Основы доказательной медицины

Медицинский центр Центрального банка РФ

Военно-медицинская академия имени

ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

, ,

Слева на право: доктор медицинских наук профессор, академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, директор Медицинского центра Банка России. кандидат медицинских наук, старший ординатор клиники госпитальной хирургии ВМедА им. СМ. Кирова. доктор медицинских наук профессор, Заслуженный врач РФ, почётный доктор Военно-медицинской академии, почётный председатель научного общества анестезиологов-реаниматологов СПб, врач анестезиолог-реаниматолог клиники госпитальной хирургии ВМедА им. СМ. Кирова.

Медицина состоит из нескольких вещей, которые мы знаем, нескольких вещей, о которых мы думаем, что мы знаем (но, возможно, что и нет) и многих вещей, о которых мы ничего не знаем… Чтобы пересечь серые зоны практики, нужно клиническое мышление, с его опорой на опыт, аналогию и экстраполяцию.

C. D. Naylor, 1995

Такое представление об узловых элементах мыслительной деятельности врача-лечебника исторически интересно, но в нем отсутствует сложившийся ещё в древности образ врача-философа, «подобного Богу» (Пифагор Самосский, 6 в. до н. э.), а Гиппократ (ок. 460 – ок. 370 до н. э.) считал, «Из всех наук самыми важными и почитаемыми мыслю философию и медицину. Они целебно возделывают душу и тело человека». Умение клинически мыслить, следовать постулатам клинической патофизиологии порождает диалектическая и отчасти формальная логика (особенно её первый закон – не принимай поспешных решений), системный подход, чему противоречит раздельное восприятие патогенеза, эндогенеза, саногенеза, в связи с чем мы ввели понятие единого патоэндосаногенеза на фундаменте теории функциональных систем нашего учителя академика , доказательной медицины, функциональной системы интенсивного наблюдения (диагностики), профилактики, лечения и реабилитации раненых и больных (в ином формате), но всегда при сострадании к ним. Поэтому мы так переводим на русский язык Патофизиологию: патос – страдание, физис – жизнь; логос – слово как «Слово о страдающей жизни», обязывающего врача к состраданию к больному, без чего не добиться своевременного возможно полного выздоровления.

Искусство хирургии состоит не только в умении врача задействовать доступные инструментами технологии при известном заболевании, но и будучи должным образом информированным в доказательной медицине, представляющей собой технологию, последовательность технических приёмов, направленных на совершенствование процесса принятия решений клиницистами. Эта часть клинической работы хирурга и других специалистов заставляет быть столь же требовательным к процессу принятия стратегии лечения с использованием различных рекомендованных современных стандартов при любой патологии.

Доказательная медицина существенно обогащает информацией процесс принятия врачебного решения, создания акцептора системы постижения полезного приспособительного результата терапии, делая их более обоснованными и надежными. К разряду аксиом мы относим убеждение, что самый высокоспециализированный специалист он же самый высокоинформированный.

Очевидно, что современная медицинская наука не может в должной мере всегда оперативно исчерпывающе отвечать на вопросы, возникающие при лечении конкретного больного. Поэтому возникла необходимость следования принципам доказательной практики как технологии извлечения самой достоверной информации из доступных данных.

Таким образом, искусство практики доказательной медицины состоит в дальнейшей доказательно обоснованной индивидуализации функциональной системы интенсивного наблюдения, профилактики, лечения и реабилитации больного или пострадавшего, в том числе и особенно раненого в бою.

Утверждаем, что название интенсивная терапия не только куцее, но и примитивное, извращающее суть современной системы продуманного, с переходом из фазы в фазу доказательного общего адаптационного синдрома. При этом, как справедливо отметила Д. Кук: «мы всегда должны спрашивать, делает ли должный врач должному пациенту то, что должно, в нужное время, в нужном месте, используя нужные ресурсы» (Cook D. J., 2003). Все нюансы состояния пациента составляют уникальную совокупность обстоятельств, возникающих в повседневной врачебной практике.

Искусство доказательной практики заключается именно в том, чтобы научить иметь дело с этими уникальными обстоятельствами, когда принятые на основе доказательств решения максимально приближены к конкретному пациенту.

Индивидуализация лечения пациента – вершина деятельности, финальная стадия применения общих принципов, которой предшествуют процессы поиска информации, её сортировки и оценки с позиции медицины, основанной на доказательствах. Такой подход развивает у врачей навыки независимого и практического анализа, особенно при противоречивости научных данных, а эффективная стратегия поиска позволяет самостоятельно получать нужную информацию по наблюдаемому пациенту.

Сегодня вульгарной возможности навязать «личное мнение старших» можно вежливо противопоставить технологию, позволяющую оценить качество возможных вариантов решений, тем более что опыт многолетней работы заставляет задуматься о «бесспорной роли авторитета мнения уважаемого специалиста». Доказательная медицина способствует самой лучшей науке, наполняющей четкой информацией искусство принятия решения клиницистом, которая вместе с техническим и технологическим мастерством дает наилучшие результаты.

Интенсивное обучение клиницистов эффективному использованию медицинской литературы зародившись в 70-е годы ХХ в, а в 80-х годах превратившись в целую систему принципов оказания медицинской помощи. Для этой системы нужно было придумать название, и в 1991 г. в литературе впервые появился термин «доказательная медицина», ставший очень популярным. В последующие годы доказательная медицина активно развивалась и сейчас представляет собой не только подход к эффективному применению медицинской литературы, но и принципиальную схему принятия клинического решения.

Многие слышали фразу «половина из того, чему нас учат в мединституте, ошибочна. Только мы не знаем, какая эта половина». В этих словах много правды. Авторитетные мнения, которые еще недавно были непреложными истинами, сегодня являются лишь безрадостными свидетельствами ограниченности человеческого познания. Однако проблема заключается не в самом медицинском образовании, а в научном прогрессе, точнее, в его скорости, в том, что наши медицинские знания быстро устаревают, а мы не успеваем их обновлять. Студентов, как некое «правило», не обучают тому, как следить за развитием медицинской науки. Невольно хочется вспомнить и «Горе от ума» () и воскликнуть, перефразировав «А преподаватели кто?».

В 1991 г. д-р Гордон Гаятт из Медицинского колледжа при МакМастерском университете в Канаде написал то, что казалось ему принципиально важным для медицинского образования: «Раньше клиницистов учили при решении вопросов, связанных с ведением пациентов, ориентироваться на авторитеты (будь то учебник, профессор, читающий лекции или главврач больницы)». Последнее в родных пенатах не реально, ибо доморощенные главврачи, все выступающие по ТВ в высоких крахмальных колпаках и халатах, о состоянии отдельных больных сообщают по шпаргалке, так как они больше хозяйственники, чем клиницисты.

Доказательная медицина предусматривает дополнительные приемы, включая быстрый поиск публикаций, непосредственно касающихся решаемой клинической задачи, критический анализ этих публикаций и приложение результатов лучших исследований для принятия конкретного решения». «Evidence – Based Medicine Working Group, 1992». Таково было первое использование в широкой печати термина «доказательная медицина», который позднее определили как «добросовестное полное и взвешенное использование лучших современных доказательств для принятия решения по ведению отдельныx пациентов».

При этом основоположники доказательной медицины подчеркивают важность всех трех компонентов принятия решения – лучших научных доказательств, клинического опыта и мнения пациента (рис. 1).

Рис. 1. Освещение каждого из трех компонентов доказательной медицинской практики, которая возникает только на их пересечении (Johnson С, 2008).

Хороший врач использует личный клинический опыт в сочетании с лучшими научными доказательствами, но не либо одно, либо другое. Без клинического опыта практика рискует попасть под диктатуру научных доказательств, и даже непогрешимые научные факты могут быть неприменимы или неадекватны в определенной ситуации. Однако без современных научных знаний практика рискует быстро устареть и стать ущербной (Sackett D L. et al., 1999).

От традиционной клинической школы доказательную медицину отличают 3 предпосылки (Wood B. P., l 999):

Клиницисты по возможности должны использовать информацию, полученную в систематических, воспроизводимых, методологически корректных исследованиях, повышающих уверенность в достоверности результатов;

Знание клинической патофизиологии необходимо, но недостаточно для клинической практики;

Знание определенных правил получения доказательств необходимо для оценки и эффективного использования данных литературы.

Стремительный успех доказательной медицины в 90-х годах ХХ в. обусловил ряд факторов:

Систематический синтез всей надежной информации по определенной теме имеет большую научную ценность, чем традиционные («повествовательные», или «нарративные») обзоры:

Результаты многих исследований с систематическими искажениями принципиально уступают рандомизированным клиническим исследованиям, лучше всего устраняющим эти искажения

Использование доказательств низкого качества при принятии клинических решений может привести к медицинским ошибкам, недопустимым при наличии более убедительных научных доказательств;

Резко возросшее число публикаций при отсутствии современной системы их классификации, сортировки и прочей обработки не позволяло своевременно отслеживать новую ценную научную информацию, что вызвало необходимость системного подхода к этой проблеме.

Оказалось, что существует постоянный дефицит достоверной и актуальной научной информации, который не восполняют традиционные информационные источники, курсы повышения квалификации, система последипломного образования;

Реально возникают большие различия в качестве не только научных исследований, но и клинической практики (Dickersin К. et al., 2007).

Учет отмеченных факторов способствовал очень существенному росту активности использования принципов доказательной медицины. Кроме того, распространению принципов доказательной медицины способствовал ряд социальных и научно-технических факторов: увеличился выбор альтернативных подходов к ведению больных и вариантов лечения; повысились общественные требования к качеству, эффективности, безопасности и экономичности медицинской помощи; от медиков требуется более убедительное обоснование использования общественных ресурсов при ограниченности финансирования; развитие информационно-коммуникационных технологий подняло обмен медицинской информацией на качественно новый уровень, когда доказательная медицина стала универсальным инструментом решения многих медицинских проблем.

Доказательная медицина развивалась и сформировалась по двум направления.

Первое— «нисходящая» доказательная медицинская практика (top-down evidence-based practice) —централизованное создание и распространение научно обоснованных обзоров (например, систематических обзоров Кохрановской библиотеки), аналитических отчетов по эффективности медицинских технологий, выполненных по заказу правительственных органов, или клинических руководств, составленных профессиональными обществами. Например, в США организована сеть центров по доказательной медицине, занимающихся анализом достоверности научных фактов и оценкой технологий в помощь другим группам, разрабатывающим клинические практические руководства. Хотя систематические обзоры и метаанализы по принципу «нисходящей» доказательной медицины широко приветствуются, они все-таки подвергаются критике за то, что им трудно следовать вне стен академических учреждений.

Второе направление — «восходящая» доказательная медицинская практика (bottom-up evidence-based practice) — представляет собой методику решения конкретной клинической проблемы, с которой столкнулся клиницист в повседневной практике. Она разработана и успешно развивается исследователями из Мак-Мастерского университета (Гамильтон, Онтарио, Канада) и Центра доказательной медицины Оксфордского университета в Англии. «Восходящая» доказательная медицина предназначена для использования на рабочем месте, включает поиск и применение клинических руководств с тщательным анализом и обязательной адаптацией под конкретную клиническую ситуацию, составленных по принципам «нисходящей» доказательной медицины. Такой подход обеспечивает непосредственный практический эффект, чем «нисходящие» руководства, подчас лишеные конкретных указаний.

Два направления доказательной медицины не исключают друг друга: «нисходящая» доказательная медицина занята поиском лучших научных доказательств, а авторы систематических и клинических руководств составляют их с учётом новейших научных знаний. Печатные и онлайн-ресурсы, создаваемые по принципам «нисходящей» доказательной медицины (это название стало доминантой и вполне может быть аббревиатурой ДМ), активно используемой клиницистами, практикующими «восходящую» ДМ. Интернет и растущая доступность онлайн-ресурсов оказывают огромное влияние на медицинскую практику в целом. Врачам-практикам постоянно приходится отвечать на вопрос, насколько результаты исследований соответствуют их клинической ситуации и их пациентам.

Вместе с тем мы должны помнить, что не все клинические проблемы поддаются тестированию по строгой научной методологии, и лучшие научные доказательства могут быть ограничены эмпирическими данными и мнением экспертов, что оправдано и желательно (Malone D. E., Staunton M. S., 2007).

Repetitio est mater studiorum – Повторение – мать учения, тем более когда речь идет о новой медицинской науке, решающим образом способствующей сохранению здоровья человека, тем более в период всемирной дегуманизации медицины, когда учреждения здравоохранения стали одним из наиболее опасных мест для людей, в связи с чем мы решили изложить предысторию доказательной медицины.

По словам С. Watts. «знания не возникают внезапно в очищенном и отточенном виде. Подобно островкам лишая на скалах, они нарастают десятилетиями (Watts С., 2007).

Каждая новая ключевая идея опирается на предшествующие знания. Некоторые историки доказательной медицины отсчитывают ее развитие сдревнейших времен, усмотрев в Ветхом Завете описание прообраза проспективных когортных исследований с контролем. В «Книге пророка Даниила» изложены события 2600-летней давности, когда царь Навуходоносор пожелал кормить сынов Израилевых мясом и вином (Neuhauser D., Daniel D. М., 2004). Пророк Даниил, считая, что для детей лучше питаться бобами, чечевицей и водой, предложил сформировать экспериментальную и контрольную группы, а по истечении срока исследования сравнить результаты двух диет. Вот как это описано в главе 1 «Книги пророка Даниила»: «Сделай опыт над рабами твоими в течение десяти дней; пусть дают нам в пищу овощи и воду для питья. По истечении же десяти дней лица их оказались красивее, и телом они были полнее всех тех отроков, которые питались царскими яствами».

Остается только сожалеть, что доисторический опыт постановки исследований так долго пробивал дорогу к сознанию ученых-медиков.

Эпохой возрождения ДМ считают XVII—XIX вв. В это время проведены известные исследования Шарля Луи по кровопусканиям и Джеймса Линда по лечению цинги.

Конец XIX в. и до 70-х годов XX в. считают переходной эрой ДМ. В ряду ключевых деятелей этого времени следует считать прежде всего (), затем Флоренс Найтингейл, Эрнста Кодмана, Рональда Фишера и Остина Брэдфорд-Хилла) (Florence Nightingale, Ernest Codman, Ronald Aylmer Fisher).

В России конца XIX в. и начала XX в. статистика была достаточно популярна как в целом в естественных науках, так и в медицине и биологии в особенности. Самым активным сторонником использования статистики в российской медицине был основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов. Еще в 1849 г., говоря об успехах отечественной хирургии, () указывал, что «...приложение статистики для определения диагностической важности симптомов и достоинства операций можно... рассматривать как важное приобретение новейшей хирургии» ( Об успехах хирургии в течение настоящего пятидесятилетия. В кн.: Записки по части врачебных наук, кн. 4, СПб, 1849.). В своем учебнике по основам военно-полевой хирургии пишет: «Я принадлежу к ревностным сторонникам рациональной статистики и верю, что приложение ее к военной хирургии есть несомненный прогресс» (Пирогов общей военно-полевой хирургии. Ч. 1, – М.–Л., 1941, стр. 1...2). В статистике нет мелочей, и сжатый характер вопросов особенно это подчеркивает. ; он указывал на значение лаконичности статистической программы: «Нет надобности вдаваться в подробности о каждом предмете: одно слово, внесенное в графу, иногда скажет все, что нужно знать». писал также, что статистики должны действовать по единому определенному плану.

исследовал состояние военно-медицинской службы различных государств в войнах XIX в. Наиболее полно он описал свои исследования в свете зарождающейся ДМ в книге «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в гг.» – СПб, Издание главного управления Общества попечения о раненых и больных воинах, 1879. В этой книге он сообщает о своих 20-ти Началах. Первым Началом он прямо утверждал «1. Война – это травматическая эпидемия». Отдельно отметим, что почти все цитирующие это Начало на этом и заканчивают, в то время как продолжал «… Я беру травматизм не в тесном, школьном смысле, как одно только нарушение целостности тканей клином … лишения пищи, питья, обременения тела разного рода тяжестями, утомление, в конце-концов причиняют тоже вред связи и целости органических частей. И вот такой-то, именно, сбор разного рода насильственных лишений и настоящих насилий, причиняемых массе людей (войскам) войною, и неминуемо следующих вместе одно с другим я позволяю себе включить в общее понятие о военном травматизме». Все его исследования были подвергнуты статистическому анализу того времени и никогда не потеряют своей ценности, ибо это драгоценный русский вклад в военно-полевую медицину. Настоятельно рекомендуем вдумчиво изучить это творение .

Найтингейл Флоренс (Nightingale Florence, 12 мая 1820, Флоренция, Италия — 13 августа 1910, Лондон) английская медсестра итальянского происхождения, основательница профессиональной подготовки медсестёр. Как медсестра-доброволец взяла на себя ответственность ухода за ранеными в Турции во время Крымской войны. Её первым действием стала санация: кварталы, где содержались больные, были полны крыс и блох, полагалась всего одна пинта (0,56 л) воды на человека в день. На собственные деньги она закупала все необходимое. Многие часы она провела возле больных, в результате её ночных обходов раненых и персональной заботы о каждом её стали называть «леди с лампой». Её усилия по улучшению жизни солдат привели к основанию Армейской медицинской школы и санитарного департамента в Индии. Она создала первую научную школу подготовки медсестёр, содействовала обучению акушерок и медсестёр в больницах при работных домах и помогла преобразованию работных домов. Первая женщина, удостоенная ордена «За заслуги» (1907). Настольная энциклопедия Британика, том II, с. 1276, 2006. Аст-Астрель, Москва.

Но для нас более привлекательно и ценно, что в гг Ф. Найтингейл провела Первое систематической использование статистики в западноевропейской медицине, разработала методики систематического сбора данных, предложила вычисление больничной летальности и частоты осложнений на основе данных о госпитализации и выписках из госпиталей. Ф. Найтингейл представила данные о летальности в полевых госпиталях во время Крымской войны, которые позволили радикально изменить санитарно-гигиенические правила и явились важной исторической вехой, предтечей развития доказательной медицины.

Примером этого может служить, тщательная регистрация данных и сравнение с показателями смертности гражданского населения опытными учёными, подтвердившие данные Ф. Найтингейл об увеличении в 2 раза летальности солдат от инфекции по сравнению с гражданским населением, на основе чего она вместе с единомышленниками разработала систематический метод сбора данных о заболеваемости и летальности в больницах.

Памяти Флоренс Найтингейл посвящена международная медаль её имени для награждения образцовых медсестёр; среди которых есть ряд медсестёр СССР и РФ.

Основоположниками современной эры доказательной медицины по праву считаются Дэвид Сакетт и Арчи Кохран.

Хотя термин «доказательная медицина» был предложен Гаяттом в 1991 г, идею отыскания и использования лучших научных фактов развил Дэвид Сакетт (David Sackett, род. в 1934 г.) в Мак-Мастерском университете в Канаде с конца 70-х годов XX в. Он, являясь основоположником новой школы обучения врачей, применил термин «Критический анализ» (Critical appraisal) для описания процедуры систематического поэтапного анализа медицинских публикаций, а, переехав в 1944 г. в Великобританию, основал Оксфордский центр доказательной медицины.

Именно его определение доказательной медицины считается классическим.

Профессор-эпидемиолог Арчи Леман Кохран (Archibald Leman Cochrane, ) в 1972 году опубликовал основополагающий труд «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской помощи», который оказал большое влияние на клиническую практику и оценку медицинских мероприятий (Cochrane A. L., 1972). Он был первым, кто указал на важность рандомизированных исследований в оценке эффективности лечения. Позднее был создан Кохрановский центр, преобразованный в Кохрановское сотрудничество, - международную некоммерческую организацию, которая специализируется на составлении и распространении аналитических обзоров по медицинским мероприятиям (http://www. cochran. org). Во многом благодаря ему, несмотря на возражения против рандомизации в клинических исследованиях, этот принцип получил широкую поддержку, и в 70-е годы Шестой Апелляционный суд США признал рандомизированные исследования в качестве стандарта клинических испытаний новых лекарственных средств (Meldrum M. L., 2000).

Основные вехи развития теории доказательной медицины, отражающие формирование принципа иерархической организации научных фактов в зависимости от методологической строгости символизируется пирамидой доказательности (рис. 2), отражающей не только уровень достоверности результатов в исследованиях с разной постановкой, но и их относительное количество в общем объеме научной информации.

Краткие характеристики основных видов исследований позволяют оценить их достоинства, недостатки и применимость для решения различных клинических проблем.

Рандомизированные

Рандомизированные

исследования с двойным слепым контролем

М Е Т А А Н А Л И 3

исследования с

контролем

Когортные исследования

Исследования случай-контроль

Клинические серии

Описание клинических случаев

Идеи и мнения

Рис. 2. Пирамида доказательств, представляющая уровни доказательности научных фактов в зависимости от постановки исследования, а также относительное число исследований на каждом уровне.

Исторические вехи развития доказательной медицины

1747	Первое использование групп сравнения в клиническом эксперименте	Д. Линд: эксперименты по лечению цинги у британских моряков
1828	Первое применение математического анализа для проверки гипотезы	П. Луи: анализ зависимости исходов пневмонии от времени кровопускания
	Введение концепции искажающих факторов, т. е. здоровье пациентов могло меняться под влиянием других причин, помимо лечения)
1853—1856	Первое систематическое использование статистики в медицине	Ф. Найтингейл представила данные о летальности в полевых госпиталях во время Крымской войны, которые позволили радикально изменить санитарно-гигиенические правила
	Разработка методики систематического сбора данных
	Вычисление показателей больничной летальности и частоты осложнений на основе данных о госпитализациях и выписках из больниц
1920—1940	Разработка статистических методов: учёт эффекта случайных отклонений в научных исследованиях	Р. Фишер: монография «Постановка экспериментов»
	Разработка методов постановки научных исследований
1948	Первое рандомизированное клиническое исследование	О. Брэдфорд-Хилл: изучение использования стрептомицина при лечении туберкулёза
1972	Признание общественной необходимости в оценке истинной эффективности вмешательств с помощью рандомизированных клинических испытаний	Кохран: монография «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской помощи»
1970–1980	Шестой Аппеляционный суд США присвоил рандомизированным исследованиям статус стандарта получения научных доказательств для органов госконтроля (Управление по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами FDA)
1991	Разработка и опубликование принципов доказательной медицины	Рабочая группа МакМастерского университета под руководством Г. Гаятта (Гамильтон, Канада)

Рандомизированные исследования с контролем

Случайное зачисление пациентов в группы лечения и контроля является методом, позволяющим уравнять действие искажающих факторов в тестовых и контрольных группах. Хотя действие искажающих факторов не устраняется, рандомизация позволяет равномерно распределить влияние известных и неизвестных искажающих факторов.

Другим центральным и взаимосвязанным принципом научного исследования является идея сравнения, или контрольной группы. В клиническом исследовании в отсутствие контрольной группы, сходной по своим характеристикам с тестовой, невозможно отделить эффект лечебного воздействия от естественных процессов развития болезни и выздоровления.

Когортные исследования

В когортном исследовании формируют группу пациентов, которых подвергают изучаемому воздействию, и оценивают исходы заболевания по результатам клинического наблюдения. В проспективном когортном исследовании сначала пациента зачисляют в исследование, затем отслеживают результаты воздействия; в ретроспективном — набирают когорту и изучают результаты лечения по историям болезни.

Недостаток проспективных когортных исследований заключается в почти неизбежном выбывании отдельных пациентов из исследования. Поскольку клиническое наблюдение подразумевает повторные визиты к врачу и обследования, заполнение анкет и дневников, соблюдение различных условий протокола и правил лечения, в исследовании могут оставаться участники с более крепким здоровьем и сильной мотивацией, что грозит систематическим искажением результатов. Другой причиной выбывания являются заболевания, смена места жительства или другие жизненные обстоятельства, которые могут быть связаны с неучтенными характеристиками, отличающими выбывших и оставшихся участников исследования, и возможным дополнительным риском. Все это искажает результаты исследования и делает их менее репрезентативными (от фр., чем предполагали при наборе когорты.

Одномоментные исследования

Этот тип исследований позволяет оценить распространенность заболевания (число пациентов с данным диагнозом) и возможные факторы риска у группы населения в определенный момент времени, особенно распространенность на случайной выборке, репрезентативной для интересующей категории населения. Регулярное проведение таких исследований помогает отслеживать динамику заболеваемости.

Участников одномоментного исследования не отбирают по принципу наличия заболевания, а факторы риска определяют либо на данный момент, либо ретроспективно. Несмотря на то, что этот тип исследований иногда используют для выявления корреляций между факторами риска и заболеваниями, причинно-следственные связи по их результатам доказать сложно.

Клинические серии и описание клинических случаев

Описание отдельных клинических случаев и клинические серии являются самым ранним методом накопления медицинских знаний по большинству заболеваний. Хотя сегодня с развитием исследований с контролем их значимость уменьшилась, они остаются популярным методом описания результатов клинических наблюдений. Однако интерпретировать их результаты следует с осторожностью.

Многие клинические серии составляют ретроспективно по историям болезни, в которых информацию можно регистрировать избирательно и с большей долей субъективности, чем при обследовании по заранее спланированному протоколу. При отборе случаев возможны также систематические искажения, особенно если пациенты с аналогичным прогнозом выбывают из последующего наблюдения.

В клинических сериях, составленных по историям болезни, чаще всего отсутствует адекватная информация об искажающих факторах. И, наконец, в отсутствие заранее определенных критериев включения решение об учете того или иного случая может быть избирательным: например, у клинициста возникает желание описать экстраординарные результаты, что может исказить усредненную картину. К сожалению, для очень редких заболеваний, при которых невозможно набрать достаточное число пациентов для проведения более строгих исследований, клинические знания основываются на описаниях отдельных случаев или серий случаев.

Мнение эксперта

Мнение эксперта может быть настолько убедительным доказательством, насколько достоверны эмпирические данные, на которых оно основано. Альберт Эйнштейн указывал: «Положения, полученные при помощи чисто логических средств, при сравнении с действительностью оказываются совершенно пустыми (О методе теоретической физики: Спенсеровская лекция, прочитанная в Оксфорде 10 июня 1933 г.) ( 1967).

Включенные исследования случай—контроль

Для данного типа исследований, эффективных для изучения редких заболеваний или при слишком больших затратах для оценки факторов риска всех участников когортного исследования, отбирают пациентов из числа участников когортного или рандомизированного исследования, имеющих и не имеющих изучаемое состояние на момент зачисления в группы. Набор тестовой и контрольной групп из числа участников когортного исследования позволяет иметь более однородные характеристики пациентов, чем в обычном исследовании по типу случай—контроль.

Исследования случай—контроль

Исследования, при которых участников набирают по принципу наличия и отсутствия заболевания, называют «случай—контроль». После определения участников у них можно проанализировать определенные факторы риска или другие характеристики. Однако такая постановка подвержена систематическим искажениям, которые обычно невозможны в когортных и рандомизированных исследованиях.

Один из важных потенциальных источников искажений — метод выявления и регистрации факторов риска. Иногда предугадать вероятность такого искажения сложно, так же как и оценить связь данного фактора с болезнью.

Другой недостаток исследования заключается в том, что выявленные факторы могут не иметь отношения к заболеванию, а оно до постановки диагноза может влиять на образ жизни или привычки пациента, нарушая причинно-следственную связь.

В этих исследованиях особенно важен и сложен подбор контрольной группы. Чем больше контрольная группа отличается от тестовой по исходным характеристикам, тем больше вероятность возникновения систематических искажений в оценках факторов риска.

Постановка случай—контроль часто более удобна для изучения редких заболеваний и требует меньших затрат, чем рандомизированные или когортные исследования. Однако ретроспективность оценки факторов может представлять серьезную проблему. Кроме того, иногда способ формирования тестовой и контрольной групп затрудняет возможность обобщить результаты и учет искажающих факторов. По этой причине уровень научной доказательности для этих исследований, как правило, ниже, чем для рандомизированных и когортных.

Метаанализ и обзоры литературы

При решении многих вопросов клиницист может обнаружить, что существенная часть работы по поиску и анализу результатов исследований уже проделана. При метаанализе, который количественно объединяет результаты отдельных исследований с помощью суммарной статистики, должны быть общие показатели результата и сходные характеристики пациентов. Для тестирования этого допущения используют статистические методы проверки однородности. Кроме того, достоверность метаанализа зависит от вероятности публикационных искажений, например от большей вероятности опубликования исследований с положительными результатами, чем с отрицательными. Для проверки этой вероятности строят воронкообразный график, в котором стандартизированная величина эффекта из первичных работ соотнесена с размером выборок.

Обзор литературы может быть систематическим или основан на выборе авторов. В систематическом обзоре проводят полный компьютерный поиск релевантной литературы по специфичным терминам с последующим отбором источников в соответствии с заранее определенными критериями.

Приступая к изучению обзора, клиницист должен задаться двумя вопросами: отвечает ли обзор на интересующий клинический вопрос и адекватен ли метод отбора исследований для обзора? Последний вопрос можно расширить следующим образом: описаны ли использованные методологические стандарты оценки исследований и отвечают ли отобранные исследования на вопрос, поставленный авторами? Перечисление критериев включения работ помогает избежать систематических искажений, связанных с отбором только тех исследований, которые совпадают с мнением авторов.

Читатель должен самостоятельно оценить, насколько совместимы между собой результаты суммируемых исследований. Метаанализ формально и количественно проверяет вероятность того, что результаты различных исследований расходятся больше, чем можно объяснить случайностью. Если это так, то, вероятно, постановка исследований достаточно различалась, чтобы объяснить наблюдаемую разницу в результатах.

Обзор не должен сравнивать просто число исследований с положительными и отрицательными результатами для получения окончательного ответа, поскольку при этом не учитывают численность участников каждого исследования. В крупных исследованиях статистическая мощность больше. Кроме того, такое сравнение не отражает величину эффекта, его клиническую значимость и относительное качество отдельных исследований.

В расширенном заключении считаю необходимым ещё раз несколько по иному обратить Ваше внимание на ключевые моменты темы лекции.

Доказательная медицина (англ. Evidence based medicine – медицина, основанная на доказательствах) – подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимают исходя из имеющихся доказательств, их эффективности и безопасности; такие доказательства ищут, сравнивают, обобщают и широко распространяют для использования в интересах больных.

Класс (уровни) доказательности обозначают римскими цифрами и буквами латинского алфавита.

Класс (уровень) I (А) – большие двойные слепые рандомизированные плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований подчас с многими тысячами пациентов, во многих центрах разных стран.

Класс (уровень) II (В) – небольшие рандомизированные контролируемые исследования, при которых статистические данные базируются на небольшом числе больных.

Класс (уровень) III (С) – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном контингенте больных.

Класс (уровень) IV (D) – предложенный группой экспертов консенсус по определенному вопросу.

Особо отметим, что согласно принципу рандомизации основная и контрольная группы исследуемых должны быть схожи по полу, возрасту, расе, социальному положению, предшествующему лечению, осложнениям.

При изучении новых лекарств в первую фазу исследования за определенную плату на здоровых добровольцах определяют переносимость предполагаемых доз; во вторую фазу выявляют эффективную дозу, побочное действие на группе больных определенного возраста с неосложненной нозологической формой и без сопутствующих заболеваний. Третья фаза исследования нового лекарства – дополнительное изучение эффективности и безопасности препарата для больных с сопутствующей патологией и различными осложнениями основного заболевания какой-либо функциональной системы, что порождает расстройство всех проявлений жизнедеятельности организма и личности человека.

Для современной технологии поиска и определения уровня достоверности искомых доказательств необходимы многоцентровые исследования. Такого рода центры в РФ созданы в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Самаре, Волгограде, Екатеринбурге, где своего рода маяком доказательной медицины в РФ стала кафедра анестезиологии и реаниматологии Уральской медицинской академии, возглавляемая профессором Владимиром Александровичем Рудновым – пионером внедрения доказательной медицины в отечественное здравоохранение, чем он с сотрудниками и учениками занимается около 20 лет.

19-22 сентября 2006 г. в Санкт-Петербурге состоялся 10-ый Съезд анестезиологов и реаниматологов, где прочитал интересную и поучительную лекцию «Доказательная медицина в интенсивной терапии: изменились ли наши взгляды в 2006 году».

Приведем только один фрагмент его лекции, чтобы все читатели не лишились удовольствия насладиться этой прекрасной многогранной научной работой. «… Нами в рамках крупного Уральского региона подтверждена правомерность отказа от рутинного применения прежде популярных препаратов и методов, за которыми не стояло никаких научнообоснованных аргументов: облигатной криоплазменно-антиферментной терапии и управляемой гипокоагуляции с помощью гепарина у пациентов с сепсисом, Т-активина, тималина, иммуноглобулинов для подкожного применения, антигипоксантов и антиоксидантов, ноотропов, дискретного плазмофереза, гемо- или лимфосорбции, непрямого электрохимического окисления крови, ГБО, ксеноспленоперфузии, УВО, ВЛОК и др.

Построение рекомендаций по инфузионно-трансфузионной терапии, основанных на результатах мета-анализа и согласительных Рекомендациях, позволило без всякого ущерба для больного в 2,5 раза сократить объем перелитого альбумина; свежезамороженной плазмы – в 4,9 раз; эритроцитарной массы – в 4,2 раза» 10-ый Съезд анестезиологов и реаниматологов, 19-22 сентября 2006 г. СПб, Сборник лекций материалов для обсуждения, С. 61-68.

Для полноценной доказательной медицины в зависимости от фазы исследования нужно от 200-400; 1000 и даже 20-40 тысяч обследуемых, почему и необходима совместная многоцентровая исследовательская работа.

Полезный приспособительный результат подобной системы исследования в США – уменьшение смертности от ИБС с 50-х годов ХХ века к настоящему времени в 2,5 раза, от инсульта – в 4 раза. Нельзя промолчать, что в РФ за это же время смертность от ИБС и инсульта увеличилась почти в 2 раза (Ребекка Фрумкина, Портал Вечная молодость www. ***** 17/04/2009)/

Ещё раз отметим, что Медицина, основанная на доказательствах (Evidence based medicine), – способ медицинской практики, когда врач применяет в лечении больных только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Гуманистические и экономические аспекты доказательной медицины основаны на рациональном использовании национальных ресурсов, направленных на сохранение здоровья граждан.

Контролируемые клинические испытания (ККИ) – четко обоснованный способ получения достоверных результатов.

Объективные исследования (Comparative Studies); Рандомизация (Randomization); Ослепление исследования (Blinding Masking).

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) – вершина методологии, лучший стандарт клинических испытаний.

При анализе результатов исследования их оценивают по шкале доказательств:

А. Доказательства убедительны: есть веские доказательства в пользу применения данного метода, лекарства.

В. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу рекомендации данного предложения.

С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для рекомендации, но рекомендации могут быть даны при учете иных обстоятельств.

D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.

E. Веские отрицательные доказательства для исключения данного метода из рекомендаций.

Доказательная медицина изменяет мировоззрение врача, способствует появлению нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах, а не на гипотезах, предположениях.

Когда речь заходит о доказательной медицине, сразу вспоминают об Арчи Кохране, об Ассоциации Кохрана, о центрах Кохрана, где готовят систематические обзоры. Составление систематических обзоров с ясно, четко определённой целью – очень важная, ответственная и трудоёмкая научная работа, которая выполнима при междисциплинарном её проведении группой высокообразованных специалистов.

Ассоциация Кохрана – наиболее активная и ответственная организация этого дела – основана в 1992 г. Дж. Чаллером, и в наше время насчитывает более 3000 активных участников.

Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров различных стран. Отдельные мультидисциплинарные группы организованы для анализа и обобщения различных клинических разборов (например, шизофрения, инсульт, менструальные расстройства и пр.) или методических подходов (статистические методы, данные по отдельным больным, информатика). Есть отдел по координации различных обзорных групп по интересам и сетям (например, потребительская сеть).

Ассоциация приглашает всех к сотрудничеству.

Цель Ассоциации – иметь исчерпывающий регистр всех рандомизированных клинических испытаний, необходимых для составления систематических обзоров.

Центры Кохрана помогают облегчить работы всех коллективов, проводящих различные исследования и составляющих систематические обзоры по данным темам клинической медицины и другим вопросам здравоохранения с условием публикации в Кохрановской базе данных систематических обзоров, распространяемых на компактных дисках и доступных через Интернет.

Доказательная медицина призвана служить всем участникам прогресса медицины: врачам, исследователям, руководителям учреждений и органов здравоохранения, больным, раненым, иным пострадавшим. Доказательная медицина активно влияет на распределение грантов, утверждение протоколов клинических испытаний, редакционную политику журналов и особенно на медицинское образование, подготовку научных кадров и специалистов высшей квалификации, и многое другое, включая экономические проблемы.

Недооценка значения доказательной медицины – одно из наиболее серьёзных препятствий на пути реформирования отечественной медицины и искоренения очень широкого распространения фальшивой обманной «медицины» типа альтернативной, квантовой, «народной» медицины, целителей, биокоррекции, информационной медицины, ауры, кармы, полчища прорицательниц, ясновидящих, «лучших» экстрасенсов, специалистов по исправлению судьбы, сильнейшего приворота, быстрого возврата любимого человека и великого множества других способов выуживания денег. Особенно безнравственен обман пожилых и старых беспомощных людей. Ольга Рубцова «Здравый смысл» №51, 2009г, с.9

Позвольте сердечно поблагодарить Вас за внимание, пожелать с пользой приобщиться к доказательной медицине, чему будет способствовать карманный справочник Карла Хенегана, Дугласа Баденоноса «Доказательная медицина» перевод с английского под редакцией акад. РАМН , продаётся в «Доме Книги», стоит 317р.