Методическая разработка (стр. 3 )

Люизит вызывает поражения как в капельно-жидком состоянии, так и при применении в виде паров и аэрозоля. Люизит может проникать через кожу и слизистые оболочки, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, раневые и ожоговые поверхности. Поражение люизитом практически не имеет скрытого периода. При ингаляционных поражениях люизитом LCt50 = 0,5 мг•мин/м3, ICt50 = 0,02 —0,05 мг•мин/м3; при резорбции люизита через кожу LD50 = 20 мг на 1 кг массы тела человека. Эритема на коже образуется при плотностях заражения 0,05—0,1 мг/см2, крупные пузыри образуются при плотностях заражения 0,4—0,5 мг/см2.

Патогенез поражения люизитом.

Люизит обладает выраженной способностью вызывать местные воспалительные изменения в сочетании с резорбтивным действием. По ингаляционной токсичности люизит уступает иприту, несколько превосходя его при перкутанном заражении. Входящий в состав молекулы люизита трехвалентный мышьяк легко вступает в реакцию со свободными аминокислотами, имеющими сульфгидрильные группы; еще более прочные комплексы он образует с дитиоловыми полипептидами (особенно с дигидролипоевой кислотой, являющейся кофактором пируватоксидазы). Гидролазы (в том числе и холинэстеразы), ряд оксидаз, дегидрогеназ, некоторые ферменты, участвующие в процессах окислительного фосфорилирования, а также холинорецепторы, содержащие SH-группы, могут повреждаться при проникновении в ткани люизита. Все это приводит к глубокому нарушению нормального хода обмена веществ, тяжелой интоксикации, провокации тяжелого ацидоза и, в конечном счете, к гибели организма. Люизит, как и другие соединения трехвалентного мышьяка, является сосудистым ядам, вызывающим парез сосудодвигательного центра, паралич мелких сосудов, прогрессирующее падение артериального давления, центральное перераспределение крови, резкое усиление проницаемости сосудистых стенок, отек пораженных тканей, гиповолемию. Деструктивные изменения мембраны капилляров и нарушение их проницаемости может привести к развитию отека легких, сопровождающего наиболее тяжелые формы люизитной интоксикации (независимо от способа аппликации яда!).

Особенности клинической картины поражения люизитом.

Поражения люизитом кожи, глаз, органов дыхания во многом сходны с поражениями ипритом, однако имеют и некоторые особенности:

при контакте с люизитом сразу отмечается раздражающее действие и выраженный болевой синдром;

воспалительная реакция пораженных тканей развивается быстро, без скрытого периода;

местное поражение характеризуется обильной экссудацией, отеком тканей и сосудистыми явлениями (резкая гиперемия, кровоизлияния);

более быстро развивается и разрешается воспалительный процесс;

выраженное резорбтивное действие.

Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при поражении парообразным люизитом. При этом клинические проявления многообразны и включают в себя черты действия отравляющих веществ из различных групп (кожно-нарывных, раздражающих, удушающих). Основные изменения протекают в форме воспалительно-некротических процессов, близки к действию на органы дыхания иприта. Однако в начальном периоде интоксикации превалируют симптомы резкого раздражения верхних дыхательных путей вплоть до развития ларингоспазма и рефлекторной остановки дыхания. Для люизита характерны быстрота действия и отсутствие скрытого периода. При развитии ларингита более выражена афония, отек гортани, голосовых связок. Трахеобронхит быстро приобретает черты псевдомембранозного, нередко сопровождается перибронхитом и развитием в ближайшие сроки токсической бронхопневмонии очень тяжелого течения со склонностью очагов воспаления к слиянию, с выраженным геморрагическим синдромом, медиастенитом, экссудативным плевритом. В очень тяжелых случаях нередко развивается массивный отек легких (часто уже в первые часы после воздействия яда), подобный токсическому отеку легких, вызываемому удушающими ОВ.

При поражении глаз в момент контакта с ОВ отмечается только раздражающее действие; рано возникают отек конъюнктивы и подкожной клетчатки. В последующем развивается помутнение роговицы.

При поражении кожи капельно-жидким ОВ характерны болезненность и раздражение на месте аппликации. Эритема появляется через 20–30 мин, имеет ярко-красный цвет и располагается на отечной основе. Пузыри образуются через 12–13 ч, сроки заживления язвы более короткие, чем при ипритных поражениях. Дифференциальная диагностика поражений кожи представлена в табл.3.

При попадании люизита в желудок очень быстро возникают резчайший болевой синдром, кровавая рвота, понос с примесью крови и выраженные резорбтивные проявления.

При резорбтивном действии люизита симптомы общей интоксикации обычно развиваются чрезвычайно быстро, практически одновременно с типичными изменениями в месте аппликации яда. Наиболее характерными для резорбтивного действия люизита считаются сосудистые расстройства и нарушения функций различных органов и систем, обусловленные дегенеративными изменениями их клеток.

Т а б л и ц а 3

Дифференциальная диагностика поражений кожи при попадании иприта и люизита

Признаки поражения	Иприт	Люизит
Субъективные ощущения в момент контакта	Отсутствуют	Жжение, боль
Срок появления эритемы	Через 2—3 ч	Через 20—30 мин
Окраска эритемы	Неяркая	Интенсивно красная
Граница эритемы	Участок поражения резко ограничен	Участок поражения сливается с окружа-щей тканью
Отечность тканей	Не выражена	Резко выражена
Срок появления пузырей	Через 18—24 ч	Через 12—13 ч
Характер пузырей	По краю поражения мелкие, в виде «жемчужного ожерелья», сливающиеся в один пузырь	Одиночные пузыри
Максимальное развитие поражения	Через 10—12 дней	К концу 2-х суток
Характер язвенных поражений	Язвы бледные	Язвы ярко-красного цвета с кровоизлияниями
Присоединение вторичной инфекции	Обычно наблюдается	Встречается редко
Длительность заживления	1—1,5 мес	2—3 нед
Наличие пигментации	Выражена вокруг места поражения	Отсутствует

Симптоматика общетоксических проявлений прежде всего связана с тяжелыми поражениями ЦНС (после кратковременного возбуждения, обусловленного болевой импульсацией, развитие глубокой апатии, адинамии, депрессии), вегетативных отделов нервной системы (тошнота, рвота, общая гипер- или гипотермия, глубокая прогрессирующая гипотония, гипотрофия), аппарата кровообращения (первичный коллапс, экзотоксический шок, токсический миокардит и миокардиодистрофия, острая сердечная недостаточность и т. д.). Особое место в клинической картине общего отравления занимают изменения в дыхательной системе в связи с тем, что органы дыхания подвергаются воздействию при любой аппликации яда, при этом патологические процессы в них не однотипны (за исключением случаев ингаляционного отравления). В частности, острый отек легких – нередкое осложнение интоксикации возникает независимо от пути попадания яда в организм. При разных способах воздействия люизита общим является расстройство крово - и лимфообращения в связи с расширением мелких артерий, вен, капилляров с резким возрастанием проницаемости сосудистой стенки, периваскулярным отеком и последующей экссудацией и транссудацией жидкой части крови. Чрезвычайно типичным проявлением общерезорбтивного действия люизита являются множественные кровоизлияния во всех внутренних органах, а кровоизлияния под эндокардом в виде полос или пятен служат достоверным патологоанатомическим признаком люизитной интоксикации.

Изменения в крови (увеличение числа эритроцитов, количества гемоглобина, повышение свертываемости) находятся обычно в соответствии со скоростью развития отека легких и наиболее выражены в первые — вторые сутки. При интоксикации люизитом, как правило, отмечаются изменения в органах кроветворения (дегенеративные изменения клеток в костном мозге, селезенке, лимфоузлах, кровоизлияния, отек стромы). В остром периоде заболевания наблюдается лейкоцитоз с лимфопенией и эозинопенией. Степень развития лейкоцитоза в определенной мере связана с дозой воздействия яда и с интенсивностью воспалительного процесса. Неблагоприятным признаком служит быстрая смена первоначального лейкоцитоза лейкопенией, особенно при углублении эозино - и лимфопении.

При люизитном отравлении независимо от способа попадания яда имеются выраженные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта; в подостром периоде нередко развиваются явления токсической нефропатии и гепатопатии (дегенеративные изменения паренхиматозных клеток этих органов, некроз паренхимы и др.). В остром и подостром периодах интоксикации, как правило, наблюдаются нарастающий декомпенсированный ацидоз, распад белков с повышением общего азота мочи, азота мочевины в крови и т. п.

Наиболее типичными осложнениями люизитной интоксикации в раннем периоде заболевания являются острая сосудистая недостаточность, гемодинамический отек легких, вторичная пневмония, острая почечная недостаточность (редко). Позднее на первый план выступают явления недостаточности почек, печени, симптомы токсической миокардиодистрофии, а также кахексия и анемия как следствие резорбтивного действия мышьяка.

Рицин относится к классу лектинов - растительных гликопротеидов. Это белый, не имеющий запаха, легко диспергируемый в воздухе и растворимый в воде порошок. Вещество малоустойчиво в водных растворах и при хранении постепенно теряет токсичность. При низких температурах водные растворы сохраняются достаточно долго. Рицин токсичен для большинства видов теплокровных животных. Расчётная смертельная доза вещества для человека при приёме через рот составляет около 0,3 мг/кг. При ингаляции мелкодисперсного аэрозоля его токсичность значительно выше. Через неповреждённую кожу рицин не оказывает токсического действия.

Основные проявления интоксикации. Сведения о токсическом действии рицина скудны. Они получены главным образом при изучении случаев отравления людей клещевиной. Признаки поражения проявляются, как правило, через сутки – трое после попадания вещества в организм. Даже значительное увеличение дозы токсиканта не приводит к существенному сокращению продолжительности скрытого периода. Проявления интоксикации складываются из картины местного и резорбтивного действия, в основе которого лежат цитотоксический и цитостатический эффекты.

При заглатывании семян клещевины через 10-12 часов или позднее появляются признаки сильного раздражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боль в животе, кишечная колика, профузный понос (часто с кровью). Позже развивается лихорадка, головная боль, кожный цианоз, гипотония, тахикардия, появляется жажда, выступает холодный пот. В крайне тяжёлых случаях на высоте интоксикации (2-3 сутки) наблюдаются судорожный синдром, признаки поражения печени (желтуха), почек (альбуминурия, гематурия, олигоурия вплоть до анурии). При смертельных интоксикациях летальный исход наступает на 2-7 сутки. Для несмертельного отравления клещевиной характерно затяжное течение, проявляющееся гипертермией, заторможенностью, прогрессирующей слабостью, анорексией, поносом, истощением.

Описан случай имплантации частиц бобов клещевины под кожу голени с целью умышленного членовредительства. Через 12-24 часа у отравленного наблюдались озноб, повышение температуры тела до 39-41 градусов, сильная головная боль и общая слабость. Через 7 суток на месте введения образовалась глубокая, болезненная язва, не заживавшая более 2 лет.

Пыль, образующаяся при переработке клещевины и других растений, содержащих токсичные лектины, может вызвать конъюнктивит, острый ринит, фарингит, хронический бронхит. Характерно аллергизирующее действие рицина. Человек, однажды подвергшийся действию пыли, содержащей вещество, становится чувствительным к ничтожным количествам токсиканта.

Резорбтивное действие рицина при его системном введении экспериментальным животным проявляется выраженным нарушением проницаемости сосудов, изменениями со стороны системы крови, деструктивными процессами в печени, почках, миокарде.

Механизм токсического действия ингибиторов синтеза белка и клеточного деления.

Всю совокупность токсических процессов, развивающихся при поражении этих веществ, можно объяснить повреждением клеток различных органов и тканей. В токсическом действии на клетки можно выделить три периода: фиксации токсина на мембране клеток, проникновении в клетку, повреждения клетки.

Фиксация на мембране клеток осуществляется путём взаимодействия В-цепи молекулы с рецепторами, активно связывающими лектины. Центры связывания имеются в клетках различных типов, однако количество таких центров на поверхности мембран различных клеток неодинаково. Этим объясняется и неодинаковая чувствительность различных клеточных популяций к токсиканту.

Проникновение токсина, фиксировавшегося на поверхности мембраны, в клетку осуществляется путём эндоцитоза. Внутри клетки молекула токсина разрушается с высвобождением А - цепи, которая и оказывает повреждающее действие.

Основной «точкой приложения» А - цепи рицина являются рибосомы, а именно их большие субъединицы. Как известно, процесс трансляции - синтез полипептидных цепей на матрице информационной РНК согласно генетическому коду - осуществляется преимущественно на рибосомах сложным комплексом макромолекул. Этот комплекс, помимо рибосомальных макромолекул, включает: информационные РНК, транспортные РНК, аминоацил-тРНК-синтетазы, а также белковые факторы инициации (начала) синтеза, элонгации (удлинения) полипептидной цепи, терминации (окончания) процесса. Рицин связывается с рибосомами в той их области, где последние взаимодействуют с факторами элонгации (ФЭ-1 и ФЭ-2). В результате удлинение формируемых на рибосомах полипептидных цепей прекращается - нарушается синтез белка в клетке и она погибает. Синергистами токсического действия являются ингибиторы синтеза белка с иными механизмами повреждающего действия, в частности актиномицин Д, который нарушает процесс транскрипции (ДНК-зависимый синтез информационной РНК в клетках), задерживая продвижение РНК-полимеразы вдоль цепи ДНК.

По некоторым данным, рицин выводит из строя эндогенные ингибиторы протеолиза в клетках, активирует протеолитические процессы, инициируя разрушение клеточных белков, что также приводит к гибели клеток.

Рицин, как и другие лектины, действуя в малых дозах, является сильным митогеном, активирующим клеточное деление и, в частности, пролиферацию популяции Т-лимфоцитов в организме. Не исключено, что повреждение клеток органов и тканей, наблюдаемое при отравлении, может быть также следствием атаки на них активированных Т - киллеров, других фагоцитирующих элементов иммунной системы.

8.  Контроль результатов усвоения темы.

8.1. В клинической картине поражения кожи третьей степени ипритом выделяют следующие стадии:
1) скрытый период от 2 до 6 часов,
2) контакта (при попадании на кожу не возникает болевых ощущений),
3) скрытый период отсутствует (при попадании на кожу возникает резкая боль жжение),
4) язвенно-некротическую (коликвационный некроз),
5) эритемы (яркая болезненная, выступающая над здоровой кожей с четким краями);

правильный ответ:

а) 1, 2, 4;

б) 3, 4;

в) 1, 2, 5;

г) 3, 2, 4;

д) 1, 5.

8.2. Иприт имеет специфический запах:
а) сирени;
б) черемухи;
в) горького миндаля;
г) горчицы;
д) не имеет.

8.3. Дегазация люизита на местности проводится:
а) раствором ;
б) раствором № 1 ;
в) раствором ;
г) дегазация не требуется;
д) раствором № 2.

8.4. В клинической картине поражения кожи третьей степени ипритом выделяют следующие стадии:
1) эритематозную (эритема бледная с нечеткими границами);
2) везикулезно-буллезную;
3) язвенно-некротическую (коликвационный некроз);
4) заживления (пораженные участки кожи эпителизируются);
5) заживления (образуется грубый рубец с выраженной пигментацией вокруг него);

правильный ответ:

а) 1,2,4;

б) 1,2,3;

в) 1,2,3,5;

г) 1,2,3,4;

д) 2,3,4.

8.5. В качестве профилактического антидота при поражении люизитом применяется:
а) такого нет;
б) тиосульфат натрия;
в) унитиол;
г) П-10М ;
д) атропин.

8.6. Реакция гидролиза люизита протекает:
а) медленно при этом образуется нетоксичное вещество;
б) медленно при этом образуется токсичное вещество;
в) быстро при этом образуется токсичное вещество;
г) быстро при этом образуется нетоксичное вещество;

д) медленно при этом образуется малотоксичное вещество.

8.7. Механизм токсического действия иприта:
а) не изучен (существуют различные теории, антидотов нет);
б) хорошо изучен (антидоты есть);
в) не изучен ( антидоты есть);

г) не изучен ( есть профилактический антидот);

д) хорошо изучен.


8.8. В клинической картине поражения люизитом третьей степени выделяют следующие стадии:
1) буллезную (сразу образуется крупный пузырь в центре эритемы);
2) язвенно-некротическую (коагуляционный некроз);
3) заживления (протекает быстро, вокруг рубца пигментация отсутствует);
4) заживления (образуется грубый рубец с выраженной пигментацией вокруг него);
5) эритематозная (эритема яркая с четкими границами);

правильный ответ:

а) 1,2,3,5;

б) 1,2,3;

в) 2,3,5;

г) 1,2,4,5;

д) 2,3,4.

8.9. При заражении ипритом для проведения частичной санитарной обработки применяются:
1) вода для промывания глаз;
2) ИПП-8 для обработки открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования;
3) ДПС для обработки обмундирования ;
4) дегазирующий раствор № 2 для обработки обмундирования;
5) не проводится ;

правильный ответ:

а) 2,3;

б) 1,2,4;

в) 2,3,4;

г) 1,2,3;

д) 5.

8.10. При поражении кожи ипритом первой степени выделяют следующие стадии :
1) контакта (при попадании на кожу не вызывает болевых ощущений - контакт "немой");
2) скрытого периода;
3) контакта (при попадании на кожу сразу вызывает резкую боль и жжение);
4) эритемы (яркая болезненная, выступающая над здоровой кожей с четким краями);
5) эритемы (пятно бледно-розового цвета с размытыми краями);

правильный ответ:

а) 2,5;

б) 1,2,4;

в) 2,4;

г) 3,5;

д) 1,2,5.

8.11. В качестве врачебного антидота при поражении люизитом применяется :
а) атропина сульфат;
б) аминостигмин;
в) такого нет ;
г) унитиол;
д) дипироксим.

8.12. Иприт в воде растворяется:
а) хорошо;
б) плохо;
в) не растворяется;

г) очень хорошо;

д) быстро и полностью.

8.13. Люизит имеет специфический запах:
а) не имеет;
б) прелого сена;
в) герани;
г) черемухи (фиалки);
д) резкий раздражающий.

8.14. Реакция гидролиза иприта ускоряется:
а) в щелочной среде при нагревании;
б) в кислой среде;
в) в присутствии веществ окислительно-хлорирующего действия;
г) в кислой среде при нагревании;
д) не требует особых условий.

8.15. При применении люизита формируется очаг химического поражения :
а) стойкий быстродействующий ;
б) нестойкий быстродействующий;
в) стойкий медленнодействующий;
г) нестойкий медленнодействующий;

д) нестойкий.

8.16. Механизм токсического действия люизита обусловлен:
а) образованием активных ониевых соединений;
б) блокадой цитохромоксидазы;
в) блокадой тиоловых ферментов;
г) угнетением ацетилхолинэстеразы;
д) алгогенным действием на чувствительные нервные окончания.

8.17. Антидотом индивидуального пользования при поражении ипритом является:
а) аминостигмин;
б) такого нет;
в) унитиол;
г) будаксим;
д) тиосульфат натрия.

8.18. Клиническая картина второй степени поражения кожи ипритом имеет следующие стадии:
1) эритемы (яркая, болезненная, выступающая над здоровой кожей с четким краями);
2) скрытого периода;
3) везикулезно-буллезную (образуются мелкие пузырьки по периферии эритемы);
4) скрытого периода нет;
5) заживления (эпителизация под струпом);

правильный ответ:

а) 2,3,5;

б) 1,2,5;

в) 3,4,5;

г) 1,3,5;

д) 3,5.

8.19. Агрегатное состояние люизита:
а) жидкость;
б) твердое вещество;
в) газ;
г) маслянистая жидкость;

д) порошок.

8.20. Целью боевого применения иприта является :
а) ингаляционный путь поражения личного состава, поражение личного состава через неповрежденную кожу;
б) длительное заражение местности;
в) только местное действие на слизистую оболочку глаз и органов дыхания;
г) временное выведение из строя ;

д) заражение местности.

8.21. Первая помощь при поражении ипритом включает:
1) обработку открытых участков кожи водой;
2) обработку открытых участков кожи содержимым ИПП;
3) введение будаксима ;
4) промывание глаз водой;
5) надевание противогаза ;

правильный ответ:

а) 2,4,5;

б) 1,2,3;

в) 2,3,5;

г) 3,4,5;

д) 4,5.

8.22. Первая врачебная помощь при поражении ипритом включает:
1) частичную санитарную обработку, по возможности со сменой обмундирования;
2) введение 5% раствора унитиола;
3) наложение на пораженные участки кожи повязок с 1-2% раствором хлорамина;
4) введение 0.1% раствора атропина до достижения переатропинизации ;
5) применение темных очков или защитного козырька при поражении глаз;

правильный ответ:

а) 2,4;

б) 2,3,5;

в) 1,3,5;

г) 3,4;

д) 1,4,5.

8.23. Первая врачебная помощь при поражении люизитом включает:
1) введение 0.1% раствора атропина до достижения переатропинизации;
2) введение 5% раствора унитиола;
3) наложение на пораженные участки кожи повязок с 1-2% раствором хлорамина;
4) частичную санитарную обработку ИПП;
5) применение темных очков или защитного козырька при поражении глаз;

правильный ответ:

а) 1,3,4,5;

б) 2,3,4,5;

в) 3,4,5;

г) 1,3,4;

д) 2,3,4.

8.24. Резорбтивное действие иприта может проявляться в виде:

а) радиомиметического (лучеподобного) синдрома, шокоподобного синдрома ;
б) судорожного синдрома;
в) бронхоспастического синдрома;
г) нефротического синдрома;
д) геморрагического синдрома.

9.  Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:

9.5.  Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.6.  Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия;

9.7.  Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.8.  Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.9.  Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.