Метод ревизии вентрикулярного катетера шунтирующей системы в случаях нарушения его проходимости

Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы. Москва.

Окклюзия вентрикулярного катетера является одним из наиболее частых осложне­ний, возникающих после имплантации шунтирующей системы при лечении гидроце­фалии (, 1989, , 1999, Forrest D. M., 1968, Hayden P. W., 1983, McLaurin R. L., 1989, Illinworth R. D., 1971). Причинами окклюзии являются заку­порка отверстий катетера спайками, тампонада сгустками крови, мозговым детритом, эпендимой, стенками кист или ворсинчатым сплетением, погружение катетера в ткань мозга. Развитию окклюзии способствует пристеночное расположение катетера, излиш­няя его длина, щелевидные желудочки, наличие нескольких уровней окклюзии, изме­нение внутричерепных объемных соотношений после шунтирующей операции. Ревизия вентрикулярного катетера с целью восстановления его проходимости сопровождается риском внутрижелудочкового кровоизлияния, что часто вынуждает нейрохирургов имплантировать новый катетер или же заменять шунтирующую систему в целом, ос­тавляя при этом фиксированный катетер в полости желудочков.

Цель исследования – усовершенствовать метод восстановления функции шун­тирующей системы в случаях нарушении проходимости вентрикулярного катетера.

Материал и метод.

У 7 детей, оперированных по поводу окклюзионной гидроцефалии, выявлено нару­шение функции ВП-шунта в результате закупорки вентрикулярного катетера. По­пытки извлечения его потягиванием с целью последующей замены катетера либо уда­ления всей нефункционирующей дренажной системы были безуспешны вследствие прочной фиксации его внутримозгового отрезка. Для мобилизации этого участка было произведено разрушение тромба в просвете катетера и разрастаний в перфорациях конца коагуляцией монополярным электродом, введенным в просвет катетера.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Операция осуществлялась следующим образом.

После разреза кожи и выделения из мягких тканей помпы (рис. 1), вентрикуляр­ный катетер отсоединялся от нее и фиксировался зажимом с силиконовыми протекто­рами на концах для предупреждения спонтанной миграции в полость бокового желу­дочка (рис. 2). При частичной подвижности катетера он извлекался до ощущения со­противления и в него вводилась канюля, наружный диаметр которой соответствовал просвету катетера (рис. 3). Перед этим проверялась проходимость катетера для под­тверждения его закупорки: при полной окклюзии отсутствовало истечение ликвора, а при частичной – отмечалось поступление лишь редкими каплями.. Через канюлю вво­дился гибкий монополярный электрод диаметром 1 мм (нейроэндоскопического набора “Richard-Wolf”), который проводился по ходу катетера до уровня его окклюзии, опре­деляемого по ощущению сопротивления продвижению электрода (рис. 4). Затем осуще­ствлялось разрушение препятствия монополярным током в режиме II – «рассечение ткани с небольшой коагуляцией на поверхности разреза». Электрод при этом проталки­вался вперед до ощущения “провала” и далее до конца катетера, бужируя его просвет на всем протяжении. При успешности манипуляции после удаления электрода появлялось свободное истечение ликвора и полная подвижность катетера при потягивании, что да­вало возможность реимплантировать его, заменить другим или удалить. При жестко фиксированном и неподвижном катетере, что препятствовало использование канюли, электрод вводился в его просвет после вскрытия помпы (рис. 5) через коннектор между помпой и вентрикулярным катетером (рис. 6).

Осложнений как во время операции, так и в отдаленном периоде (срок наблюдения от 3 до 9 месяцев) не отмечено.

Обсуждение

Окклюзия вентрикулярного катетера шунтирующей системы сопровождается, как правило, рецидивом внутричерепной гипертензии, что требует проведения его ревизии и восстановления функции шунта у шунт-зависмых больных. Однако операция сопро­вождается высоким риском внутрижелудочкового кровоизлияния при окклюзии вен­трикулярного катетера спаечным процессом.

В литературе описаны различные варианты эндоскопической ревизии вентрикуляр­ного катетера, при которых последний освобождается от спаек и мобилизируется при помощи моно - или биполярной электрокоагуляции или фотокоагуляцией лазерным лу­чом (, 1998, А, 2003, Yamamoto M, 1994, Schreder H. W.S., 2001). Однако эндоскопическая ревизия требует соответствующего технического осна­щения и дополнительного порта для эндоскопа. Метод применим лишь при достаточно больших размерах (относительно диаметра эндоскопа) желудочках, а при расположении части катетера в мозговой ткани его эндоскопическая ревизия затруднительна или не­возможна.

Другой способ ревизии заключается в чрезкожной реканализации вентрикулярного катетера и коагуляции спаек в его просвете при помощи тонкого фиброскопа диаметром 0.5-0.8мм. Метод так же требует специального технического оснащения (Pattisapu J. V., 1999), что ограничивает его использование.

Наиболее простыми и доступными способами восстановления проходимости вен­трикулярного катетера представляется использование монополярного тока через стилет или гибкий электрод, которыми проводится бужирование катетера (Martinez-Lage, 1998). Оба способа одинаково эффективны, но использование стилета сопровождается риском повреждения ткани мозга или самого катетера в случае непрямолинейной траек­тории последнего.

В наших наблюдениях мы применили второй способ – бужирование вентрикуляр­ного катетера гибким электродом. Используемый “режим II” монополярной электрото­мии –“рассечение ткани с небольшой периферической коагуляцией” – позволяет коагу­лировать спайки не только в просвете катетера, но и в его боковых перфорационных отверстиях. Манипуляция на вентрикулярном катетере осуществляется значительно легче и безопаснее, если используется канюля, через которую вводится монополярный электрод.

Выводы

1. Усовершенствованный метод ревизии вентрикулярного катетера шунтирующей системы прост, доступен для широкого применения и может использоваться незави­симо от размеров желудочковой системы, траектории или положения вентрикулярного катетера, причины окклюзии и типа шунтирующей системы.

2. Использованная методика ревизии вентрикулярного катетера высокоэффектина и малотравматична, что позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения в практику.

Литература

1. , , Рабанданян удаления ликворошунтирующих систем при хирургическом лечении гидроцефалии//

III Съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002, - С. 498.

2.Симерницкий лечение гидроцефалии у детей при помощи им­плантированных дренажных систем: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., –1989.-36 с.

3. , , Сафина при окклюзии шунтирующих систем//Новые технологии в нейрохирургии. –Уфа, 1998.

4. , Белик эндоскопическая диагностика и лечение осложнений шунтирующих операций// Первая всероссийская конференция по детской нейрохирургии, Москва, 18-20 июня 2003, С.77-78. эндоскопическая ревизия ВПШ

5. Техническая характеристика коагулятора “Elektrotom 610”, фирма “Martin”, Герма­ния.

6. , , Чму­тин ликворошунтирующие операции// Алматы, Санкт-Петербург, 1999.

7. Baskin J. J., Manwarring K. H., Rekate H. L. Ventricular shunt removal: the ultimate treat­ment of the slit ventricle syndrome. J. Neurosurg 1998 Mar;: 478-84.

8. Martinez-Lage J. F., Lopez F., Poza M., Hernandez M. Prevention of intraventricular hemor­rage during CSF shunt revisions by means of a flexible coagulating electrode. A preliminari report. Child Nerv Syst 1998, Apr-May; 14(4-5): 203-206.

9. Pattisapu J. V., Trumble E. R., Toylor K. R., Howard P. D., Kovach T. M. Percutaneous endo­scopic recanalization of the catheter: a new technique of proximal shunt revision. //Neurosurgery 1999, Dec: 45(6): 1361-6.

10. Hayden P. W., Shurtleff D. B., Stuntz T. Z. A longitudinal study of shunt function in 360 patients with hydrocephalus// Dev. Med. Child. Neurol. –1983. –Vol. 25. –P.334-337.

11. Illinworth R. D., Logue V., Symon L., et al: The ventriculocaval shunt in the treatment of adult hydrocephalus. Result and complications in 101 patients. J. Neurosurg 35: 681—685, 1971

12. McLaurin R. L. Ventricular shunts: complications and results. In. Pediatric neurosurgery, 2nd edition. 1989, - P. 219-229. McLaurin R. L. 1989,

13. Forrest D. M., Cooper D. plications of ventriculo-atrial shunts. A review of 455 cases// J. Neurosurg. –1968. –Vol.29. –P.506-512.

14. Schreder H. W.S., Gaab M. R. Endoscopic treatment of hydrocephalus // Совре-менные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология), Санкт-Петербург, 2001, - С. 126-127.

15. Yamamoto M., Oka K., Nagasaka S., Tomonaga M. Ventriculoscope-guided ventriculoperitoneal shunt and shunt revision. Technical note. Acta Neurochir (Wien) 1994; : 85-8.