к ведению Федерального медико-биологического агентства (далее - ФМБА России), в подведомственные ФМБА России федеральные учреждения здравоохранения для оказания ВМП осуществляется ФМБА России.

32. Основанием для госпитализации пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП является решение Комиссии федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинского учреждения).

33. Комиссия медицинского учреждения формируется руководителем федерального учреждения здравоохранения или руководителем учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации с численностью состава не менее трех человек.

Председателем комиссии является руководитель федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации или один из его заместителей.

34. Основанием для рассмотрения на Комиссии медицинского учреждения вопроса о наличии (отсутствии) медицинских показаний на госпитализацию пациента для оказания ВМП является Талон на оказание ВМП с приложенной в электронном виде копией выписки из медицинской документации пациента с результатами клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований со сроками проведения, не превышающими указанные в Перечне клинико-диагностических исследований (за исключением случаев, указанных в пункте 25 настоящего Порядка).

35. Комиссия медицинского учреждения принимает решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний на госпитализацию пациента для оказания ВМП в срок, не превышающий десяти дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

36. Решение Комиссии медицинского учреждения оформляется протоколом.

37. В протоколе решения Комиссии медицинского учреждения указываются следующие данные:

а) основание создания Комиссии медицинского учреждения (реквизиты нормативного акта);

б) дата заседания Комиссии медицинского учреждения;

в) состав Комиссии медицинского учреждения;

г) паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество (при наличии), домашний адрес);

д) основной диагноз пациента;

е) заключение Комиссии медицинского учреждения: наличие (отсутствие) медицинских показаний на госпитализацию пациента для оказания ВМП, код вида ВМП, планируемая дата госпитализации пациента;

ж) рекомендации Комиссии медицинского учреждения по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания в случае отсутствия у него медицинских показаний на госпитализацию для оказания ВМП.

38. Протокол решения Комиссии медицинского учреждения оформляется в одном экземпляре и хранится в федеральном учреждении здравоохранения или учреждении здравоохранения субъекта Российской Федерации в течение пяти лет.

Протокол решения Комиссии медицинского учреждения прикрепляется в электронном виде к Талону на оказание ВМП.

Копия протокола решения Комиссии медицинского учреждения по требованию пациента (его законного представителя) может быть передана на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или направлена пациенту (его законному представителю) почтовым отправлением и/или по электронной почте.

39. В случае принятия Комиссией медицинского учреждения решения о наличии медицинских показаний на госпитализацию пациента для оказания ВМП федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации вносит информацию о планируемой дате госпитализации пациента в оформленный на пациента Талон на оказание ВМП.

40. Комиссия федерального учреждения здравоохранения по отбору пациентов на оказание ВМП в случае выявления у пациента при оказании ему специализированной медицинской помощи в данном учреждении медицинских показаний для оказания ВМП принимает на основании медицинской документации пациента соответствующее решение и направляет в комитет следующие документы в электронном виде:

а) протокол решения Комиссии федерального учреждения здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП о наличии медицинских показаний для оказания ВМП пациенту;

б) документы, указанные в пункте 7 настоящего Порядка.

41. Решение Комиссии федерального учреждения здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП о наличии у пациента медицинских показаний для оказания ВМП является основанием для оформления в комитете на пациента Талона на оказание ВМП или внесения информации о пациенте в Талон на оказание ВМП (в случае, предусмотренном пунктом 24 настоящего Порядка).

42. Федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации:

а) оказывает ВМП пациенту в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утверждаемыми Минздравсоцразвития России;

б) по окончании лечения вносит информацию в оформленный на пациента Талон на оказание ВМП;

в) ведет учетную и отчетную документацию по формам и в порядке, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.01 г. № 000н.

43. Комитет обеспечивает в случае необходимости проведение реабилитационных мероприятий пациентам после оказания ВМП согласно рекомендациям федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации.

44. Пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

главного штатного (внештатного) специалиста области

о необходимости направления больного для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "______" ____________________ 20_____ г.

1. Ф. И.О пациента: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ___________________________полных лет: ________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Код диагноза по МКБ-10: ___________

5. Рекомендации о необходимости оказания специализированной / высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) с обязательным указанием метода лечения: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При необходимости оказания ВМП указывается:

профиль ВМП: _________________________________________________________________

код вида ВМП: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Рекомендуемое учреждение здравоохранения: _______________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения здравоохранения, учреждения здравоохранения субъекта РФ)

6. Прочие рекомендации: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Главный специалист области:
(специальность)
(фамилия, имя, отчество)
	(подпись)

В КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1

ОБРАЩЕНИЕ

о направлении в учреждение здравоохранения для оказания

специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Я, ____________________________________________________________________________

(Ф. И.О. пациента или его законного представителя,

_______________________________________________________________________________

указывается документ подтверждающий полномочия законного представителя

_______________________________________________________________________________ наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_______________________________________________________________________________

обратившегося или его законного представителя, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________________

_______________________________________________________________________________

Почтовый адрес (для направления письменных ответов и уведомлений): ________________

_______________________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________________________

Электронный адрес (при наличии): ________________________________________________

Прошу рассмотреть медицинские документы для принятия решения о направлении

меня _________________________________________________________________________,

(Ф. И.О. пациента)

законным представителем которого(ой) я являюсь, (зачеркнуть ненужное)

в учреждение здравоохранения для оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи в соответствии с медицинскими показаниями.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Подпись пациента /

законного представителя: _________________________/_____________________________/

(Ф. И.О)

Дата: "______" ____________________ 20_____ г.

 

В КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие комитету по охране здоровья населения области, расположенному Великий Новгород, пл. Победы - Софийская, на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1.  Дата рождения: ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.  Пол: _____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3.  Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4.  Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________

____________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________________________________

5.  Адрес фактического проживания: ____________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) ____________________________________________________________________________

6.  Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7.  Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

____________________________________________________________________________

8.  Сведения о законном представителе:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9.  Дата рождения законного представителя: _____________________________________

(число, месяц, год)

10.  Документ, удостоверяющий личность законного представителя:

____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________

11.  Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ______________

____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Я согласен(на) с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться смешанным способом (автоматизированная и неавтоматизированная).

Я согласен(на) с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом «О персональных данных». Данное согласие на обработку персональных данных действует до момента достижения цели их обработки. Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Подтверждаю, что ознакомлен(на) с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано по письменному заявлению субъекта персональных данных (его законного представителя).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)..

Срок действия настоящего согласия на обработку персональных данных - один год с даты подписания.

Подпись пациента /

законного представителя: _________________________/_____________________________/

(Ф. И.О)

Дата получения заявления органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: "______" ____________________ 20_____ г.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента зарегистрированы _________________________________

(№ Талона на оказание ВМП / СМП)

Подпись специалиста _________________________/________________________________/

(Ф. И.О)

------ (линия отреза) -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

о регистрации заявления и документов пациента _____________________

Дата приема заявления: "______" ____________________ 20 _____ г.

Заявление и документы зарегистрированы: _________________________________________

(№ Талона на оказание ВМП / СМП)

Подпись специалиста _________________________/________________________________/

(Ф. И.О)

В КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1

(наименование медицинской организации)

ВЫПИСКА

из медицинской документации пациента для направления на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "______" __________________ 20______ г.

1. Ф. И.О. пациента: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ____________________полных лет: _______ 3. Пол: ________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Контактный телефон: _______________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Страховой полис: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

9. Инвалид: __________ группы с _______ года.

10. Клинический диагноз:

Основное заболевание (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (с указанием осложнений и функциональных нарушений): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (сведения о начале, развитии, течении, данные о проведенном обследовании и лечении):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Результаты консультаций специалистов и клинико-диагностических исследований, проведенных в соответствии с установленным перечнем по профилю заболевания пациента (с указанием дат):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Состояние больного: ________________________________________________________

14. Заключение (рекомендации) главного специалиста по профилю заболевания пациента:

Главный специалист: ___________________________________________________________

_____________________________________________ Дата консультации: _______________

Клинический диагноз: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________Код диагноза по МКБ-10: ________________________________________________________

Рекомендации о необходимости специализированной / высокотехнологичной медицинской помощи с указанием метода лечения: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

профиль и код вида ВМП (при необходимости ВМП): ________________________________

_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Руководитель / уполномоченное должностное лицо медицинской организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М. П. (печать медицинской организации)

Российская Федерация

Новгородская область

КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

пл. Победы-Софийская, Великий Новгород, Россия, 173005
, 732-582,

E-mail: *****@***ru

Протокол № ____

заседания комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

«______»_______________ 20____ г.

Комиссия комитета по охране здоровья населения области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи создана в соответствии с приказом комитета по охране здоровья населения области -Д «Об организации предоставления высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа жителей Новгородской области».

СОСТАВ КОМИССИИ

Председатель комиссии

Члены комиссии

Секретарь комиссии

Комиссия рассмотрела документы следующих пациентов и постановила:

№ п/п	Паспортные данные пациента (Ф. И.О., домашний адрес)	Основной диагноз пациента	Заключение комиссии
(показано / не показано направление пациента на ВМП)	порядок направ-ления	код диагноза по МКБ-10	Профиль, код вида ВМП	Учреждение здравоохранения для оказания ВМП	Рекомендации

Председатель комиссии:
	(подпись)		(ФИО)
Секретарь комиссии:
	(подпись)		(ФИО)

СОСТАВ КОМИССИИ

комитета по охране здоровья населения области

по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

	-	первый заместитель председателя комитета, председатель комиссии
	-	секретарь комиссии
Члены комиссии:
	-	начальник отдела организации лечебно–профилактической помощи населению
	-	главный педиатр области
	-	главный акушер–гинеколог области
	-	главный хирург области
	-	главный терапевт области