Регистрационная форма

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

ПРОСЬБА ЗАПОЛНИТЬ регистрационную форму И ВЫСЛАТЬ В АДРЕС ТЕХНИЧЕСКОГО КОМИТЕТА

в срок до 20 августа 2013 г. по факсу +7 (8/53/54 или по электронной почте: [e-mail]

Информация о конференции размещена на сайте: www.congress-ph.ru

Фамилия_______________________________________________________________________________

Имя____________________________________________________________________________________

Отчество_______________________________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________________________

Должность ____________________ Ученое звание _____________ Специализация _______________

Адрес для переписки: ¨ Рабочий ¨ Домашний

Индекс _________ Город ________________ Улица, дом, квартира____________________________

Телефон _________________Моб. телефон ___________________E-mail ________________________

ВАЖНО: Всю последующую информацию о конференции Вы будете получать по электронной почте, указанной Вами в регистрационной форме.

АККРЕДИТОВАННЫЙ УЧАСТНИК КОНФЕРЕНЦИИ:
r Сервисный взнос – 1 000 руб. Включает свободный доступ на научные заседания, вход на выставку, получение программы, материалов конференции, бейджа и сертификата участника, посещение кофе-брейков
r ПРОЖИВАНИЕ В ГОСТИНИЦЕ «Новотель****» Ул. Маяковского, 3а/ Невский пр. (ст. м. «Маяковская», «Площадь Восстания»)
¨ Одноместный стандартный номер (7 000 руб./сутки)	¨ Двухместный стандартный номер (8 000 руб./сутки)
Дата заезда «______» сентября 2013 ¨ до 14:00 (оплачиваются доп. 1 сутки) ¨ после 14:00	Дата отъезда «______» сентября 2013 ¨ до 12:00 ¨ до 18:00 (оплачиваются доп. ½ суток) ¨ после 18:00 (оплачиваются доп. 1 сутки)
Цены приведены за номер. В стоимость включены НДС и завтрак «шведский стол». Гарантией бронирования гостиницы является 100% оплата проживания, внесенная до 20.08.13
В случае отказа от брони или изменении сроков проживания в гостинице, а также отказа от участия в конференции обязуюсь в письменном виде проинформировать Технический комитет не позднее 20.08.13. В случае не информирования об отказе обязуюсь заплатить штраф в размере стоимости суток проживания.
Форма оплаты: ƒ по безналичному расчету* ƒ почтовым переводом** ƒ по банковской карте *** * - необходимо выслать реквизиты организации с регистрационной формой ** - почтовый перевод в адрес Технического комитета: Россия, Санкт-Петербург, а/я 2, МОО «Человек и его здоровье», (назначение платежа: Ревматология-Дети 2013). *** - форма для оплаты высылается по запросу

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ЯЗЫК КОНФЕРЕНЦИИ – АНГЛИЙСКИЙ

Дата « » _______________ 2013 г. Подпись ___________________