Регистрационная форма

регистрациОННАЯ ФОРМА (заполнять разборчиво)

ПРОСЬБА ЗАПОЛНИТЬ регистрационную форму И ВЫСЛАТЬ В АДРЕС СЕКРЕТАРИАТА

в срок до 15 августа 2013 г. по факсу +7 (8/53/54 или по Email [e-mail]

Фамилия ________________________ Имя ___________________ Отчество_________________________

Место работы ____________________________________________Ученая степень __________________

Должность __________________ Ученое звание _______________ Специализация __________________

Адрес для переписки: ¨ Рабочий ¨ Домашний

Индекс __ __ __ __ __ __ _ Город _____________________ Улица, дом, квартира __________________

Телефон (код) _____/______________ Моб. телефон ____________________ E-mail ________________

Всю последующую информацию о конференции Вы будете получать по электронной почте, указанной Вами в регистрационной форме.

Аккредитованный участник конференции:

r Полный регистрационный взнос – 6 000 р. Включает свободный доступ на научные заседания, вход на выставку, получение программы и материалов конференции, бейджа и сертификата участника, обеды 13.09 и 14.09, кофе-брейки, прием в честь открытия конференции 13.09.2013
r Простой регистрационный взнос – 1 000 р. Включает свободный доступ на научные заседания, вход на выставку, получение программы и материалов конференции, бейджа и сертификата участника
Гостиница Парк Инн Пулковская является официальным местом проведения конференции. r Прошу предоставить проживание в гостинице Парк Инн Пулковская **** Санкт-Петербург, пл. Победы д. 1 (ст. м. «Московская») Для участников конференции предоставлены специальные цены со скидками. В стоимость включены НДС и завтрак.
¨ Одноместный стандартный номер (3 400 руб.)	¨ 2-местный стандартный номер (3 800 руб.)
Дата заезда «______» сентябрь 2013 ¨ до 14:00 (оплачиваются 1/2 суток ¨ после 14:00	Дата отъезда «______» сентябрь 2013 ¨ до 12:00 ¨ с 12:00 до 18:00 (оплачиваются 1/2 суток) ¨ после 18:00 (оплачиваются сутки)
Гарантией бронирования гостиницы является 100% предоплата проживания, внесенная в срок до 15.08.2013. Условия размещения в гостинице: Обращаем Ваше внимание на то, что расчетный час в гостинице - 12.00. (оплата производится в соответствии с расчетным часом). Заезд – после 14.00. Ранний заезд и поздний выезд оплачиваются дополнительно.
В случае отказа от брони или изменении сроков проживания в гостинице, а также отказа от участия в конференции обязуюсь в письменном виде проинформировать Секретариат конференции не позднее 30 августа 2013 года. В случае не информирования об отказе или изменении проживания обязуюсь заплатить штраф в размере стоимости суток проживании. В случае отказа от участия в конференции регистрационный взнос до 30 августа возвращается за исключением 25% от суммы взноса, после 30 августа - регистрационный взнос не возвращается.
Форма оплаты: ƒ по безналичному расчету* ƒ почтовым переводом** ƒ по кредитной карте VISA или MASTER CARD** (форма СОГЛАСИЯ НА ОПЛАТУ высылается по запросу)
* при оплате по безналичному расчету необходимо указать: Название предприятия _________________________________ФИО руководителя ___________________ Действует на основании ___________________ ИНН / КПП _____________________________________ Юридический адрес________________________________________________________________________________________
** почтовый перевод в адрес Технического комитета: Россия, Санкт-Петербург, а/я 2, МОО «Человек и его здоровье», (указать название конференции)

Дата « » _______________ 2013 г. Подпись _____________________