Анамнез
Объективно:
Состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, клиническая смерть, биологическая смерть.
Сознание: ясное, ____баллов по шкале Глазго, отсутствует. Эмоциональный фон: ровный, возбуждение (двигательное, речевое), отрешённость. Поведение: адекватное, агрессивное, плаксивое, др. ____________________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычной окраски, гиперемия, бледные, желтуха, мраморный рисунок, цианоз, др. ____________________________________________;
обычной влажности, гипергидроз, сухие, снижение тургора; чистые, сыпь (локализация, характер) _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________.
Отёки: нет, есть (локализация) ________________________________________.Склеры: обычной окраски, инъекция, иктеричность
Слизистые нёбных дужек и задней стенки глотки: обычной окраски, гиперемированы, бледные. Миндалины: не увеличены, увеличены до ___степени, без налётов, обложены __________________ налётом. Лумфоузлы: не увеличены, увеличены _______________________________, подвижные, спаяны, болезненные, безболезненные. Запах изо рта: нет, алкоголя, ацетона, тухлых яиц, др. ______________. Язык: влажный, сухой; чистый, обложен ________________ налётом, др. ____________________________________________________________________________
Внешнее дыхание: нормальное, тахипноэ, брадипноэ, Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, механическое, отсутствует. Щадит ___________ половину грудной клетки. Стридор, дистанционные хрипы: клокочушие, свистящие. Пальпация грудой клетки: безболезненная, болезненная __________ __________________________________________________________________________________________________________________________________.
В лёгких дыхание: везикулярное, пуэрильное, амфорическое, жесткое ________________, ослабленное __________________, хрипы: нет, влажные (звучные, незвучные), сухие, шум трения плевры (локализация) ___________________________________________________________________________.
Перкуторно: звук лёгочный, тимпанический, коробочный, притуплённый, тупой над ___________________________________________________________
Тоны сердца: звучные, приглушены, глухие; ритмичные, аритмичные. Дефицит пульса: нет, ____ в минуту. Акцент ___ тона над ______________, Шумы: нет, (характер, локализация) _________________________________________________________________________________________________________.
Живот: правильной формы, увеличен за счет ________________, доскообразный; в акте дыхания участвует, не участвует; мягкий, напряжён при пальпации в _______________________________________. Симптом Щёткина-Блюмберга: отрицательный, положительный в _______________ ___________________________________________________. Симптом Кохера +, - ; Симптом Воскресенского +, - ; Бартомье-Михельсона +, - ; Образцова +, - ; Ровзинга +, - ; Ситковского +, - ; Стул: регулярный, последний раз _____ дней назад, частый до ____ раз в сутки; без патологических примесей, др. ___________________________. Мочеиспускание: в норме, задержка _________, без патологических примесей, др _______________________________.
Зрачки в диаметре: S___, D___; реакция на свет: живая, вялая, отсутствует. Асимметрия лица: слева, справа, отсутствует. Нистагм: мелко-, средне-, крупноразмашистый, влево, вправо, нет. Язык: по средней линии, девиация: влево, вправо. Гемипарез, парапарез, монопарез: верхний, нижний, слева, справа, нет. Симптом Бабинского: слева, справа, нет. Гемигипестезия, моногипестезия, парестезия: верхняя, нижняя, слева, справа, нет. Сухожильные рефлексы: верхние конечности S____D, нижние конечности S______D. Координаторные пробы: (мимопопадание, интенция), верхние конечности: слева, справа, нижние конечности: слева, справа. Выполняет уверенно. Оболочечные знаки: ригидность затылочных мышц ______поперечных пальцев, нет Симптом Кернига: слева, справа, нет.
Дополнения:
Целевое АД
Укус клеща
Лек. аллергия
ЧДД
ЧСС
АД
t 0C
SatO2
Уровень гликемии
Лечебные мероприятия
ЭКГ
Диагноз скорой помощи
Диагноз приемного покоя
Код эксперта
Диагноз №1
Диагноз №2
Диагноз №3
Диагноз №1
Диагноз №2
Диагноз №3
Жалобы
Врач (фельдшер) Подпись
