Приложение 16
Министерство здравоохранения Российской Федерации | УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от _______________2002 г. № _________ | ||
___________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения) | Медицинская документация | ||
_____________________________________ | Форма №_____________ | ||
Код формы по ОКУД ______________ | |||
Код учреждения по ОКПО_______________ |
АКТ
санитарно- эпидемиологического обследования
«______»______________ 20___ г.
_____________________________________________________________________________
(место составления акта)
_____________________________________________________________________________
На основании _________________________________________________________________
(указать основание)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нами (мною)__________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, должности лиц (лица), уполномоченных проводить
_____________________________________________________________________________
данное санитарно-эпидемиологическое обследование)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проведено санитарно-эпидемиологическое обследование с целью установления соответствия (несоответствия) требованиям санитарных правил _____________________
(указать что обследовалось)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Установлено *: _____________________________________________________________________________
(описание объектов, иных имевших место объективных данных, выявленных в ходе обследования)
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
что СООТВЕТСТВУЕТ (НЕ СООТВЕТСТВУЕТ) санитарным правилам _____________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть, указать полное наименование санитарных правил)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составлен в ______ экз.
Подписи:
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическое обследование) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическое обследование) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическое обследование) (подпись) (фамилия, инициалы)
С актом санитарно-эпидемиологического обследования ознакомлен:___________________
(дата)
________________________________________
(должность лица, присутствовавшего при
______________________________________ _____________ ____________________
санитарно - эпидемиологическом обследовании) (подпись) (фамилия, инициалы)
К Акту прилагаются:
акты отбора проб (образцов) продукции (форма № ____), протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) (форма № ______), санитарно-эпидемиологических экспертиз (форма №_______), другие документы или их копии, связанные с результатами проведения санитарно-эпидемиологического обследования.
Акт санитарно-эпидемиологического обследования получил:_________________________
(дата)
________________________________________
(должность лица, присутствовавшего при
______________________________________ _____________ ____________________
санитарно - эпидемиологическом обследовании) (подпись) (фамилия, инициалы)
Отметка о высылке Акта заказным письмом _______________________________________
_____________________________________________________________________________
(кому, куда)
Квитанция № _______ от «___» ______________20___ г.
* - данный раздел Акта может быть изложен на дополнительных листах, каждый из которых подписывается должностным лицом госсанэпидслужбы.
Формат А 4
Срок хранения 5 лет
Приложение 17
Министерство здравоохранения Российской Федерации | УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от _______________2002 г. № _______ | ||
_____________________________________ | |||
(наименование и адрес учреждения) | Медицинская документация | ||
_____________________________________ | Форма №_____________ | ||
Код формы по ОКУД ______________ | |||
Код учреждения по ОКПО_______________ | |||
АКТ
санитарно- эпидемиологического расследования
«______» ______________________ 20____ г.
_____________________________________________________________________________
(место составления акта)
_____________________________________________________________________________
На основании ________________________________________________________________
(указать основание)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нами (мною)__________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, должности лиц (лица), уполномоченных проводить данное
_____________________________________________________________________________
санитарно-эпидемиологическое расследование)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в присутствии (если расследование осуществлялось на объекте (объектах))_____________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
используя предоставленные документы___________________________________________
(указать какие)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
проведено санитарно-эпидемиологическое расследование с целью установления причин и условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) людей__________________________________
(указать что расследовалось)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Установлено: _________________________________________________________________
(описание объектов, явлений, и иных имевших место объективных данных, выявленных в ходе расследования)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
что является причиной и (или) условием возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) людей________________________________________________________________________
(указать каких)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составлен в __________________ экз.
Подписи:
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическое расследование) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическое расследование) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическое расследование) (подпись) (фамилия, инициалы)
С актом санитарно-эпидемиологического расследования ознакомлен:__________________
(дата)
________________________________________
(должность лица, присутствовавшего при
______________________________________ _____________ ____________________
санитарно - эпидемиологическом расследовании) (подпись) (фамилия, инициалы)
К Акту прилагаются:
акты отбора проб (образцов) продукции (форма № ____), протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) (форма № ______), санитарно-эпидемиологических экспертиз (форма №_______), другие документы или их копии, связанные с результатами проведения санитарно-эпидемиологического расслндования.
Акт санитарно-эпидемиологического расследования получил:________________________
(дата)
________________________________________
(должность лица, присутствовавшего при
______________________________________ _____________ ____________________
санитарно - эпидемиологическом расследовании) (подпись) (фамилия, инициалы)
Отметка о высылке Акта заказным письмом _______________________________________
_____________________________________________________________________________
(кому, куда)
Квитанция № _______ от «___» ______________20___ г.
* - данный раздел Акта может быть изложен на дополнительных листах, каждый из которых подписывается должностным лицом госсанэпидслужбы.
Формат А 4
Срок хранения 5 лет
Приложение 18
Министерство здравоохранения Российской Федерации | УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от _______________2002 г. № _______ | ||
_____________________________________ | |||
(наименование и адрес учреждения) | Медицинская документация | ||
_____________________________________ | Форма №_____________ | ||
Код формы по ОКУД ______________ | |||
Код учреждения по ОКПО_______________ | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
санитарно- эпидемиологической экспертизы
«______»______________ 20___ г.
На основании _________________________________________________________________
(указать основание)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нами (мною)__________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, должности лиц (лица), уполномоченных проводить
_____________________________________________________________________________
данную санитарно-эпидемиологическую экспертизу)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза с целью установления соответствия (несоответствия) требованиям санитарных правил _________________________________
(указать полностью)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Установлено* :________________________________________________________________
(описание объектов, явлений, и иных имевших место объективных _____________________________________________________________________________
данных выявленных в ходе экспертизы, с указанием актов санитарно-эпидемиологического обследования,
_____________________________________________________________________________
расследования, протоколов исследований или испытаний, рассмотренных в ходе экспертизы)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
что СООТВЕТСТВУЕТ (НЕ СООТВЕТСТВУЕТ) санитарным правилам _____________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть, указать полное наименование санитарных правил)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Составлено в _________ экз.
Подписи:
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическую экспертизу) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическую экспертизу) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ____________________
санитарно - эпидемиологическую экспертизу) (подпись) (фамилия, инициалы)
_____________________________________________
(должность лица, которому выдано
______________________________________ _______________ ____________________
экспертное заключение) (подпись) (фамилия, инициалы)
Формат А 4
Срок хранения 5 лет
Приложение 19
Министерство здравоохранения Российской Федерации | УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от _______________2002 г. № _______ | ||
_____________________________________ | |||
(наименование и адрес учреждения) | Медицинская документация | ||
_____________________________________ | Форма №_____________ | ||
Код формы по ОКУД _____________ | |||
Код учреждения по ОКПО_______________ | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
санитарно- эпидемиологической оценки
«______»______________ 20___ г.
На основании _________________________________________________________________
(указать основание)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нами (мною)__________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, должности лиц (лица), уполномоченных проводить
_____________________________________________________________________________
данную санитарно-эпидемиологическую оценку)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
проведена санитарно-эпидемиологическая оценка с целью установления вредного воздействия на человека факторов среды обитания _________________________________
(указать каких)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Определено: _________________________________________________________________
(указать степень вредного воздействия и прогнозирование санитарно - эпидемиологической обстановки)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Составлено в _________ экз.
Подписи:
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ________________________
санитарно - эпидемиологическую оценку) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ________________________
санитарно - эпидемиологическую оценку) (подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________________
(должность лица, проводившего
__________________________________ _______________ ________________________
санитарно - эпидемиологическую оценку) (подпись) (фамилия, инициалы)
________________________________________
(должность лица, которому выдано
__________________________________________________ ______________ ______________________
заключение по оценке) (подпись) (фамилия, инициалы)
Формат А 4
Срок хранения 5 лет
