Как заполнять анкету

Ссылка на резервное размещение материала

Как заполнять анкету.

Ответы на вопросы анкеты пишите сразу за вопросами в соответствующей графе.

После заполнения анкеты прикрепите её к письму и отошлите его по адресу *****@***ru

Укажите тему письма: «Анкета здоровья».

О способах оплаты за консультацию вы можете узнать на сайте . ru, в разделе «Прайс-лист». После получения от Вас предоплаты, в течение 2 дней вы получите рекомендации по применению продукции компании «Тенториум» в соответствии с вашими проблемами.

Анкета здоровья.

Дата заполнения анкеты:

Фамилия		Возраст
Имя		Пол
Отчество

Примечание: если вы хотите заполнить анкету анонимно, то вместо ФИО указываете свой e-mail и вписываете любое имя.

1. Профессия (контакт с вредными веществами, стрессы и т. п.)

Ответ:

2. Условия проживания (экология местности и жилища)

Ответ:

3. Характеристика питания (какие продукты вы обычно едите, присутствует ли в вашем питании овощи, фрукты, молочно-кислые и мясные продукты, в каком виде, режим питания и т. п. )

Ответ:

4. Наследственность (хронические заболевания родителей)

Ответ:

5. Болезни в детстве

Ответ:

6. Перенесённые операции

Ответ:

7. Характеристика нервной системы. Впишите в правую графу Да или Нет, более подробные (при необходимости) сведения разместите в «Примечание».

нервозность
нарушение памяти
раздражительность
депрессия
бессонница

Примечание:

8)Наличие головных болей. (как часто)

Ответ:

9)Кожные проблемы

Ответ:

10) Заболевания глаз.

Ответ:

11)Состояние сердечно-сосудистой системы.

а)Сердце.

Ответ:

б)Сосуды.

Ответ:

12)Состояние органов дыхания

а)Верхние дыхательные пути

Ответ:

б)Бронхи

Ответ:

в)Лёгкие

Ответ:

13)Состояние желудочно-кишечного тракта

а)Желудок (наличие язвы, гастрита и т. д.)

Ответ:

б)Печень.

Ответ:

в)Желчный пузырь (наличие камней)

Ответ:

г) Поджелудочная железа

Ответ:

14)Работа выделительных систем.

а)Состояние почек и мочевого пузыря (наличие камней, частота мочеиспускания)

Ответ:

б)Работа кишечника (частота и характеристика стула, наличие геморроя)

Ответ:

15)Состояние костно-мышечной системы

а) Позвоночник.

Ответ:

б)Суставы

Ответ:

в) Мышечные судорги

Ответ:

16) Состояние гормональной и эндокринной системы.

а) Женские( мужские) проблемы.

Ответ:

б) Наличие диабета (его тип)

Ответ:

в) Щитовидная железа (гипер - или гипофункция)

Ответ:

17)Прочие заболевания

Ответ:

18)Использовали ли Вы какие-либо методы оздоровления и каков их результат?

Ответ:

19)Какие проблемы со здоровьем Вас беспокоят больше всего на данный момент?

Ответ:

20)Примечание. Дополнительные сведения по вашему усмотрению.

Ответ:

Внимание!!!

Анкета взята с сайта Apis.net.ru, при перепечатывании указание источника обязательно.