Реанимация кардиокимографии

Реанимация кардиокимографии

, ,

Кардиологический научный центр, Москва

E-mail: elena. *****@***ru

Стр.81-94

Понятие реанимация словарь иностранных слов [1] определяет так: “... восстановление при умирании от случайных причин (кровопотеря, асфиксия, шок и пр.) ...” (курсив в словаре).

На 3-ей и 5-ой конференциях [2, 3] мы уже сообщали о методе кардиокимографии, о созданном в нашей лаборатории кардиокимографе и о результатах его начальных испытаний.

Принцип кардиокимографии. Начало методу положили опыты Шово и Марея (1861), которые впервые получили кривые изменения давления в сердце лошади и одновременно – запись сердечного толчка (впоследствии названную апекскардиограммой). При циклах сокращение-расслабление предсердий и желудочков изменяются их объем и форма, а также положение сердца в грудной полости. Все это вызывает микроперемещения (до 40 мкм) мягких тканей межреберий прекордиальной области. Записи таких микродвижений, улавливаемые контактными сенсорами – кинетокардиограммы, – систематически изучили Эддлеман (обзор, 1974 [4]) и Л. Б. и (монография, 1971 [5]).

В 1965-67 гг. у ряда авторов (см. [2]) возникла идея использовать электромагнитное поле, чтобы возбудить в сердце вихревые токи, или токи Фуко. Эти токи должны менять параметры генератора поля и тем самым частоту создаваемых им колебаний, несущих информацию о состоянии сердца. Наиболее настойчиво в этом направлении работал Р. Вас, и в 1981 г. он опубликовал итоговый обзор [6].

Злоключение идеи. В том же, 1981 г., Вильсон и Гезеловиц [7] (второй автор – физик, известный специалист по теории ЭКГ) показали, что кардиокимограф Васа – просто емкостный преобразователь. Поверхность катушки индуктивности является пластиной конденсатора, вторую пластину которого образует поверхность кожи межреберья. Так как эта поверхность совершает микроперемещения, которые определяются деятельностью сердца, то меняется толщина слоя воздуха, заполняющего зазор между пластинами, а значит, и емкость конденсатора, которая и измеряется. С предварительным сообщением Гезеловиц выступил еще в 1977 г. [8]. Согласившись с ним, Р. Вас и коллеги переделали прибор: теперь к поверхности кожи он был обращен непосредственно пластиной конденсатора [9].

Тем самым кардиокимограф обрел предшественника – устройство, предложенное [10], также основанное на измерении емкости конденсатора, одной из “пластин” которого является участок прекордиальной области (см. [2]). Принцип работы емкостного преобразователя Васа оставался прежним: улавливание изменений параметров частотозадающей цепи генератора, создающего высокочастотное (порядка 10 МГц) электромагнитное поле. Это позволяет избежать непосредственного подсоединения к телу обследуемого какого-либо источника электрического тока или напряжения, но плата за такую “бесконтактность” – большой (около 400 г) вес элементов генератора и защищающего его корпуса [11]. В устройстве Филякина (1971 г.), напротив, к “конденсатору” подключался источник постоянного напряжения. Сообщение об использовании для кардиокимографии “низкочастотного емкостного преобразователя”, аналогичного, в принципе, устройству Филякина, но работающего на частоте 47 кГц, появилось лишь в 1998 г. [12]. Достоинства этого прибора те же, что свойственны емкостным преобразователям вообще: простота устройства, малые габариты и малый вес. Еще одно важное достоинство, по сравнению с устройством Р. Васа, – возможность, ввиду отсутствия специально создаваемых электромагнитных полей, многоканальной регистрации. Это позволило авторам работы [12] одновременно записать кардиокимограммы над четырьмя близко расположенными участками прекордиальной области. Именно “низкочастотный емкостный преобразователь” положен в основу кардиокимографа, созданного в нашей лаборатории [13]. Вес блока преобразователя, фиксируемого на грудной клетке обследуемого лица, не превышает 30 Г.

Трудный путь к признанию. У больных ИБС возникают характерные изменения формы кардиокимограмм (рис. 1), что и используют при диагностике этого заболевания [6]. Для применения именно с этой целью Р. Вас дважды испрашивал Бюро Оценки Технических Устройств для Здравоохранения (США) разрешить производство и продажу кардиокимографов. Однако, и в 1983 г. [14], и еще раз в 1985 г. [15] Бюро оценило кардиокимографию всего лишь как исследовательскую методику, не обоснованную научными данными, которые соответствовали бы заявленной цели – применению в качестве диагностического метода обнаружения ИБС. Отношение изменили результаты многоцентрового исследования кардиокимографии [16]. Для этого исследования специально созданная фирма Cardiokinetics (Сиэтл) изготовила опытную партию приборов. Один из нас (было это в 2002 году), рассказав чрезвычайно уважаемому кардиологу, что в лаборатории создают кардиокимограф, услышал в ответ: “Зачем заниматься этой ерундой – кардиокимографией? В Америке больше уже никто этим не занимается. Есть же ультразвук! Сравните, сколько появляется статей по ультразвуковым методам, и сколько по кардиокимографии.”

Рис. 1. Основные типы кардиокимограмм.

Верхние записи – ЭКГ, нижние – кардиокимограммы.
Записи низкочастотным емкостным преобразователем при произвольной
задержке дыхания в конце выдоха [13]. Шкала времени в секундах.

Убийственное сравнение! Мы знали: предпоследняя статья о кардиокимографии напечатана в США в 1988 г. [17]. И не статья даже, а извещение на трех страницах о том, что уже упомянутое Бюро разрешает продажу кардиокимографов. Основания для этого следующие: 1) положительные результаты крупномасштабного многоцентрового исследования кардиокимографии [16], 2) благоприятные заключения о кардиокимографии, подготовленные для Бюро Американской Корпорацией Кардиологии, Американской Корпорацией Врачей, Американским Обществом Сердца, Государственными Институтами Здравоохранения, и, наконец, 3) извещение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) о том, что кардиокимографы могут поступить в продажу “как средство для анализа движений участков стенки левого желудочка” (ЛЖ), применяемое, главным образом, в качестве дополнения к нагрузочной ЭКГ пробе, причем в случаях, когда наличие ИБС вероятно, но отнюдь не как единственное средство диагностики. Тут же уточнялось: кардиокимография показана только больным определенных категорий – мужчинам при атипичной грудной жабе или с болями в грудной клетке не ишемического происхождения, а женщинам – как с типичными, так и с атипичными ангинозными болями.

Бюро признало метод безопасным, обладающим приемлемой чувствительностью и относительно высокой специфичностью, и сравнительно (с изотопными методами) недорогим. Не упущены и недостатки: метод лишь качественный, а не количественный, успешность его применения в значительной степени зависит от опытности лица, выполняющего обследование, а некоторое количество кардиокимограмм технически не удачно.

Неожиданная область применения – анестезиология. В 1989 г. появилась, действительно, последняя в США статья [18] по кардиокимографии. Среди ее авторов три видных анестезиолога из США, хотя результаты собраны в Швеции. Сопоставляли способность четырех методов улавливать эпизоды ишемии миокарда у больных ИБС во время реконструктивных операций на брюшной аорте или внутренних подвздошных артериях. Методы: ЭКГ, кардиокимография, увеличение образования лактата в области миокарда, питаемой левой передней нисходящей коронарной артерией (ЛНА), и давление заклинивания в легочных капиллярах. У 74 % больных зафиксировано в общей сложности (т. е. хотя бы одним методом) 89 эпизодов ишемии миокарда во время интубации, а также на 10-ой и 30-ой минутах от начала операции. 83 % эпизодов обнаружено по возникновению кардиокимограмм аномальной формы, 44 % – по изменению ST сегмента ЭКГ, и 15 % – по увеличению концентрации лактата. Давление заклинивания надежно не отражает эпизоды ишемии миокарда. Таким образом, наиболее чувствительный ее показатель – аномальные движения передней стенки левого желудочка, которые и выявляет метод кардиокимографии. Среди соавторов был д-р Д. Даймонд, участник почти всех клинических испытаний кардиокимографии, проведенных в США. С его суждениями мы еще встретимся.

Цель еще одной работы [19] – выяснить, способна ли кардиокимография обнаруживать во время общей анестезии аномальные движения стенки ЛЖ, причем до изменений ЭКГ, характерных для ишемии миокарда, либо даже в отсутствие таковых. Обследовали 24 больных ИБС с поражением ЛНА и нормальными или лишь слегка нарушенными движениями передней стенки ЛЖ. Этим больным выполняли аортокоронарное шунтирование. Группу сравнения (25 человек) составили лица, которым предстояло удаление зуба под тиопенталовой анестезией. В обеих группах кардиокимограммы до вводной анестезии нормальны, типа I (рис. 1.1). Во время вводного периода и/или спустя 1-3 мин после интубации аномальные кардиокимограммы (рис. 1.2) обнаружены у 8 больных ИБС (33 %), а депрессия ST сегмента – только у одного из них (4 %). В группе сравнения аномальная кардиокимограмма выявлена лишь у одного человека (4 %). Этот единственный случай мог определяться эпизодом ишемии у лица с нераспознанной ИБС, или быть ложноположительным результатом. Действительно, запись кардиокимограммы может имитировать аномальные движения стенки ЛЖ, если преобразователь кардиокимографа размещен над областью сердечного толчка или над предсердиями. Для правильного размещения преобразователя необходим навык, который приобретается после 25-кратного применения метода. Тогда, чтобы получить правильную запись, требуется не более 2 минут. Недостаток метода – невозможность записать движения задней, нижней и боковой стенок ЛЖ. Впрочем, так ли это – увидим дальше. Преимущества кардиокимографии – неинвазивность, безопасность, простота применения, легкость расшифровки кривых.

Компьютерная кардиокимография. Приборы фирмы Cardiokinetics начали использовать и в Европе. Например, в Австрии пытались создать способы количественной оценки кардиокимограмм [20], а в ФРГ – оценить полезность метода для выявления асинергий передней стенки ЛЖ при подозрении на ИБС [21]. И в этом случае Геринг и соавт. пытались также оценить степень локальных нарушений движения передней стенки ЛЖ количественно. По всей видимости, именно эта попытка ускорила создание компьютерной кардиокимографии. Один из соавторов работы [21] д-р Кениг – сотрудник кафедры кардиологии Университета г. Ульма, а компьютерную кардиокимографию [22] создал Клаус Паулат, профессор Высшей Технической Школы в том же городе, Ульме. Среди авторов первого сообщения [23] о применении компьютерной кардиокимографии д-р Геринг, д-р Кениг и проф. Паулат.

Количественная оценка кардиокимограмм – важная, но, по нашему представлению, не первая задача компьютерной кардиокимографии. Первая же задача состоит в том, чтобы дать врачу возможность следить за формой кардиокимограммы непосредственно во время проведения нагрузочной пробы. Верхняя запись на рис. 2 – типичный вид сигнала кардиокимографа, регистрируемого в состоянии покоя, но без задержки дыхания. Кривая 2 на этом рисунке – сердечный компонент кардиокимографического сигнала, т. е. собственно кардиокимограмма, извлеченная из первичного сигнала методом адаптивной фильтрации и увеличенная в 3 раза. Плавные, медленно изменяющиеся кривые 4, а и б, – запись дыхания (точнее, дыхательных движений грудной клетки, зарегистрированных методом индукционной пневмографии [24]) и медленная составляющая первичного сигнала кардиокимографа. Причины незначительных различий формы этих медленно изменяющихся кривых заслуживают специального исследования. Причины изменения формы сердечного компонента сигнала кардиокимографа – в основном, изменение амплитуды его отрицательных и положительных всплесков – при смене фаз дыхания очевидны, хотя их детальное рассмотрение тоже может быть полезным для клиники. Здесь важно другое: даже при спокойном дыхании и отсутствии каких-либо движений тела обследуемого оценить форму кардиокимограммы без специальной обработки сигнала (в данном случае – только фильтрация) в большинстве случаев невозможно.

Рис. 2. Разделение первичного сигнала кардиокимографа (1) на сердечную (2)
и дыхательную (4 б) составляющие. Кривая 3 – ЭКГ. Шкала времени в секундах. Остальные пояснения в тексте.

При спокойном дыхании фильтрация действительно позволяет разделить дыхательную и сердечную составляющие кардиокимографического сигнала, почти не внося в них искажений. Однако при выполнении велоэргометрической пробы человек вынужден совершать значительные, резкие движения ногами, изменяя в такт этим движениям положение торса. Кроме того, у него углубляется и, как правило, учащается дыхание. Для кардиокимографии такие движения – мощнейшие помехи. Возникающие колебания сигнала не только имеют значительно большую, чем при спокойном дыхании, амплитуду. Более существенно, что скорость изменения сигнала, обусловленная движениями тела и дыхательных мышц, не сильно отличается от скорости его изменения во время циклов сокращение-расслабление желудочков сердца, и потому такие помехи уже не могут быть устранены (безболезненно для “полезного сигнала”) одной лишь фильтрацией. Подавление помех, остающихся после фильтрации, достигается усреднением по последовательным кардиоциклам (синхронизация по R зубцу ЭКГ) относительно высокочастотного (сердечного) компонента кардиокимографического сигнала. Минимальное число усредненных кардиоциклов должно соответствовать их числу хотя бы за несколько дыхательных циклов.

Во время пробы на монитор поступают усредненные, обычно за 60 или 120 кардиоциклов, сигналы. Это облегчает установление момента появления патологических изменений формы кардиокимограммы и позволяет вовремя прекратить пробу, делая ее более безопасной.

“... Открыть новые области применения старому методу” – так закончил свое сообщение Паулат [22]. Отныне, благодаря подавлению артефактов, вызываемых дыханием и энергичными движениями тела, открылась возможность, наблюдая во время нагрузочной пробы за формой кардиокимограммы, решить, изменяется ли она под действием усиления хроно - и инотропных влияний вегетативной нервной системы, или еще и потому, что возникает ишемия миокарда. В последнем случае можно своевременно, и нередко еще до изменений ЭКГ, прекратить пробу. Еще один важный результат: благодаря усреднению число технически неудачных проб понизилось до 4 %. Компьютерный кардиокимограф назвали “CKG-Sensor”, и его начала производить фирма LRE (Мюнхен). В испытаниях прибора участвовали 4 исследовательских группы, опубликовав в общей сложности 9 сообщений. Как ни удивительно, разброс результатов, полученных разными группами, необычайно велик. Чувствительность нагрузочной кардиокимографической пробы колебалась от 61 до 96 %, а ЭКГ – от 52 до 74 %, при специфичности, соответственно, 69-93 % и 50-96 %. Анализ причин такого разброса здесь неуместен, отметим лишь, что наименьшие цифры сообщены в последней из опубликованных работ [25]. Ее цель определена так: оценить диагностическую ценность нагрузочных кардиокимографической и ЭКГ проб как по отдельности, так и в сочетании. Можно ли, однако, достичь этой цели, обследуя больных, о которых авторы сообщают: все они находились “... в ожидании операции аортокоронарного шунтирования” (с. 104)? Цель следовало определить иначе: в состоянии ли компьютерная кардиокимография выявить ИБС в ее тяжелой форме? И действительно, у 55 % больных были поражены три основные коронарные артерии, 48 % перенесли инфаркт миокарда, 73 % продолжали принимать нитраты, 44 % – бета-адреноблокаторы, а 75 % больных не смогли достичь 85 % предписанной по возрасту максимальной ЧСС. Давно известно, что у большинства больных, перенесших инфаркт миокарда, результаты нагрузочной ЭКГ пробы ложноотрицательны [26]. Создается впечатление, что вместо того, чтобы открыть компьютерной кардиокимографии новые области применения, старались прекратить ее дальнейшее распространение. Впечатление перешло в уверенность, когда в начале 2000 года мы обратились на фирму LRE с просьбой прислать материалы о приборе “CKG-Sensor” и получили такой ответ: “К сожалению, мы не в состоянии помочь Вам, так как прибор больше уже не числится в номенклатуре наших изделий”.

Два письма. Чтобы понять, почему и в США, и в Германии прекратились публикации по кардиокимографии и остановилось производство приборов, мы обратились к д-ру Герингу и проф. Даймонду. Ответ д-ра Геринга: по чувствительности и специфичности кардиокимография занимает место между нагрузочной ЭКГ пробой и радионуклидными методами, и/или стресс-эхо. Однако кардиологи не заинтересованы в кардиокимографии потому, что ее применение чрезвычайно дешево, а страховые медицинские компании столь малые расходы не возмещают. Поэтому спрос на прибор исчез, и это – главная причина, по которой LRE утратило интерес к его производству. Впрочем, д-р Геринг добавил, что постоянное повышение стоимости медицинского обслуживания приведет в дальнейшем к необходимости использовать для неинвазивной диагностики ИБС более рентабельные методы, к которым принадлежит и компьютерная кардиокимография.

Проф. Даймонд назвал три причины. Во-первых, государственная программа страхования здоровья престарелых лиц (Medicare) тянула с возмещением стоимости обследования до тех пор, пока компания, производившая прибор, не прогорела из-за отсутствия спроса. Во-вторых, метод оказался сильным конкурентом Tl-сцинтиграфии. Хотя экономика (т. е. стоимость прибора) благоприятствовала кардиокимографии, политические махинации проталкивали сцинтиграфию (видимо, имеется в виду лоббизм, то ли в Управлении Medicare, то ли в FDA – проф. Даймонд не уточнил). И наконец, субъективность интерпретации кардиокимограмм при отсутствии помощи компьютера снижала доверие к методу.

Однако, по опыту Германии, где компьютерная кардиокимография появилась уже больше 10 лет назад, ясно, что основная причина – забота страховых компаний о своих прибылях. Чем выше стоимость обследований (а это означает несравненно более дорогие приборы и методы, а также затраты времени врачей особой квалификации), тем больше доходы страховых компаний. Но малая стоимость – не порок, а достоинство метода, в особенности при современном экономическом положении нашей страны.

Нагрузочная проба. Для пробы мы использовали вертикальный (наиболее распространенный в России) велоэргометр. Преобразователь фиксировали над участком прекордиальной области по линии V3 в 4-ом межреберье, реже по линии V4 в 4 или 5-ом межреберьях. Мы располагаем лишь начальными результатами – для 4 здоровых лиц и 13 больных ИБС. У одного больного записи оказались технически непригодными.

Кардиокимограммы всех здоровых испытуемых относятся к типу I (рис. 1.1). С повышением нагрузки (ступенями по 25 Вт, каждые 3 мин) у них увеличивается амплитуда и крутизна волн, определяемых сокращением предсердий и сердечным толчком, и уменьшается длительность систолы. Все это – обычные следствия усиления ино - и хронотропных воздействий на сердце.

Рис. 3. Изменение кардиокимограммы при выполнении
нагрузочной пробы на вертикальном велоэргометре.

Больной ИБС (42 года, запись над участком V34). Слева – ЭКГ и кардиокимограмма в положении сидя и состоянии покоя (усреднение по 90 кардиоциклам). Справа – кардиокимограммы (усреднение по 120 кардиоциклам) во время проведения пробы. Указано время от начала пробы (минуты) и средние значения ЧСС за соответствующие 120 кардиоциклов. Пунктиром показано появление и постепенное усиление признаков ишемии. Шкала времени по горизонтали в миллисекундах.

На первом этапе, чтобы составить представление о динамике патологических изменений кардиокимограмм, мы обследовали больных, заведомо страдающих ИБС (диагноз подтвержден ангиокоронарографией). В этих исследованиях непосредственное участие принимала проф. . Типичная картина представлена на рис. 3. В ожидании начала пробы больной сидит в седле велоэргометра, и ЧСС у него 80 уд./мин. На кардиокимограмме в поздне-систолической фазе видна волна, определяемая выпячиванием стенки ЛЖ, т. е. кардиокимограмма аномальна, типа II. На первой ступени пробы ЧСС повышается до 100 уд./мин, а поздне-систолическая волна сглаживается. Однако, на 6-ой минуте аномальная волна появляется вновь, смещаясь ближе к началу систолы. С каждой следующей минутой пробы аномальная волна возрастает, и на 10-ой мин ее амплитуда увеличилась настолько, что пробу прекратили. На ЭКГ характерные для ИБС изменения появились на 8-ой минуте пробы, а на кардиокимограмме – на 1-2 мин раньше. Резкое преходящее уменьшение систолического выпячивания и предсердной волны при выполнении легкой работы во время ангинозного приступа было обнаружено еще методом кинетокардиографии [27]. Скорее всего, это результат улучшения кровоснабжения миокарда в ответ на повышение ЧСС [28].

Таким образом, из 12 обследованных больных депрессия ST сегмента ЭКГ выявлена у 6 и не обнаружена у 5; у одного больного результат под сомнением. По изменениям кардиокимограммы результат пробы положителен у 10 больных и отрицателен у двух, причем именно из тех 5, у которых по критериям ЭКГ проба тоже отрицательна.

Дальнейшие шаги. Вернемся к самому началу. Кардиокимография и в самом деле нуждается в реанимации. Причина, по которой этот метод “умер”, кроется вовсе не в нем самом. Удушение кардиокимографии произошло по всем правилам экономического “регулирования” – заботясь о собственном благополучии, страховая медицина перестала возмещать грошовую, в общем-то, оплату применения этого метода. Сам же метод заслуживает лучшей участи, чем его предшественница – кинетокардиография. Последняя, в сущности, принадлежала XIX веку, эпохе, по определению [29], физиологии покоя. Электроника сделала ненужным непосредственный контакт с поверхностью межреберий, микроперемещения которых, пусть в крайне несовершенном виде, но все-таки отражают движения сердца. Компьютер позволил регистрировать эти перемещения даже во время энергичных движений тела, и это превратило кардиокимографию в метод новой эпохи – физиологии активности [29].

В России кардиокимография почти не известна: в новейшей монографии “Функциональные пробы в кардиологии” [30] этому методу отведена лишь одна страница. Необходимы достаточно обширные клинические испытания, основная цель которых – установить, в какой мере кардиокимография содействует раннему выявлению ИБС, в частности, немой стенокардии. Следует учесть, что и американские, и немецкие исследования были нацелены на выявление лишь единственного признака ишемии миокарда – выпячивания в период систолы.

Между тем, во времена, когда темпы исследований не были столь лихорадочными, а сами исследователи проявляли большую обстоятельность, были замечены и другие объективные признаки ангинозного приступа и/или хронической ИБС: увеличение на кинетокардиограмме как предсердной, так и ранне-диастолической волн и, напротив, уменьшение амплитуды втягивания стенки левого желудочка в фазе изгнания, а также волны ранне-систолического движения наружу [27, 31]. Компьютерная кардиокимография должна установить, часто ли эти признаки выявляются при обследовании больных ИБС в покое и при нагрузочной пробе, а главное – присущи ли они только этому заболеванию.

В тот же период, путем нормализации и усреднения кривых, записанных у более ста здоровых людей, были созданы “эталонные” кинетокардиограммы [4]. То была первая (и оставшаяся единственной) попытка превратить метод из индикаторного (“есть” – “нет”) в количественный. Эта работа заслуживает продолжения.

Создавая низкочастотный емкостный преобразователь, мы не стремились записать одновременно кардиокимограммы нескольких участков. Современная электроника способна создать целую матрицу миниатюрных преобразователей, что позволит получать пространственно-временные картины сокращения и расслабления всех отделов сердца. В этой связи уместно напомнить о возможности регистрации кардиокимограмм над задней и боковой поверхностью грудной клетки [32]. Однако их форма, как и значимость для выявления ИБС вообще не изучены. Кроме того, при инфарктах задней локализации изменения кинетокардиограмм, включая значительные выпячивания, выявляются на записях, сделанных в левой, средней и правой эпигастральных зонах [33]. Эти указания позволяют усомниться в том, что область, доступная для диагностического применения кардиокимографии, будто бы ограничивается лишь передней поверхностью ЛЖ.

Примерно в 30 % случаев тромболиз при остром инфаркте миокарда не достигает цели [34]. Не поможет ли кардиокимография следить за ходом процесса растворения тромба и выявлять неудачи восстановления перфузии миокарда еще на ранней стадии тромболитической терапии?

И, наконец, главное. Миниатюризация преобразователя открывает дорогу к длительным, удар за удар, записям сократительной деятельности сердца в условиях повседневной жизни. Мы не беремся предсказывать, какие именно новые знания о сердце откроет компьютерный анализ таких записей. Но позволительно думать, что они окажутся не менее существенны, чем холтеровское мониторирование электрической активности сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Словарь иностранных слов. Изд.15-ое. М. Русский язык.1988.

2. , , Шерозия при нагрузочной ЭКГ пробе: прошлое, настоящее, будущее. В кн.: Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике. Москва. Гл. клин. госп. МВД России. 20

3. , , Хаютин испытания нового миниатюрного прибора для кардиокимографии. В кн.: Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. Москва. Гл. клин. госп. МВД России. 20

4. Eddleman E. E. Kinetocardiography. In: Noninvasive cardiology. A. M. Weissler, Editor. 1974. Grune & Stratton. N. Y. 227-273.

5. , Андреева . 1971. Изд. Ростовского Унив. 307.

6. Vas R. The cardiokymograph – a noninvasive system to record myocardial wall motion. In: Noninvasive methods on cardiovascular haemodynamics, A. H.M. Jageneau, Editor. 1981. Elsevier. Amsterdam. 245-257.

7. Wilson D., Geselowitz D. B. Physical principles of displacement cardiograph including a new device sensitive to variations in torso resistivity. IEEE Trans. Biomed. Eng. BME-28(10): 702-7

8. Geselowitz D. B., Wilson D. L., Towe B. C. Is the displacement cardiograph an apexcardiograph? Proc. 12th Annual Meeting Assoc. Advancement Med. Instrumentation. 1977. San Francisco. 250.

9. Silverberg R. A., Diamond G. A., Vas R., Tzivoni D., Swan H. J.C., Forrester J. S. Noninvasive diagnosis of coronary artery disease: the cardiokymographic stress test. Circulation. 61(3): 579-5

10. , Провотворов для бесконтактной регистрации пульса и кинетокардиограммы. Медицинская техника. 6(1): 21-

11. Kuan P., Ellestad M. H. Cardiokymography during exercise testing. Am. J. Cardiol. 53(9): 14

12. Ge W. Q., Luo Z. C., Jin J. Cardiokymograph system with a capacitance transducer and its preliminary application in the measurement of heart wall movement. Med. Biol. put. 36(1): 22-

13. Шерозия биомеханических проявлений ишемической болезни сердца: компьютерная кардиокимография. Дисс. канд. 2004. Москва.

14. Cardiokymography. Office of health technology assessment. Report 83-12. Rockville. 1983.

15. Cardiokymography. Office of health technology assessment. Report 85-10. Rockville. 1985.

16. Weiner D. A. and Principal Investigators. Accuracy of cardiokymography during exercise testing: results of a multicenter study. J. Am. College Cardiol. 6(3): 502-5

17. Handelsman H. Reassessement of cardiography. Public health service. Health Technol. Assess. Rep. 1(1): 1

18. Haggmark S., Hohner P., Ostman M., Friedman A., Diamond G., Lowenstein E., Reiz parison of hemodynamic, electrocardiographic, mechanical, and metabolic indicators of intraoperative myocardial ischemia in vascular surgical patients with coronary artery disease. Anesthesiology. 70(1): 19-

19. Bellows W. H., Bode R. H. Jr, Levy J. H., Foex P., Lowenstein E. Noninvasive detection of periinduction ischemic ventricular dysfunction by cardiokymography in humans: preliminary experience. Anesthesiology. 60(2): 155-1

20. Muhlberger V., Schwaiger A., Moes N., Kainberger P., Knapp E., Braunsteiner H. Methodenvergleich zur relativen Quantifizierung des Buckels kardiokymographischer Registrierungen. Acta Med Austriaca. 14(2): 41

21. Gehring J., Koenig W., Haendel M., Sund M., Mathes P. Noninvasive detection of anterior wall asynergies by cardiokymography compared to electrocardiography. Cardiology. 75(2): 100-1

22. Paulat K. Nichtinvasives Monitoring von Herzbeweungsstorungen und Blutdruck. VDI Berichte No 886: 97-1

23. Gehring J., Koenig W., Donner M., Mond C., Paulat K., Wadepuhl M. Diagnostische Wertigkeit der Belastungskardiokymographie (CKG) im vergleich zur Belastungselectrokardiographie (EKG). Perfusion. 7(2): 240-2

24. , Вабниц волна в спектре колебаний частоты сокращений сердца и влияние дыхания на медленные волны этого спектра. В кн.: Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. Москва. Гл. клин. госп. МВД России. 20

25. Gauss A., Rohm H. J., Strahle A., Schauffelen A., Mohl U., Meierhenrich R., Georgieff M., Schutz W. Noninvasive diagnosis of coronary artery disease: a comparison between cardiokymographic and electrocardiographic stress testing. Cardiology. 96(2): 100-1

26. Kattus AA. Exercise electrocardiography: recognition of the ischemic response, false positive and negative patterns. Am. J. Cardiol. 33(6): 721-7

27. Harrison T. R. Some clinical and physiological aspects of angina pectoris. Bul. Jons Hopkins Hosp. 104(3): 275-2

28. Segall H. N. Second wind phenomenon in chronic coronary heart disease. Br. Heart J. 27: 572-5

29. Бернштейн по физиологии движений и физиологии активности. Медицина. Москва. 19с.

30. , Лупанов пробы в кардиологии. Медпресс-информ. Москва. 20с.

31. Schweizer W., Bertrab R. V., Reist P. Kinetocardiography in coronary artery disease. Brit. Heart J. 27(2): 263-2

32. Vas R. Electronic device for physiological kinetic measurements and detection of extraneous bodies. IEEE Trans. Biomed. Eng. BME-14(1): 2

33. Suh S. K., Eddleman E. E. Kinetocardiographic findings of myocardial infarction. Circulation. 19(4): 531-5

34. Kucia A. M., Zeitz C. J. Failed reperfusion after thrombolytic therapy: recognition and management. Heart Lung. 31(2): 113-1