за государственной социальной помощью
1.
В комиссию по назначению государственной социальной помощи населению Грязовецкого муниципального района ______________________________________________, (Ф. И.О.) проживающего(ей) по адресу: ____________________ _____________________________________________ телефон_______________________________________, паспорт серия _________ №______________________ выдан_____________ кем________________________ ______________________________________________ ИНН__________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде ежеквартального социального пособия в связи с тем, что соответствую условию её назначения (отметить условие):
а) наличие инвалидности у обоих неработающих родителей (одного родителя - в неполных семьях), семьях имеющих детей в возрасте до 18 лет; _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о браке, свидетельства о рождении ребенка(детей), дата рождения ребенка (детей))
б)наличие инвалидности у обоих неработающих супругов в одиноких супружеских парах _____________________________________________________________________________ (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о браке)
в)наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________(указываются серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка, дата рождения ребенка)
г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан _____________________________________________________________________________((указывается серия, номер, дата выдачи справки МСЭ)
д) отсутствие трудовой занятости у лиц, указанных в пунктах1-8 статьи 1 Закона области от 01.01.2001 года «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан» (с последующими изменениями _________________________________________
_____________________________________________________________________________(серия, номер, дата выдачи правоустанавливающего документа)
наличие трудовой деятельности _________________________________________________
(работаю, не работаю)
Заявляю, что за последние 3 месяца денежных доход моей семьи, состоящей из ___ человек, составил _______________ тысяч рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________ тысяч рублей.(Доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов, в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 года «О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущим и оказания им государственного социальной помощи»).
В собственности имею имущество __________________________________________
(квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)
Государственная социальная помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 01.01.01 года «О государственной социальной помощи» (с последующими изменениями) ___________________________________________.
(получаю, не получаю)
В случае изменения состава семьи, доходов обязуюсь сообщить о них в пятидневный срок в наименование уполномоченного органа)_________________________.
Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.
Мне известно, что в случае установления недостоверности сведений сумма единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно или будет взыскана в судебном порядке.
Выплату прошу произвести через:
1) ___________________________________________________________________________
(указать отделение связи)
2) ____________________________________, счет № ________________________________
(указать наименование кредитной организации)
«__»_________________20____г. ____________________________
подпись заявителя (представителя заявителя)
Даю согласие оператору персональных данных ____________________________,
(наименование уполномоченного органа)
находящемуся по адресу:_______________________________________________, на обработку моих персональных данных в целях предоставления мне единовременной материальной помощи.
Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении и предоставленных документах.
Действия с персональными данными включают в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, проверку, использование, распространение (в том числе передачу в департамент социальной защиты населения), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительных техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи заявления о предоставлении единовременной материальной помощи до моего письменного отзыва данного согласия.
«____»_____________ 20____г. _____________________________
подпись заявителя (председателя заявителя)
Документы приняты «____»________________ 2012 года ______________________
Подпись специалиста, принявшего заявление
2.
В комиссию по назначению государственной социальной помощи населению Грязовецкого муниципального района ______________________________________________, (Ф. И.О.) проживающего(ей) по адресу: ____________________ ______________________________________________ телефон_______________________________________, паспорт серия _________ №______________________ выдан_____________ кем________________________ ______________________________________________ ИНН__________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную помощь (денежные выплаты, натуральную помощь) на удовлетворение минимальных потребностей, так как по независящим от меня причинам имею среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Вологодской области (моя семья имеет среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Вологодской области).
Заявляю, что запоследние 3 месяца денежный доход моей семьи, состоящей из ___ человек, составил _______________ тысяч рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________ тысяч рублей.(Доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов, в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 года «О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущим и оказания им государственного социальной помощи»).
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы | Вид дохода | Размер дохода за 3 последних месяца, предшествующих подаче заявления (в руб.) |
В собственности имею имущество __________________________________________
(квартиру, дои, автомобиль, дачу, другое)
Государственная социальная помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 01.01.01 года «О государственной социальной помощи» (с последующими изменениями) ___________________________________________.
(получаю, не получаю)
Мне известно, что в случае установления недостоверности сведений сумма единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно или будет взыскана в судебном порядке.
Выплату прошу произвести через:
1) кассу_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________________,
(указать наименование кредитной организации)
Счет №_______________________________.
«__»_________________20____г. ____________________________
подпись заявителя (представителя заявителя)
Даю согласие оператору персональных данных __________________________,
(наименование уполномоченного органа)
находящемуся по адресу:_______________________________________________, на обработку моих персональных данных в целях предоставления мне единовременной материальной помощи.
Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении и предоставленных документах.
Действия с персональными данными включают в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, проверку, использование, распространение (в том числе передачу в департамент социальной защиты населения), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительных техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи заявления о предоставлении единовременной материальной помощи до моего письменного отзыва данного согласия.
«____»_____________ 20____г. _____________________________
подпись заявителя
Документы приняты «____»____________20___г. _______________________
Подпись специалиста, принявшего заявление
3.
В комиссию по назначению государственной социальной помощи населению Грязовецкого муниципального района от___________________________________________, (Ф. И.О.) проживающего(ей) по адресу: ____________________ ______________________________________________ телефон_______________________________________, паспорт серия _________ №______________________ выдан_____________ кем________________________ ______________________________________________ ИНН__________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявляю, что запоследние 3 месяца денежный доход моей семьи, состоящей из ___ человек, составил _______________ тысяч рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________ тысяч рублей.(Доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов, в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 года «О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущим и оказания им государственного социальной помощи»).
№ п\п | Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения |
В собственности имею имущество __________________________________________
(указывается имуществ, находящееся в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 01.01.01 года «О государственной социальной помощи» (с последующими изменениями) ___________________________________________.
(получаю, не получаю)
Мне известно, что в случае установления недостоверности сведений сумма единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно или будет взыскана в судебном порядке.
Выплату прошу произвести через:
1) кассу_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________________,
(указать наименование кредитной организации)
Счет №_______________________________.
«__»_________________20____г. ____________________________
подпись заявителя (представителя заявителя)
Документы приняты «____»____________20___г. _______________________
Подпись специалиста, принявшего заявление
С О Г Л А С И Е
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу:______________________________________________
______________________________________________________________________
паспорт____________, выданный _________________________________________
(серия, номер) (дата выдачи)
___________________________________________________________________________________________________________________
(место выдачи паспорта)
даю согласие операторам персональных данных: __________________________________
___________________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)
Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по адресу: , на обработку:
Персональные данные, в отношении которых дается согласие | Нужное отметить знаком «V» |
моих персональных данных (дается заявителем, если за назначением единовременной материальной помощи обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах) | |
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем) |
в целях назначения единовременной материальной помощи в соответствии с действующим законодательством_______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому назначается единовременная материальная помощь)
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и предоставленных заявителем (представителем заявителя) документах.
Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).
Обработка персональных данных: автоматизированная (с использованием средств вычислительных техники) либо без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.
Уполномочиваю ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя)
на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных вышеуказанным операторам персональных данных.
______________ _________________________
(дата)
4.
В комиссию по назначению государственной социальной помощи населению Грязовецкого муниципального района ______________________________________________, (Ф. И.О.) проживающего(ей) по адресу: ____________________ ______________________________________________ телефон_______________________________________, паспорт серия _________ №______________________ выдан_____________ кем________________________ ______________________________________________ ИНН__________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) ежемесячное социальное пособие в связи с тем, что_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Заявляю, что запоследние 3 месяца денежный доход моей семьи, состоящей из ___ человек, составил _______________ тысяч рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________ тысяч рублей.(Доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов, в соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 года «О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущим и оказания им государственного социальной помощи»).
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы | Вид дохода | Размер дохода за 3 последних месяца, предшествующих подаче заявления (в руб.) |
В собственности имею имущество __________________________________________
(квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)
Государственная социальная помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 01.01.01 года «О государственной социальной помощи» (с последующими изменениями) ___________________________________________.
(получаю, не получаю)
Место работы (наименование организации, адрес)___________________________
_____________________________________________________________________________.
В случае изменения состава семьи, доходов обязуюсь сообщить о них в пятидневный срок в наименование уполномоченного органа)_________________________.
Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.
Мне известно, что в случае установления недостоверности сведений сумма единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно или будет взыскана в судебном порядке.
Выплату прошу произвести через:
1) ___________________________________________________________________________
(указать отделение связи)
2) ______________________________________, счет №______________________________
(указать наименование кредитной организации)
«__»_________________20____г. ____________________________
подпись заявителя (представителя заявителя)
Даю согласие оператору персональных данных ____________________________,
(наименование уполномоченного органа)
находящемуся по адресу:_______________________________________________, на обработку моих персональных данных в целях предоставления мне единовременной материальной помощи.
Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении и предоставленных документах.
Действия с персональными данными включают в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, проверку, использование, распространение (в том числе передачу в департамент социальной защиты населения), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительных техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи заявления о предоставлении единовременной материальной помощи до моего письменного отзыва данного согласия.
«____»_____________ 20____г. _____________________________
подпись заявителя
Документы приняты «___»_____________20____ г. ______________________
подпись специалиста, принявшего заявление
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
