Современный взгляд на роль и место малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА РОЛЬ И МЕСТО МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Г. С. РЫБАКОВ, М. Д. ДИБИРОВ, АД. МАРЧЕНКОВ, В. П. ИВЛЕВ, М. А. ВАСИЛЬЕВА, М. Г. БАРСУКОВ, М. Г. ВОЛКОВ, А. И. ШАМИН, М. А. ПРОСПЕРОВ, Е. В. ДОРОНИНА

Лечение больных пожилого и старческого возраста, которых по данным ВОЗ, за последнее десятилетие увеличилось на 1/3 по сравнению с приростом населения, особенно в высокоразвитых странах, является сложной проблемой, а лечение больных с осложнениями ЖКБ у этой категории пациентов является крайне сложной проблемой.

За последние десять лет в нашей клинике проведено лечение 541 больному с воспалительными заболеваниями внепеченочных желчных путей. Среди них деструктивный холецистит был выявлен у 257 больных; острый холецистит, осложнившийся холедохолитиазом и механической желтухой, был выявлен у 124 больных. ЖКБ, осложнившаяся холедохолитиазом и гнойным холангитом, были 118 больных. Механическая желтуха и гнойный холангит, развившийся на фоне стриктуры дистального отдела холедоха, были выявлены у 25 больных. ЖКБ, осложнившийся холедохолитиазом, гнойным холангитом и абсцессами печени — у 17 больных.

Средний возраст больных колеблется от 54 до 87 лет. Преимущественно страдают женщины 1:2, причем холедохолитиаз и механическая желтуха преимущественно наблюдались у женщин, поскольку мужчин этого возраста просто уже нет в живых.

Одной из важных причин, осложнивших течение заболевания, является наличие сопутствующей патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы при поступлении выявлены у 85% больных - среди них гипертоническая болезнь отмечена у 71,2%; ХИБС у 95,7%; стенокардия с явлениями пароксизмальной мерцательной аритмий выявлены у 32%. Считаем очень важным отметить, что все больные поступали в состоянии эндотоксикоза, который проявлялся в виде механической желтухи билирубин 81+5,7 ммоль/л; азотемии - мочевина от 11,2 до 25 ммоль/л, креатинин от 218 до 840 ммоль/л. При этом повышались показатели вязкости крови, гемоглобин до 150 г/л; протромбин до 112%.

В первые 24 часа от момента начала заболевания поступило 272 больных. В сроки от 24 до 48 часов поступил 121 больной и спустя 3 суток с момента начала заболевания поступило 148 больных.

Необходимо отметить, что в нашей клинике получило широкое распространение использование малоинвазивных вмешательств. В их числе дренирование под контролем УЗ наведения, ЭРХПГ, ЭПСТ + холецистэктомия в «холодном» периоде - так называемая трех-этапная тактика лечения.

Тактику лечения определяли с учетом тяжести состояния больного, выраженности клинических проявлений и данных дооперационного обследования желчных путей. Последние позволяли судить о характере и степени воспалительных и органических изменений в гепатикохоледохе и позволяли решать вопрос о проведении срочного декомпрессивного вмешательства либо радикального хирургического лечения.

Специальные методы исследования в диагностике воспалительных процессов в желчевыводящих путях обладают высокой информативностью и точностью, но лишь сочетание их с традиционными клиническими и лабораторными методами исследования составляют основу формирования диагноза.

Рациональная комбинация последовательного использования специальных методов исследования позволяет получить точную, объективную и всестороннюю информацию при диагностике острого холангита в сочетании с патологией панкреатобилиарной зоны.

По нашему мнению, лишь УЗИ является абсолютно неинвазивным методом и должно предшествовать всем остальным диагностическим способам. Основным эхографическим признаком механической желтухи механического происхождения является расширение вне и внутрипеченочных желчных протоков. Достоверное наличие желчной гипертензии следует констатировать в тех случаях, когда диаметр гепатикохоледоха превышает 10 мм.

Высокий риск оперативного вмешательства, обусловленный преклонным возрастом, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и интоксикацией, развившейся на фоне обструкции и инфицирования желчных путей, является показанием к малоинвазивным вмешательствам и одним из первых мы использовали чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (ЧЧДЖП) под контролем УЗИ у 184 больных, как первый этап лечения, который у 21 больного стал основным и окончательным и эндоскопическому ретроградному контрастированию желчных протоков с целью решения вопроса о возможности проведения эндоскопической декомпрессии желчных путей. Показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) считали холедохолитиаз с папиллостенозом или без него и изолированный стеноз терминального отдела общего желчного протока, вызвавшие развитие механической желтухи и гнойного холангита.

Таким образом, ЭПСТ была использована как первый этап оперативного вмешательства у 257 больных, предпринятая после купирования у них основных клинических проявлений острого холецистита, и как окончательный метод лечения она была применена у 138 больных.

У 46 больных с механической желтухой и гнойным холангитом ЭПСТ завершили назобилиарным дренированием (НБД). Установка назобилиарного дренажа позволила проводить пролонгированную декомпрессию и санацию желчных путей, предупреждала вклинения оставленных конкрементов в зону рассеченной папиллы. В целях профилактики восходящего холангита, вслед за установкой дренажа и контрастированием желчевыводящих путей проводили активное санирование и инфицированной желчи и контрастного вещества. В ряде случаев введение растворов антисептиков в желчные протоки по назобилиарному дренажу, установленному выше локализации конкрементов, способствовало их отхождению, если диаметр их не превышал размеров папиллотомического отверстия.

В результате выполнения ЭПСТ у всех больных с патологией терминального отдела холедоха папиллостеноз был устранен. Последнее обстоятельство у больных, оперированных в дальнейшем, позволило не прибегать к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии во время выполнения холецистэктомии. Тактика последующего лечения больных острым холециститом с поражением гепатикохоледоха, которым первым этапом была выполнена ЭПСТ, осуществлялась с учетом эффективности проведенной эндоскопической операции, общего состояния больного и характера сужений в желчных протоках. Эндоскопическая декомпрессия желчных путей у 175 пациентов позволила отсрочить радикальную операцию и выполнить ее в более благоприятные сроки. У 26 больных с постхолецистэктомическим синдромом ЭПСТ явилась окончательной операцией с хорошими непосредственными результатами.

Учитывая риск повторного приступа острого холецистита, причем нередко осложненных его форм, считаем холецистэктомию у данной группы больных операцией обязательной.

Исключение должны составлять только те пациенты, у которых декомпенсация тяжелых сосудистых заболеваний и преклонный возраст не позволяет провести радикальное хирургическое лечение. Эти больные должны находиться под постоянным наблюдением участкового хирурга, проходить регулярное амбулаторное обследование, оперировать их следует только по жизненным показаниям с тщательной предоперационной подготовкой основных систем и органов.

Таким образом, при лечении больных острым холециститом, сочетающимся с поражением желчных протоков, необходим дифференцированных подход в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса и тяжести состояния больного.

Трехэтапное лечение - ЧЧДЖП, эндоскопическая декомпрессия и последующая операция - позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, что улучшает результаты лечения, особенно при его высоком операционном риске.

При постхолецистэктомическом синдроме методом выбора является использование различных эндоскопических способов вмешательства, позволяющих практически у всех больных ликвидировать явления острого холангита, обусловленного холедохолитиазом и патологией терминального отдела холедоха.

Хирургические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки показаны при невозможности выполнения эндоскопических операций в случае протяженного стеноза, значительно распространяющегося на терминальный отдел общего желчного протока. Таким образом, использование строго дифференцированного подхода, эндоскопических и малоинвазивных вмешательств при лечении больных пожилого и старческого возраста страдающих острыми воспалительными заболеваниями внепеченочных желчных путей, позволило значительно улучшить результаты лечения и добиться снижения летальности на 5,7%.