Перніціозна анемія (хвороба Аддісона-Бірмера)

Перніціозна анемія (хвороба Аддісона-Бірмера)

Перніціозна анемія (мегалобластна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера) - захворювання, що характеризується мегалобластним кровотворенням і (або) змінами нервової системи внаслідок дефіциту вітаміну B12, який виникає при важкому атрофічному гастриті.

Частота перніциозної анемії складає 110-180 випадків на населення. Серед осіб старше 60 років частота досягає 1%.

При сімейної схильності до перніциозної анемії контингент хворих був молодшим. Співвідношення хворих жінок і чоловіків постійно становить 10:7.

Етіологія

Три фактора причетні до розвитку перніциозної анемії:

а) сімейна схильність,

б) важкий атрофічний гастрит,

в) зв'язок з аутоімунними процесами.

Минуло понад 130 років з тих пір, як Fenwick (1870р.) виявив у хворих перніциозної анемії атрофію слизової оболонки шлунка та припинення вироблення пепсиногену. Ахлоргідрія і практична відсутність внутрішнього фактора в шлунковому соку характерні для всіх хворих. Обидві речовини виробляються парієтальних клітинами шлунка. Атрофія слизової захоплює проксимальні дві третини шлунка. Більша частина секретуючих клітин гине і заміщується слизеподібними клітинами, іноді кишкового типу. Спостерігається лімфоцитарна і плазмоцитарна інфільтрація. Така картина, проте, характерна не тільки для перніциозної анемії. Вона виявляється також при простому атрофічному гастриті у хворих без гематологічних відхилень, причому в них навіть через 20 років спостереження не розвивається перніциозної анемії.

Третій етіологічний фактор представлений імунним компонентом. У хворих перніциозної анемії виявлені два типи аутоантитіл: до парієтальних клітин і до внутрішнього фактору.

Методом імунофлюоресценції в сироватці 80-90% хворих перніциозної анемії виявляють антитіла, що реагують з парієтальних клітин шлунку. Такі ж антитіла присутні в сироватці 5-10% здорових осіб. У жінок похилого віку частота виявлення антитіл до парієтальних клітин шлунку досягає 16%.

При мікроскопічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунку майже у всіх осіб, що мають у сироватці антитіла до парієтальних клітин шлунку, гастрит виявляється. Введення щурам антитіл до парієтальних клітин шлунку призводить до розвитку помірних атрофічних змін, значного зниження секреції кислоти та внутрішнього фактора. Ці антитіла, очевидно, грають важливу роль у розвитку атрофії слизової оболонки шлунка.

Антитіла до внутрішнього фактору присутні в сироватці 57% хворих перніциозної анемії і рідко виявляються в осіб, що не страждають на цю хворобу. При пероральному введенні антитіла до внутрішнього фактору пригнічують всмоктування вітаміну B12 внаслідок з'єднання їх з внутрішнім фактором, що перешкоджає зв'язування останнього з вітаміном B12.

Такі антитіла присутні не тільки в сироватці, але і в шлунковому соку і виробляються плазматичними клітинами в слизовій шлунка. Так, в шлунковому соку можуть міститися антитіла класу IgA, а в сироватці - класу IgG. У деяких хворих антитіла присутні тільки в шлунковому соку. На підставі даних про виявлення антитіл і в сироватці, і в шлунковому соку можна зробити висновок, що такі антитіла до внутрішнього фактору виявляються приблизно у 76% хворих.

Іншою формою імунної відповіді на внутрішній чинник є клітинний імунітет, що виявляються в тестах інгібіції міграції лейкоцитів або бласттрансформаціі лімфоцитів. Клітинний імунітет виявляється у 86% хворих. Якщо об'єднати результати всіх тестів, тобто дані про наявність гуморальних антитіл в сироватці, в шлунковому секреті, імунних комплексів в шлунковому секреті і клітинного імунітету до внутрішнього фактору, то виявиться, що імунний компонент присутній у 24 з 25 хворих перніциозної анемії.

За сучасними уявленнями, в лімфоцитах міститься вся необхідна інформація для вироблення будь-яких антитіл, але продукція антитіл контролюється супресорними Т-лімфоцитами. За незрозумілих причин при ряді захворювань В-лімфоцити вислизають з-під контролю супресорних клітин і виробляють «аутоантитіла» проти парієтальних клітин, внутрішнього фактора і досить часто проти клітин щитовидної залози, паращитовидних залоз, наднирників і острівців Лангерганса. Схильність до вироблення аутоантитіл носить сімейний характер, у всякому разі ці антитіла з високою частотою виявляються у здорових родичів, а у деяких родичів розвиваються відповідні захворювання. Неясно, що є первинним у розвитку атрофічного гастриту. Антитіла до парієтальних клітин заважають нормальній регенерації слизової оболонки. Не виключено, що саме антитіла запускають атрофічний процес. Стероїди, руйнуючи лімфоцити, сприяють зворотному розвитку процесу і регенерації атрофованої слизової оболонки. Атрофія істотно знижує об'єм шлункової секреції і вироблення внутрішнього фактора.

Антитіла до внутрішнього фактору нейтралізують залишкові його кількості, внаслідок чого всмоктування вітаміну B12 знижується до неадекватного рівня. Виникає негативний баланс вітаміну B12 і повільно розвивається його дефіцит. Припинення всмоктування вітаміну B12 (після тотальної гастректомія) призводить до дефіциту через 5 років, а при меншій мірі негативного балансу потрібно відповідно більший період часу до розвитку маніфестного дефіциту.

Клініка.

Хворі перніциозної анемією скаржаться на стомлюваність, сонливість, втрату життєвого тонусу. Двадцять п'ять відсотків хворих скаржаться на біль у ротовій порожнині, а одна третина - на симетричні парестезії в нижніх і (або) верхніх кінцівках. Спостерігаються деяке зниження маси тіла і втрата апетиту. Набагато рідше зустрічаються порушення ходи, сечовипускання, імпотенція, розлади зору і зовсім рідко - галюцинації і навіть психічні порушення.

При обстеженні зазвичай виявляють лакований язик, у випадку більш вираженої анемії - блідість шкіри і деяку жовтушність склер. Неврологічне обстеження дозволяє виявити втрату вібраційної чутливості, пасивної рухливості, а іноді й інші ознаки ураження бічних і задніх стовпів спинного мозку.

Диференціальний діагноз

Зміни в крові та кістковому мозку описані вище. У всіх хворих знижений вміст у сироватці вітаміну B12, а його всмоктування не відбувається без додаткового прийому внутрішнього фактора. Характерна гістамінрезістентна ахлоргідрія, в біоптатах слизової оболонки шлунка виявляється важкий атрофічний гастрит. Для виключення раку шлунка слід також провести ендоскопічне дослідження. Гематологічні показники повністю нормалізуються після лікування одним вітаміном B12. Нерідко результати дослідження не відповідають очікуваній картині. Деякі з таких відхилень обговорюються нижче.

Всмоктування вітаміну B12 не нормалізується при повторенні тесту з введенням внутрішнього фактора. Звичайна причина низьких результатів при проведенні екскреторної тесту (тест Шилінга) - неповний збір сечі. Тому тест слід проводити разом з аналізом проби плазми крові. Якщо дослідження сечі і плазми крові дають низькі результати, то можна говорити про зниження всмоктування, але якщо радіоактивність плазми нормальна, а екскреція з сечею знижена - це свідчить, що сеча зібрана не повністю. Низький результат в тесті з прийомом внутрішнього фактору говорить про те, що в шлунковому соку присутня значна кількість антитіл до внутрішнього фактору.

Тривалий дефіцит вітаміну B12 порушує також функцію товстої кишки, зокрема знижує поглинання вітаміну B12. Це порушення вдається усунути тільки після декількох місяців лікування вітаміном B12. Таким чином, якщо всі дослідження вказують на дані про перніциозну анемію, то низька відповідь на прийом внутрішнього фактора в тесті всмоктування вітаміну B12 не суперечить передбачуваному діагнозу.

Всі тести вказують на перніциозну анемію, але всмоктування вітаміну B12 не порушено. Це може бути наслідком присутності в сечі іншого ізотопу. Оскільки він має дуже короткий період напіврозпаду, радіоактивність проби сечі слід повторно визначити через кілька днів. В інших випадках мічений 57Со вітамін B12 може бути контаміновані 67Со, не пов'язаним з ціанокобаламіном. Слід повторити тест з препаратом міченого вітаміну B12 іншої серії. Якщо результати все одно вказують на нормальне всмоктування, діагноз перніциозної анемії слід відкинути.

Вміст вітаміну B12 у сироватці знижено, порушене його всмоктування відновлюється при прийомі внутрішнього фактора, але картина крові нормальна. Зрідка перніциозна анемія з явищами невропатії може протікати при нормобластному кровотворенні. Під час відсутності явищ невропатії ставлять діагноз простого атрофічного гастриту, а не перніциозної анемії.

У пацієнта за всіма ознаками перніциозної анемії, адекватна терапія вітаміном B12 не призводить до покращення клінічного стану і гематологічних показників. Ефект терапії може бути зведений нанівець наявністю у хворого супутнього захворювання, наприклад ниркової недостатності, інфекції, зокрема пієлонефриту, анемії, що супроводжує хронічне захворювання, яке лікується, хвороби щитовидної залози, пухлини шлунка або інші пухлини. Необхідно обстежити хворого для виявлення таких захворювань, перш ніж відкинути діагноз перніциозної анемії. Навіть за відсутності клінічного ефекту терапії призначення вітаміну B12 відновить у хворого нормобластне кровотворення.

Лікування

Для відновлення запасів вітаміну B12 спочатку зазвичай роблять приблизно 6 ін'єкцій по 1 мг оксікобаламіна. Оксікобаламін затримується в організмі значно краще, ніж ціанокобаламін. Так, з 1 мг введеного оксікобаламіна в організмі залишається близько 70-80%. При введенні порівняльної дози ціанокобаламіну затримується менше 30%. Немає жодних даних про те, що група ціану молекули цианокобаламіна може надавати шкідливу дію.

Підтримуюча терапія повинна бути спрямована на щодобове споживання близько 5 мкг вітаміну B12, що досягається за допомогою введення один раз на місяць 250 мкг оксікобаламіна. Препарат необхідно вводити протягом всього життя пацієнта. Через 3-6 місяців у незначної кількості хворих розвивається дефіцит заліза, про що свідчить падіння MCV. У таких випадках показаний короткий курс пероральних препаратів заліза.

Нормалізація показників крові залежить від вихідної тяжкості анемії. У хворих з тяжкою анемією час життя еритроцитів значно знижено, і відновлення нормального значення MCV відбувається особливо швидко (25-35 днів). При слабко вираженій анемії час життя еритроцитів нормальний, і відновлення нормального значення MCV займає до 80 днів.

Лікування призводить до усунення невропатії, у всіх хворих зникає нетримання сечі та інші симптоми. Парестезії зникають через 4-6 міс. Зір, порушене внаслідок атрофії зорового нерва, не відновлюється, однак якщо порушення зору обумовлено крововиливами в ділянку жовтої плями, то відновлення відбувається швидко.

Необхідно мати на увазі, що у багатьох хворих з перніциозної анемії через кілька років виявляється мікседема. З 5217 хворих перніциозної анемії у 1,8% був дифузний токсичний зоб і у 2,4% - мікседема. У 9% хворих з первинним гіпотиреозом виявлено перніциозну анемію.

За даними Zamcheck і співавторами, у 5,8% хворих в кінцевому підсумку розвивався рак шлунка. У двох скандинавських дослідженнях показано, що частота перніциозної анемії серед хворих на рак шлунка, виявлених при аутопсії, становила 2,1-2,2%.

Джерела вітаміну В12 та фолієвої кислоти: молоко, яйця, м’ясо, ракоподібні та м’ясо домашньої птиці. Корисні насіння кунжуту, соняшникова халва, какао.

Мегалобластна анемія (перніціозна анемія Аддісона-Бірмера) в стадії клініко-гематологічної ремісії при компенсації вітаміну В12 потребує санаторно – курортного лікування.

Діагностика на санаторно-курортному етапі

Обов’язкові лабораторні дослідження:

·  загальний аналіз крові (розгорнутий із підрахунком кількості тромбоцитів та ретикулоцитів,

·  дослідження морфології та параметрів еритроцитів),

·  загальний аналіз сечі,

Додаткові:

·  біохімічний аналіз крові на печінковий та нирковий комплекси,

·  дослідження функціонального стану органів травлення (із обов'язковими дослідженням: кислотоутворюючої, евакуаторної функції шлунку, стану компенсованості кислотоутворення та ендоскопічним дослідженням шлунково-кишкового тракту),

·  функції печінки,

·  ферментовидільна функція підшлункової залози,

·  аналіз калу на яйця глистів.

Інструментальні дослідження (додаткові):

·  ультразвукове дослідження органів травлення,

·  електрокардіографія,

·  визначення функції нирок.

Консультації фахівців: за показаннями

Санаторно-курортне лікування

Санаторний режим: І- ІІ.

Дієта: №15.

Кліматотерапія: І - ІІ режим; повітряні ванни, сонячні (зона розсіяної радіації) інсоляції, таласотерапія.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія:

- внутрішній прийом мінеральних вод: (за відповідними методиками залежно від ознак недостатності системи травлення) гідрокарбонатні мінеральні води (підвищена кислотність), хлоридні мінеральні води (знижена кислотність), сульфатні мінеральні води (прояви дискинезій жовчного міхура та схильність до порушень функції печінки), кременисті та маломінералізовані органікувмістні мінеральні води (стимуляція сечовиділення), кальцієві мінеральні води (при схильності до алергічних реакцій).

Апаратна фізіотерапія: за показаннями

галотерапія: з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів натрію (величина аерозольних часток до 5 мкг, щільність аерозолю до 5 мгг/м3 повітря), тривалість перебування в умовах аерозолю 15-20 хв., через день або щоденно, на курс №6-8.

Додатково: фітотерапія, психотерапія, сустентаційна медикаментозна терапія: комбіновані препарати заліза з вітамінами групи В, С.

Термін санаторно-курортного лікування: дні.

Критерії якості лікування: підвищення рівня гемоглобіну крові, зникнення або зменшення скарг, підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення загального самопочуття.

Можливі побічні дії та ускладнення - відсутні, за винятком можливої індивідуальної непереносимості фізичного фактору.

Пам’ятайте! Тільки виконання лікарських

рекомендацій допоможе подолати анемію.

Прес – служба комунальної установи Тернопільської обласної

ради “Центр здоров’я” за матеріалами ВООЗ.