«Современные концепции организации лаборатории экспресс-диагностики»
, д. б.н., проф., РНЦХ РАМН, Москва
, к. м.н., РМАПО, Москва
Лаборатория экспресс-диагностики является специфическим звеном клинической лабораторной диагностики. Необходимость ее создания была обусловлена развитием таких медицинских дисциплин, как анестезиология и реаниматология, обеспечивающих защиту организма в экстремальных условиях, с обязательным контролем адекватности проводимой терапии у больных в критическом состоянии. Главная задача лаборатории экспресс-диагностики – проведение экспресс анализов для контроля состояния гомеостаза в условиях острых воздействий на организм больного при:
· инвазивных методах исследования
· стрессах различной этиологии
· искусственной вентиляции легких
· искусственном или вспомогательном кровообращении
· экстракорпоральных методах детоксикации
· кровопотери с последующим его замещением
· любых оперативных вмешательствах
· интенсивной терапии у больных в критическом состоянии
Лабораторные показатели оценки гомеостаза:
Показатели кислородного статуса: SO2%, pO2, ctHb, ctO2, p50, px Показатели КОС крови: pH, pCO2, cHCO3, ABE, SBE Ургентные электролиты: K+, Na+, Ca++, Cl-, остаточные анионы Осмоляльность Коллоидно-осмотическое давление (КОД) Метаболиты: лактат, глюкоза, креатинин, билирубин Показатели свертывающей системы и реологии крови Маркеры повреждения сердечной мышцы (тропонины, миоглобин, МВ-КФК) Показатели генерализованного воспаления (HS-CRP, прокальцитонин и др.)Газовый состав крови играет ключевую роль в оценке больного, находящегося в критическом состоянии. Также крайне важны:
- параметры, отражающие уровень оксигенации тканей
- метаболические параметры, связанные с оксигенацией тканей
- параметры, отражающие КОС
- параметры, отражающие водно-электролитный баланс.
Вследствие вышесказанного необходимое для лабораторной экспресс-диагностики оборудование может быть представлено следующим списком:
- Газоанализатор с электролитным блоком и блоком ко-оксиметрии Осмометр Онкометр Биохимический экспресс-анализатор Коагулометр, тромбоэластограф
Выбор газоанализатора, как основной составляющей экспресс-лаборатории, диктуется ответом на следующие вопросы:
- Какие параметры необходимо измерять? Достаточно ли измерения параметров КОС? Нужны ли электролиты, метаболиты, параметры ко-оксиметрии? Сколько предполагается делать анализов в день, то есть какая производительность требуется от анализатора? Где будет стоять анализатор: в лаборатории или в отделении? Важна ли портативность анализатора? Каковы финансовые возможности больницы/клиники с учетом не только цены анализатора, но и стоимости обслуживания и расходных материалов?
При выборе современного газоанализатора специалисты, администраторы ЛПУ должны учитывать следующие основные моменты.
1). Измеряемые параметры
Измерение трех параметров так называемого «золотого стандарта» pH, pO2, pCO2 в артериальной крови необходимо в любом ЛПУ при наличии хирургической активности, проведении оперативных вмешательств под общей анестезией с ИВЛ, проведении продленной ИВЛ в послеоперационном периоде и т. д. В большинстве экономически развитых стран необходимость измерения этих параметров принята в качестве стандарта «доказательной медицины». Потребность стационаров в измерении параметров «золотого стандарта» (ЦРБ, межрайонные стационары, городские больницы и т. д.) решается инсталляцией базовых классических моделей, например, типа ABL5 производства компании «Радиометр Медикал АпС», Дания. Замещение функции почек, создание отделений гемодиализа, применение методов экстракорпоральной детоксикации наряду с измерением газов крови и параметров КОС требует определения уровня основных ургентных электролитов К+, Na+, iCa++, Cl - в режиме STAT-анализа. Данный спектр параметров обеспечивается инсталляцией моделей анализаторов среднего класса, например, анализатора серии ABL800 Flex производства компании «Радиометр Медикал АпС», Дания в версии ABL805 Flex. Компоновка анализатора позволяет включить в спектр измеряемых параметров также ургентные метаболиты (глюкозу, лактат и креатинин). Поступление больных с системной гипоксией (полиорганная недостаточность, шок различной этиологии и т. д.) требует анализа кислородного статуса. Параметры кислородного статуса могут быть получены при включении в состав газоанализатора так называемого ко-оксиметра, то есть оптической системы для измерения уровней различных фракций гемоглобина и степени его насыщения кислородом. Анализатором, измеряющим параметры КОС, концентрации электролитов, метаболитов (глюкозы, лактата, билирубина), параметры ко-оксиметрии является модель ABL835 Flex производства компании «Радиометр Медикал АпС», Дания. Современный 128-волновой ко-оксиметр, включенный в состав анализатора, позволяет в той же микропробе крови измерить количественно общий билирубин – показатель, необходимый в STAT-анализе в трансплантологии, реанимации новорожденных, при развитии острой печеночной недостаточности у критических больных.
2) Режим работы анализатора.
При выборе газоанализатора специалист должен отчетливо представлять – в каком режиме будет работать оборудование. Если анализатор устанавливается стационарно и должен работать постоянно исходя из ежедневной потребности 10-20 и более измерений в сутки, целесообразно остановиться на так называемой «классической» модели, что предполагает наличие:
- стабильных долгоживущих электродов (желательно с гарантией от производителя не менее одного года, что наиболее актуально для электродов, измеряющих уровень глюкозы, лактата и креатинина) упаковки жидких реагентов с возможностью использования каждого реагента «до донышка» калибровочных газов в баллонах (обеспечивающих наиболее точные результаты калибровок по летучим газам О2 и СО2)
Соблюдение указанных принципов по данным различных производителей обеспечивает стоимость проведения одной пробы в пределах от 0,5 до 1,5 долларов США.
Другие классы анализаторов – паковые модели, когда жидкие реагенты упакованы в контейнеры в смеси с летучими газами, а тем более картриджные модели с применением вместо долгоживущих электродов одноразовых картриджей или сенсорных кассет, рассчитанных на определенное число измерений, отличаются портативностью и мобильностью, а также, в ряде случаев, возможностью работать автономно от электрической сети. Однако стоимость измерения одной пробы на этих портативных анализаторах не менее 3,0 долларов США, а при применении одноразовых кассет или картриджей – свыше 10 долларов США. Работа портативных анализаторов также связана с рядом проблем по логистике:
- пакеты с жидкими реагентами и летучими газами имеют ограниченные сроки хранения;
- сенсорные кассеты ряда производителей требуется хранить в холодильнике,
Эти портативные, хотя и дорогостоящие по расходным материалам системы, хорошо зарекомендовали себя в таких областях, как авиатранспортная медицина, мобильные реанимационные бригады, развертывание полевых госпиталей и т. д. В последние годы эти анализаторы становятся все более популярными в стационарах: кардиохирургических и нейрохирургических клиниках, клиниках других профилей с инсталляцией анализатора непосредственно в отделении реанимации, операционной, отделениях гемодиализа и т. д. Примером портативного анализатора может служить анализатор газов крови и электролитов ABL77 производства компании «Радиометр Медикал АпС», Дания.
Важным параметром, определяющим перемещение жидкости в водных секторах организма, является осмоляльность плазмы. Нормальная величина в плазме составляет 286 +- 4 мосмоль/кг. Соотношение осмоляльности мочи и плазмы помогает при проведении дифференциальной диагностики причин олигурии (норма 2,2-2,4).
Этиология | Осмоляльность: Моча/Плазма |
Дегидратация | 2.7-4.0 |
Сниженный кровоток | 2.0-1.3 |
ОПН | < 1.2 |
Современный осмометр может быть представлен анализатором “VAPRO”, model 5520, производства компании “WESCOR”, США.
Следующим важным параметром в оценке критических больных является коллоидно-осмотическое давление (КОД), нормальный уровень которого составляет 25+- 2 мм Hg.
Основу КОД составляют:
- альбумины: 65-80% глобулины: 16-18% фибриноген: 2%.
Причины снижения КОД:
1) увеличение проницаемости капилляров
2) потеря плазмы в результате кровотечения
3) разведение плазмы.
Снижение КОД приводит к развитию интерстициального отека органов и тканей. Примером современного онкометра может анализатор “VAPRO” model 4420, производство компании “WESCOR”, США.
В заключение следует отметить, что данная публикация не претендует на возможность полного освещения такой серьезной проблемы, как организация современной лаборатории экспресс-диагностики. При организации экспресс-лаборатории важно понимание регионарных особенностей, традиций стационаров и общих тенденций развития системы здравоохранения в стране.
