Оплата стационарной помощи на основе метода глобального бюджета
Проект “Реформа Здравоохранения”
“Кайзер Перманенте Интернэшнл”
Учебное пособие
Методические подходы к формированию глобального бюджета стационара [1]
Авторский коллектив:
(Москва) - руководитель от “KPI”
(Малоярославец) - руководитель
рабочей группы пилотного объекта
(Малоярославец)
(Кемерово)
(Москва)
(Калуга)
(Москва)
Москва - Калуга - Малоярославец, 1999 г.
Содержание
1. Глобальный бюджет - метод оплаты стационарной помощи
2. Условия реализации метода глобального бюджета
3. Общая схема формирования глобального бюджета стационара.
4. Выбор метода расчета глобального бюджета стационара
5. Действия ЛПУ по формированию глобального бюджета стационара
6. Действия страховщика по формированию глобального бюджета стационара
1. Глобальный бюджет - метод оплаты стационарной помощи
1.1.Определение метода.
Глобальный бюджет - это метод оплаты медицинской помощи, при котором финансирующая сторона (страховщик) оплачивает поставщику медицинских услуг (ЛПУ) заранее согласованный объем медицинской помощи. Условия оплаты по методу глобального бюджета определяются договором, заключаемым между финансирующей стороной и поставщиком медицинских услуг.
Известны и другие определения глобального бюджета, относящиеся к финансированию целого региона или комплекса взаимосвязанных поставщиков медицинских услуг. В данной работе глобальный бюджет рассматривается только в отношении стационарной помощи, то есть как метод оплаты стационарной помощи.
Настоящий документ ограничивается анализом финансовых отношений ЛПУ со страховщиками, хотя данный метод может быть использован органами управления здравоохранением, а также любой другой финансирующей стороной, строящей отношения с медиками на договорной основе.
1.2. Главные характеристики метода глобального бюджета
· Величина оплаты определяется соглашением финансирующей стороны и больницей до момента оказания помощи, то есть оплачивается согласованный объем помощи.
· Обязательства финансирующей стороны ограничиваются определенным периодом времени, обычно календарным финансовым годом.
· Больница может самостоятельно использовать часть экономии, возникающей в результате оптимизации структуры помощи, например, в результате перенесения необоснованных случаев госпитализации из стационара в амбулаторное звено.
· Устанавливаются возможные отклонения фактических объемов от плановых (коридор риска), в пределах которых выплачивается согласованная сумма - как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнения (например, при коридоре риска в 5% и 100 запланированных случаев 105 или 95 случаев оплачиваются в пределах согласованных сумм за 100 случаев).
· За пределами допустимых отклонений стационарная помощь оплачивается по более низким ставкам: она «наказывается» как за недовыполнение, так и за перевыполнение планового объема.
Метод глобального бюджета лишь внешне напоминает действующий в российском здравоохранении метод бюджетного финансирования по смете. Глобальный бюджет рассчитывается не на ресурсы, а на результаты деятельности стационара, выраженные в объемах предоставляемых услуг. Объем финансовых средств, предоставленных больнице, не зависит от ее коечного фонда и других ресурсных показателей. Больница не берет на себя никаких обязательств по предоставлению мощностей. Согласованный объем помощи выполняется на основе собственного плана, с привлечением тех ресурсов, которые для этого необходимы.
Главное отличие метода глобального бюджета от действующих сегодня методов оплаты стационарной помощи состоит в том, что оплата этой помощи осуществляется не по факту ее предоставления (ретроспективно), а на основе разработанного и согласованного заказа на вполне определенный объем помощи. При таком подходе стационар может рассчитывать на оплату только заказанных видов помощи в пределах допустимых отклонений.
Обычно глобальный бюджет используется в сочетании с оплатой за фактические объемы услуг. Тем не менее, основная часть расчетов со стационаром осуществляется на основе согласованных планов по объемам и стоимости каждого случая, а оплата по факту ограничивается относительно небольшим объемом сверхплановой деятельности после проверки ее обоснованности. Условия оплаты внеплановой деятельности определяются договором с ЛПУ.
1.3. Формирование глобального бюджета - метод согласования экономических интересов страховщика и больницы.
До начала календарного/финансового года больница разрабатывает вариант глобального бюджета и на этой основе формирует план-заявку на оказание стационарной помощи. Одновременно страховщик рассчитывает свой вариант глобального бюджета, основываясь на оценке потребности застрахованных, прогноза поступления финансовых ресурсов, возможностей переноса части случаев стационарного лечения в амбулаторное звено. Глобальный бюджет выступает в форме плана-заказа страховщика. Далее обе стороны согласовывают параметры глобального бюджета и заключают договор на оказание согласованного объема стационарной помощи. Страховщик осуществляет мониторинг и оценку выполнения договорных обязательств. Больница предоставляет страховщику отчетность об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным.
1.4. Параметры глобального бюджета - объемы стационарной помощи, требования к ее качеству, расчетная себестоимость (ставка оплаты).
Объемы стационарной помощи согласовываются с ЛПУ на основании принятых в субъектах РФ или согласованных единиц измерения (госпитализированный больной в разрезе нозологий в соответствии с МКБ -10/9. Альтернативой может быть дифференциация по диагностически связанным группам или профилям клинических отделений. Последнее - наименее желательно.
Требования к качеству формируются на основе медико-экономических стандартов или клинических протоколов. Они относятся как процессу, так и к результатам оказания стационарной помощи. Процедура экспертизы качества медицинской помощи основывается на правилах, принятых в субъекте РФ, и оговаривается в договоре на оказание медицинской помощи.
При проведении переговоров стороны согласовывают также расчетную себестоимость лечения каждого больного в соответствие с принятой дифференциацией по нозологиям. Необходимость согласования себестоимости связана с тем, что при сокращении числа госпитализаций неизбежно возрастает доля сложных случаев, лечение которых требует более значительных затрат. Больница не должна проигрывать от усложнения случаев госпитализации. Необходимо обеспечить приближение ставок оплаты к реальным затратам на лечение более сложных случаев. В случае серьезных изменений в структуре работ ставка оплаты каждого случая может заметно отличаться от действующих тарифов.
1.5. Глобальный бюджет - метод стимулирования конкуренции медицинских учреждений.
План-заказ страховщика формируется на основе перечисленных параметров и размещается на конкурсной основе - с участием разных ЛПУ, участвующих в реализации Программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. При этом важно обеспечить возможность сравнивать параметры заявки, с которыми выступают отдельные ЛПУ. Это важно не только для страховщика, как заказчика (покупателя) медицинской помощи, но и для самих ЛПУ. Для получения заказа они должны сравнивать параметры заявки и корректировать их с учетом действий других ЛПУ.
В схеме взаимодействия страховщика и ЛПУ должен действовать принцип открытой информации о предлагаемых параметрах планов-заявок и плана-заказа.
При отсутствии конкуренции ЛПУ (ситуация: один заказчик - один исполнитель, например в условиях взаимодействия ЦРБ (ТМО) и СМО необходимо собирать информацию о тарифах за пределами муниципального образования, например, в областной больнице, других муниципальных образованиях, соседних районах других субъектов РФ. На этой основе формируется план-заказ страховщика на оплату той части стационарной помощи застрахованному населению, которая может быть предоставлена в другом учреждении (за пределами муниципального образования) с меньшими затратами.
2. Условия реализации метода глобального бюджета
2.1. Стационар сохраняет часть экономии от оптимизации структуры оказания стационарной помощи
В ходе формирования глобального бюджета больница должна получить твердые гарантии свободного маневра ресурсами. Оплате подлежит согласованное число случаев независимо от конкретных форм приложения ресурсов. Принимается во внимание только клинические показатели на «выходе» - улучшение состояние пациента в результате оказания ему медицинской помощи. Часть экономии от сокращения числа необоснованных госпитализации остается в ЛПУ. Если, например, больница развертывает стационар дневного пребывания и переносит туда часть согласованного объема случаев стационарного лечения без ущерба для качества лечения, то она вправе свободно распоряжаться возникающей экономией. То есть, эти случаи лечения (по крайней мере, в первый год перехода на глобальный бюджет) оплачиваются по ставкам, близким к тарифу за круглосуточное пребывание пациента в стационаре. Идея этого подхода состоит в том, чтобы побудить больницы искать резервы оптимизации структуры работ, отказываясь от необоснованных госпитализаций.
Кроме того, больница сохраняет экономию, возникающую в результате проведения комплекса внутренних организационно-экономических преобразований, обеспечивающих сокращение длительности пребывания больного.
Необходимо также обеспечить право ЛПУ свободно распоряжаться финансово необеспеченными или излишними мощностями. Для этого они должны иметь право самостоятельно принимать решение в отношении сокращения коечного фонда (без ущерба для объема финансирования), оказания платных услуг сверх согласованных объемов, аренды неиспользуемых мощностей.
В процессе формирования глобального бюджета следует учитывать возможности ЛПУ привлекать дополнительные средства за оказание помощи на освобождающихся мощностях, в частности:
· плановой медицинской помощи вне очереди
· медицинской помощи по альтернативным технологиям сверх программы государственных гарантий
· дополнительных услуг, включая медикаментозное лечение, питание, повышенный комфорт за счет средств населения
· медицинской помощи населению других районов
2.2. Необходимость системного подхода к оплате стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи
Использование глобального бюджета для оплаты стационарной помощи необходимо сочетать с адекватным финансированием амбулаторной помощи. В процессе согласования объемов помощи со стационаром стороны неизбежно придут к пониманию того, что часть традиционно стационарных услуг будет выведена за пределы соглашения, так как они могут быть оказаны на поликлиническом уровне без ущерба для клиентов. Поэтому страховщик должен предусмотреть соответствующие финансовые средства для оплаты возрастающего объема работы медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена. Пациенты должны иметь возможность получить необходимую медицинскую помощь в поликлинике.
Более того, поликлиника должна иметь собственные стимулы к расширению объема работ. С этой целью основная часть ожидаемой экономии от сокращения необоснованных госпитализаций (за пределами допустимых отклонений от согласованного объема работы стационара) должна быть направлена на оплату деятельности амбулаторно-поликлинического звена в связи с возросшим объемом работы. Для реализации этой задачи возможны различные методы:
· согласование с поликлиниками нормативов числа и стоимости госпитализаций по направлениям в стационар прикрепленных к ним пациентов
· прямое возмещение дополнительного объема амбулаторно-поликлинических услуг по действующим тарифам
· превращение поликлиники в частичного фондодержателя (включение в подушевой норматив финансирования поликлиники части расходов на стационарную помощь) и проведение через страховщика взаиморасчетов между поликлиникой и стационаром
Рассмотрение способов оплаты амбулаторной помощи выходит за рамки данной работы, однако большинство из них обладает потенциальной возможностью реализации указанной задачи.
2.3. Участие поликлиники в планировании объемов стационарной помощи.
Страховщик согласовывает вариант глобального бюджета стационара с поликлиниками, имеющими устойчивые отношения с этим стационаром, и экономически заинтересовывает поликлиники в расширении объема оказываемой медицинской помощи.
2.4. Интеграция финансовых потоков.
Для разработки глобального бюджета финансирующая сторона должна спланировать объемы и стоимость стационарной помощи и согласовать свои планы с планами больницы. Плановая работа сильно затрудняется, если часть бюджетных средств идет на содержание больницы и поступает напрямую от собственника ЛПУ, минуя механизм договорных отношений. Сужаются возможности для увязки объемов медицинской помощи с общими финансовыми ресурсами здравоохранения.
Лучший вариант интеграции - передача подавляющей части средств бюджета в систему ОМС для реализации единого плана оказания и финансирования медицинской помощи. Другой вариант - координация планов каждой финансирующей стороны - страховщиков, местных администраций и органов управления здравоохранением. Для этого создается координационная комиссия из представителей каждой финансирующей стороны.
Координация планов предполагает определение пропорции долевого участия средств бюджета и ОМС в оплате согласованных объемов помощи. Орган управления отвечает не за финансирование определенных статей бюджетной сметы ЛПУ, а за определенную часть согласованных объемов помощи. Ответственность органа управления за финансирование этой помощи оформляется в договоре о муниципальном заказе с ЛПУ.
Однако возможно, что в силу специфики бюджетного устройства и финансового учета и отчетности, бюджетные средства будут использоваться в соответствии с традиционно сложившимся порядком, но на строго определенные статьи сметы расходов. (В соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, это должны быть средства на обеспечение существования и деятельности учреждений здравоохранения, то есть на оплату хозяйственных расходов, приобретение оборудования, текущих и капитальных ремонтов, капитальное строительство). Страховщик, согласовывая объемы стационарной помощи, будет учитывать при расчете их себестоимости в первую очередь те расходы, которые непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи (заработная плата персонала с начислениями, приобретение медикаментов, питание больных, приобретение медикаментов и расходных материалов). В этом случае руководитель медицинского учреждения ограничивается в правах использования ресурсов, и может в рамках глобального бюджета расходовать средства только на те виды расходов, которые принимались в расчет при согласовании себестоимости медицинской помощи, включенной в глобальный бюджет.
При нерешенности вопроса интеграции финансовых потоков в качестве первого шага возможно использование метода глобального бюджета только в части средств ОМС. Но эффективность такого подхода будет значительно ниже. Поэтому важно параллельно начинать работу по интеграции финансовых ресурсов.
3. Общая схема формирования глобального бюджета стационара.
3.1. Формирование глобального бюджета - элемент комплексного планирования здравоохранения субъекта РФ и муниципального образования.
Основа формирования глобального бюджета стационара - территориальная Программа государственных гарантий на оказание населению бесплатной медицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий) и заказы на реализацию Программы государственных гарантий для медицинских учреждений. На муниципальном уровне орган управления здравоохранением совместно с страховщиком (или страховщиками) планирует объемы медицинской помощи, которые необходимо оказать жителям муниципального образования и объем их финансирования учреждений (далее - муниципальный заказ). В качестве целевых показателей используются нормативы объемов, рекомендуемые субъектом Федерации. Кроме того, учитываются рекомендуемые финансовые нормативы - показатели общественно необходимых (нормативных) затрат на единицу объема медицинской помощи.
Объемы медицинской помощи по муниципальному заказу и обеспечивающие их финансовые нормативы определяются для каждого ЛПУ, а также каждого страховщика, действующего на данной территории.
В ходе комплексного планирования формируется предварительный вариант согласованных объемов стационарной помощи для каждой больницы, который затем уточняется страховщиком в ходе прямого взаимодействия с ЛПУ. При этом учитываются особенности застрахованного контингента населения и возможности удовлетворения его потребности в разных стационарах.
Заложенные в Программе государственных гарантий и предварительных заказах показатели повышения эффективности использования ресурсов должны рассматриваться страховщиками как минимальные. Выступая в качестве покупателей медицинской помощи, страховщики должны искать дополнительные источники повышения эффективности. При этом важно, чтобы территориальные фонды ОМС ориентировали страховщиков на участие в планировании и поиск вариантов эффективного использования ресурсов здравоохранения.
3.2. Порядок взаимодействия страховщика и ЛПУ.
Принцип взаимодействия - согласование планов, формируемых сверху, с планами, разрабатываемые самими ЛПУ. Алгоритм взаимодействия схематично представлен на рис. 1.
Страховщик анализирует потребности населения, определяет приоритеты финансирования. Далее оценивается рациональность сложившихся потоков пациентов и финансовых средств, выявляются зоны неэффективности - необоснованные госпитализации, затянутые сроки пребывания на больничной койке, дублирование диагностических исследований и проч. С учетом рекомендуемых субъектом РФ показателей объемов стационарной помощи и финансовых нормативов страховщик формирует предварительный вариант сводного плана-заказа на оказание стационарной помощи с разбивкой по отдельным больницам. В территориях, осуществляющих комплексное планирование, эта работа проводится на стадии формирования заказов на реализацию Программы государственных гарантий.
Одновременно ЛПУ разрабатывает первый вариант глобального бюджета. Результаты этого расчета передаются страховщику в виде плана-заявки. Последний собирает информацию по каждому ЛПУ и на этой основе корректирует сводный план-заказ на оказание стационарной помощи.
Далее страховщик передает всем потенциальным участникам согласований информацию об объемах и цене в других больницах. Кроме того, передается скорректированный вариант сводного плана-заказа на оказание стационарной помощи. Основываясь на этой информации, каждая больница сравнивает свой вариант заявки с потенциальными конкурентами и оценивает свои шансы на получение заказа. Возможно, вариант глобального бюджета будет пересмотрен до начала переговоров со страховщиком.
Варианты согласования глобального бюджета с каждым ЛПУ представлены в пункте 5.
Если ЛПУ взаимодействует с разными страховщиками, то сумма их заказов составляет глобальный бюджет стационара.
После согласования интересов сторон заключается договор, в котором в дополнение к обычным положениям договора отражены:
· объемы помощи в разрезе отдельных профилей и нозологий (план - заказ) - в виде приложения к договору
· тарифы и стоимость плана заказа (согласованный вариант глобального бюджета)
· порядок контроля за качеством оказываемой помощи
· допустимые отклонения от согласованных объемов
· порядок оплаты помощи выше или ниже допустимых отклонений
· порядок отчетности и ответственность за его нарушение
· условия мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств
Особенно важно отразить в договоре право ЛПУ на использование финансовых средств под согласованные объемы стационарной помощи.
Сумма согласованных глобальных бюджетов дает страховщику сводный план-заказ на оказание стационарной помощи. На базе этого плана страховщик согласовывает с поликлиниками дополнительные объемы и виды амбулаторно-поликлинической помощи, необходимые для перевода части случаев из стационара в поликлинику, прежде всего объем стационарозамещающих видов помощи (стационар дневного пребывания, стационар на дому и проч.). Кроме того, в договорах с поликлиниками определяются условия оплаты амбулаторно-поликлинической помощи с учетом ожидаемого дополнительного объема работ. На первом этапе представляется целесообразным установление поликлиникам целевых показателей по объемам и стоимости направлений на госпитализацию, а также условий поощрения за их достижение.
Рис.1
общая схема (алгоритм) взаимодействия страховщика и лпу при формирвании глобального бюджета стационара
| ЛПУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
 |
 |
4. Выбор метода расчета глобального бюджета стационара
Метод расчета глобального бюджета стационара должен быть единым как для страховщика, так и для ЛПУ. Только на такой основе можно вести согласование вариантов расчетов.
Приступая к расчету, необходимо выбрать:
· единицу объема деятельности
· методику расчета затрат на принятую единицу объема деятельности
4.1. Выбор единицы объема деятельности
В качестве показателей объема деятельности в настоящее время используются:
· койко-день
· пролеченный больной в разрезе отдельных нозологических форм
Настоящие рекомендации исходят их того, что целям формирования глобального бюджета стационара в наибольшей мере соответствует расчет по тарифам за пролеченного больного. Аргументы в пользу этого подхода представлены в схематичной форме в табл.1.
Таблица 1.
Сравнительный анализ единиц объемов деятельности для расчета глобального бюджета.
Расчет по тарифам за пролеченного больного | Расчет по стоимости койко-дня | |
1. | Позволяет более точно определить стоимость лечения конкретного пациента | Стоимость конкретной нозологии усредняется |
2. | Предполагает заинтересованность врачей стационара лечить более сложную патологию (сложные нозологии стоят дороже, легкие - дешевле). | Врачи заинтересованы лечить более легкую патологию (размер оплаты зависит только от общего количества койко-дней). |
3. | Позволяет рассчитать стоимость каждого дня лечения конкретной нозологии, что дает возможность реконструировать работу стационара по принципу: отделение интенсивного лечения - отделение долечивания. | Стоимость первых дней лечения не отличается от стоимости последних дней лечения. Утрачиваются стимулы к построению многоуровневой системы стационарной помощи. |
4. | Имеется возможность дальнейшей детализации расчетов по элементам затрат | Детализация расчетов невозможна. |
Расчет по среднему койко-дню существенно искажает заинтересованность ЛПУ в оптимизации структуры деятельности. Появляются стимулы к “облегчению” случаев стационарного лечения, то есть по существу не реализуется центральная идея метода глобального бюджета - создание мотивации к сокращению числа необоснованных госпитализаций и обеспечение на этой основе реальных, а не условных финансовых обязательства страховщиков. Койко-день, как единица расчета, не устраивает и страховщиков, поскольку не позволяет точно сформировать заказ на лечение сложной патологии и затрудняет селективное размещение заказа. Экономическая информация, основанная на стоимости койко-дня, оказывается недостаточной для определения тех ЛПУ, которые могут взять на себя основную нагрузку по лечению сложных случаев.
Важно также учитывать, что использование койко-дня усложняет реализацию принципа управленческой автономии отделений ЛПУ. Койко-день, взятый в качестве единицы расчетов, искажает реальную стоимость проведенных работ. Одни отделения выигрывают от такого подхода, другие проигрывают (прежде всего, отделения со сложной патологией). Завышенная стоимость некоторых видов работ приведет к тому, что соответствующие отделения станут “поставщиками” финансовых средств для больницы в целом. Они начнут требовать перераспределения дохода в свою пользу. Услуги других подразделений будут недооценены. В этой ситуации администрация ЛПУ будет вынуждена перераспределять доход между отделениями. В результате будет утрачена связь между стоимостью оказанных услуг и реальными поступлениями отделений - важнейшее условие реализации внутриучрежденческих расчетов и управленческой автономии. Неизбежно отделения утратят контроль за поступлениями, а значит и стимулы к более эффективной и качественной работе.
4.2. Выбор методики расчета на принятую единицу объема деятельности
Для расчета стоимости пролеченного больного по нозологическим единицам используются различные методики, в том числе и рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации (письмо Минздрава Российской Федерации №19-15/03 от 01.01.01 года).
Основным отличием методик является уровень детализации финансовой, статистической и медицинской информации, на основе которой проводятся расчеты. Именно от правил и технических приемов отнесения расходов на такую комплексную единицу объема деятельности, как пролеченный больной, зависит точность отражения реально необходимых затрат для выполнения всех видов работ, связанных с лечением конкретной нозологии.
В настоящее время в системе ОМС доминирующим подходом к расчету стоимости законченного случая является оценка стоимости законченного случая лечения на основе усредненной стоимости койко-дня по каждой специальности и нормирования числа дней госпитализации по каждой нозологии в пределах специальности. Такой подход практически не отражает различий в технологии, а следовательно, и затратах на оказание медицинской помощи разным категориям больных внутри отделения. Дифференциацию случаев по длительности лечения нельзя признать достаточной для отражения технологических особенностей процесса лечения конкретной нозологии. Получаемый на основе агрегированной информации показатель стоимости законченного случая по существу представляет собой стоимость нормируемого числа койко-дней.
Метод определения стоимости пролеченного больного в разрезе отдельных нозологий для целей формирования глобального бюджета предполагает максимально возможную детализацию элементов затрат по каждой нозологической форме. Только на такой основе можно реально отразить технологические особенности каждого случая стационарного лечения и реальную стоимостную картину лечебно-диагностического процесса.
Практическая реализация такого подхода (с учетом имеющейся информации и уровня экономической работы в ЛПУ) предполагает выбор разумного сочетания усредненных показателей некоторых видов затрат и поэлементного расчета тех затрат, которые определяют специфику лечения конкретного случая. В результате расчет стоимости законченного случая делится на два этапа.
1. Выделение в качестве рассчитываемых прямым поэлементным способом компонентов, которые характеризуют качественные и объемные параметры предоставляемой медицинской помощи. Прежде всего это набор лекарственных средств и параклинических услуг, используемых для лечения конкретного случая.
2. Усреднение прочих видов затрат для всех случаев лечения в отделении. Они относятся к общеотделенческим затратам. Например, фонд оплаты труда персонала относится не на конкретную нозологию, а на среднепрофильный койко-день. Такое усреднение во многом определяется практическими трудностями отнесения заработной платы на конкретную нозологию. Кроме того, подобный подход диктуется необходимостью сохранения в руках заведующего отделением рычагов управления структурой случаев лечения и поощрения сотрудников, выполняющих наиболее сложные виды работ.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
