ПОРУЧЕНИЕ КЛИЕНТА

НА СОВЕРШЕНИЕ СДЕЛКИ С ЦЕННЫМИ БУМАГАМИ

№ _______ от «___» ________________ 200 __г.

Код Клиента __________

Клиент ______________________________________________________________________________________

(наименование)

Реквизиты ___________________________________________________________________________________

(телефон, факс)

На основании Соглашения № _____________________________ от «___» __________ 200__ г.

Срок действия поручения ____________________________________________

Вид сделки _________________________________________________________

(покупка / продажа / иной вид сделки)

Ценная бумага (эмитент, лицо, выдавшее ЦБ, акцептант)

Вид, категория (тип), транш, серия ЦБ

Форма выпуска

Количество ЦБ (в лотах или штуках) или однозначное условие его определения

Валюта цены

Цена (% / руб/$/ С/Т) одной ЦБ или однозначное условие ее определения

Код расчетов*

Примечание, иная информация (сделка РЕПО и др.)

1

2

3

4

5

6

7

8

* - Поле «Код расчетов» заполняется в случае совершения сделок в «Режиме переговорных сделок ММВБ»

Итого на сумму ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Прочие условия ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Клиент / Уполномоченное лицо Клиента _____________________________________ / /

(подпись или иное обозначение, приравниваемое к подписи клиента в случае подачи поручения в электронном виде)

м. п.

Для служебных отметок:

Принято к исполнению вход.№ ____________ от «___» __________200__г. Время _____час. _____ мин.

Ф. И.О. уполномоченного сотрудника, подпись, код ________________________________________________

Исполнено «___» __________ 200__ г. Время _____час. _____ мин.

Ф. И.О. уполномоченного сотрудника, подпись, код ________________________________________________