ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России
Кафедра психиатрии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
(для студентов)
Для специальностей 040100 – Лечебное дело
040200 – Педиатрия
040300 – Медико-профилактическое дело
040400 – Стоматология
ТЕМА: «НЕВРОТИЧЕСКИЕ СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА».
Утверждены
на методическом совещании кафедры
От________________________2009 г.
Протокол №
Составитель: асс. к. м.н.
Рецензент: д. м.н., проф.
Владивосток 2009
1. ТЕМА: «НЕВРОТИЧЕСКИЕ СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА».
Время – 4 академических часа (180 мин.)
2. Мотивация. Высокий уровень распространенности невротических связанных со стрессом и соматоформных расстройств, постоянная тенденция к росту, омоложение данной патологии одна из наиболее значимых теоретических и практических проблем современной психиатрии. Своевременная диагностика, знание клинической картины, а также современные вопросы терапии и реабилитации позволят выработать у студента достоверные и объективные критерии диагностики данной патологии врачами любого профиля.
3. Цель обучения, воспитания и развития. Разобрать психические расстройства психогенного происхождения, научить их диагностике и дифференциальной диагностике данного вида патологии, принципам лечения больных в зависимости от особенностей психопатологических проявлений, состояния различных систем организма больного, результатов лабораторных исследований. Цель воспитания реализуется в соответствии с моделью специалиста: формирование профессионального мышления и поведения на основе принципов медицинской этики и деонтологии, развитие личностных качеств и мировоззрения врача общей практики. Следовательно, сумма целей связана с профессиональными знаниями (З), умениями (У) и навыками (Н), мышлением, поведением, качествами личности и мировоззрением специалиста. Требования по развитию указывают на развивающий характер обучения и включают: использование личностно-ориентированного подхода к клиническому обучению студентов, соблюдение принципов возрастной педагогики и психологии, учет особенностей развития обучаемых различных возрастных групп; формирование и развитие положительных мотивов учебно-познавательной деятельности, активности, инициативы, интересов, творчества и других качеств студента.
4. Задачи обучения, воспитания и развития.
Задачи обучения
1. Изучить клинику, патогенез, клинические формы и варианты расстройства психогенного происхождения.
2. Освоить профессиональные умения и навыки по диагностике, дифференциально-диагностической оценке, определению терапевтической тактики у больных с психическими расстройствами в процессе СДС.
Задачи воспитания
1. Формировать личностные качества будущего специалиста высокой культуры; мировоззрение гражданина демократического общества;
2. формировать умения и навыки профессионального поведения на принципах биомедицинской этики и деонтологии;
3. формировать коммуникативные умения и навыки в сфере профессионального общения; речевой регистр будущего специалиста;
4. формировать познавательный потенциал; профессиональное сознание, саногенное мышление, память; формировать профессиональный имидж специалиста.
Задачи развития
1. Обеспечить формирование и развитие у студентов положительных мотивов учебно-познавательной деятельности, целеполагания, интересов, творческой инициативы и активности (креативности), духовности и нравственности,
2. Обеспечить профессиональный рост (повышение уровня профессиональных знаний, умений, навыков, уровня профессионализма).
5. Этапы проведения занятия.
№ п/п | Название этапа | Цель этапа | Время |
1 | 2 | 3 | 4 |
I. Вводная часть занятия | 5-10% | ||
1. | Организация занятия | Мобилизует внимание студентов на данное занятие | |
2. | Определение темы, мотивации, цели, задач занятия | Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к врачебной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов | |
II. Основная часть занятия | 80-90% | ||
3. | Контроль исходных ЗУН | Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня ЗУН, обеспечение единого исходного уровня | |
4. | Общие и индивидуальные задания на СДС в учебное время | Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их деятельности | |
1 | 2 | 3 | 4 |
5. | Демонстрация методики | Показать ориентировочную основу действия (ООД) и унифицировать методику | |
6. | Управляемая СДС в учебное время | Овладение необходимыми профессиональными У и Н, алгоритмами диагностики и лечения и др. | |
7. | Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др. | Контроль и соответствующая коррекция, унификация и систематизация, подкрепление алгоритмов | |
8. | Итоговый контроль | Закрепление ЗУН, овладение алгоритмами, выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка | |
III. Заключительная часть занятия | 5-10% | ||
9. | Подведение итогов занятия | Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия | |
10. | Общие и индивидуальные задания на СДС во вне учебное время | Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер |
6. Основа ориентировочного действия (ООД)
1. Курация больного в стационаре:
- клиническое обследование больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), оценка полученных результатов;
- оценка результатов клинических и параклинических (лабораторных, инструментальных, функциональных и др.) исследований;
- диагностика: анализ и обобщение результатов исследования, выделение главного, определение диагностических критериев заболевания, выдвижение диагностической гипотезы и её обоснование;
- дифференциальная диагностика: определение группы сходных заболеваний, нахождение общих и отличительных признаков, определение дифференциально-диагностических критериев, оценка их достоверности, анализ и синтез полученных результатов;
- установление сроков и характера течения;
- обоснование патогенетического лечения и назначение принципов лечения;
- прогнозирование возможного исхода заболевания;
- формулирование рекомендаций при выписке больного из стационара;
- оформление учебной истории болезни.
2. Выполнение профессиональных умений и навыков согласно перечню и на основе технологии образовательных маршрутов «больной-куратор».
7. Задания на самоподготовку.
7.1. перечень контрольных вопросов.
1. Понятие о неврозах. История вопроса.
2. Неврастения.
3. Истерический невроз.
4. Невроз навязчивых состояний.
5. Понятие о соматоформных расстройствах. Распространенность. Этиология. Патогенез.
6. Соматизированное соматоформное расстройство.
7. Недифференцированное соматоформное расстройство.
8. Ипохондрическое соматоформное расстройство.
9. Соматоформная вегетативная дисфункция.
10. Хроническое соматоформное болевое расстройство.
11. Посттравматические стрессовые расстройства. История вопроса.
12. ПТСР. Период невротических расстройств.
13. ПТСР. Период личностных расстройств.
14. Понятие о реактивных психозах.
15. Острые аффективно-шоковые реакции.
16. Реактивные депрессии.
17. Реактивные бредовые психоза.
18. Ятрогенный бред.
19. Индуцированный бред.
20. Бред преследования тугоухих.
21. Истерические психозы.
7.2 Задания для самостоятельной деятельности студента (СДС) во вне учебное время. На примере данного больного определить нозологию данного заболевания, дайте обоснование диагноза и укажите круг дифференциально-диагностических возможностей. Представить заключение в письменной форме виде написания истории болезни.
7.3 Тесты
РЕЗОНЕРСТВО:
А. Затруднение ассоциативного процесса, проявляющееся в нечетком оформлении мыслей, непоследовательности, соскальзываниях.
Б. Употребление больным им созданных отдельных слов, языка или особого шифра (криптография).
В. Тип мышления, характеризующийся склонностью к пустым, бесплодным, формальным аналогиям.
Г. Нарушение сознания легкой степени, характеризующееся колебанием уровня сознания, с периодами его прояснения.
Д. Неспособность разделения главного и второстепенного, застревание на несущественных деталях.
2. СЕНЕСТОПАТИИ:
А. Усиление ощущений кожного чувства.
Б. Разнообразные нарушения со стороны моторной сферы, имеющие субъективный характер и не получающие отражения в данных объективного исследования: чувство потери равновесия, шаткости походки и т. д.
В. Нарушение восприятия "схемы тела"- искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) "Я".
Г. Разнообразные, крайне неприятные тягостные ощущения, исходящие из разных областей тела, отдельных внутренних органов, без реальных соматических причин.
Д. Ощущения ползания по телу насекомых, появления на поверхности тела или под кожей посторонних предметов.
3. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ:
А. Повторение увиденных действий.
Б. Увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени, облегчение их возникновения.
В. Разорванная речь, бессмысленный набор отдельных слов, облеченных в грамматически правильные предложения.
Г. Повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью, в сочетании с замедленным мышлением (вплоть до персеверации).
Д. Недостаточность или утрата аффективной откликаемости, бедность эмоциональных проявлений, душевная холодность, равнодушие.
4. синдром дисморфомании включает идеи:
А. Физического недостатка.
Б. Отношения.
В. Депрессивный фон настроения.
Г. Все указанные признаки.
Д. Ни один из указанных признаков.
5 – 9. Подберите подходящий признак для каждого синдрома.
5. Синдром навязчивых состояний. 6. Ипохондрический синдром. 7. Дереализационный синдром. 8. Деперсонализационный синдром. 9. Сенестопатический синдром. | А. Ощущение внутренней измененности, касающейся своих чувств и мыслей. Б. Ощущение измененности, нереальности окружающей обстановки. В. Наличие неопределенных, крайне тягостных ощущений со стороны внутренних органов, при отсутствии убежденности в наличие серьезного заболевания. Г. Чрезмерное внимание к своему здоровью с активным поиском не существующего заболевания. Д. Мысли, страхи, влечения, сомнения, действия, возникающие помимо воли больного, сопровождающие повышенным уровнем тревоги. |
10 – 14. Подберите соответствующие пары «вопрос-ответ».
10. Устраняют болезненные расстройства восприятия, мышления. Являются антипсихотиками. 11. Повышает психический тонус, улучшают мышление и память. 12. Устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности. 13 страняют фазовые колебания настроения. 14. Повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости. | А. Психостимуляторы. Б. Нейролептики. В. Антидепрессанты. Г. Ноотропы. Д. Нормотимики. |
Ответы на тестовые задания:
1. Б | 7. А | 13 Д |
2. Б | 8. Д | 14 Г |
3. А | 9. Б | |
4. Д | 10 Б | |
5. Г | 11А | |
6. А | 12 А |
II. Какие психические нарушения у больных Вы можете определить в предлагаемых задачах?
Задача 1.
32 лет, преподаватель музыки. По характеру впечатлительная, капризная. Любит быть в центре внимания окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье раздражительная, неуживчива и ревнива.
Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. После ссоры с родственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникла в уме мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая распространяется на внутренние органы, распадается, образуя язвы. Сама испугалась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали навязчиво преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-терапевту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На некоторое время больная успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникла вновь. На приеме у врача-психиатра волнуется, плачет, просит помочь ей. Жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании, о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Ипохондрические навязчивые идеи.
Задача 2. 48 лет, работница. По характеру капризная, своенравная. В трудных жизненных обстоятельствах проявляет робость, нерешительность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию осталась одна. С этого времени непрерывно лечится у разных врачей. Помещенная в психиатрический стационар, большую часть времени лежит в постели. Выражение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет. Жалуется на тяжелое общее состояние: «Все тело болит… Голова разламывается…. Не сплю ни минуты» и т. д. При волнении появляются размашистые движения рук. При ходьбе пошатывается, широко расставляет ноги, держится руками за окружающие предметы. Дважды за время пребывания больной в стационаре у нее наблюдались однотипные припадки. Лежа в постели она внезапно начинала глухо стонать, метаться, сжимала себе руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмотреть реакцию зрачков на свет «закатывала» глаза. Сухожильные рефлексы оставались сохранными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10-15 минут, больная сохраняла о нем смутные воспоминания.
Ко всем лечебным мероприятиям больная относилась отрицательно, уверяет, что ей ничто не поможет. Себя считает совершенно нетрудоспособной. Просит врача добиться через военкомат возвращения ее сына из армии. Суждения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Истерическое поведение.
Задача 3. 42 лет, инженер. Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диагноз, поставленный врачом скорой медицинской помощи: инфаркт миокарда – в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном помещении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе в трамвае – как только закрывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз он проверял исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную работу. В один из таких дней, когда по дороге не завод больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз с большим риском для жизни проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опасностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатрический стационар. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Синдром навязчивости.
Задача 4. 35 лет, слесарь. В течение нескольких месяцев не работает, постоянно обращается за помощью к разным врачам. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «перчит», голова словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят иголки». При обследовании больного патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Несмотря на отрицательные данные исследований, больной остается тревожным, подозревает у себя какое-то серьезное заболевание. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления? Соматоформное расстройство.
7.4 источники информации.
Список рекомендуемой литературы
1. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.- М.:Гэотар Медицина, 1999.-602 с.
2. , , Личко . – М.: Медицина, 1995. – 608 с.
3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД - 10: Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус. яз. под ред. , . - СПб.: Адис, 1с.
4. Мосолов психофармакотерапии - М.: “Восток”, 19с.
5. Общая психопатология: пособие для врачей / и др. - 2-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 19с.
6. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/, , и др.; Под ред. . – М.: Медицина, 1999. – 712 с.
7. Смулевич шизофрения и пограничные состояния. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.
8. , Буркин состояния и вялотекущая шизофрения: Учебное пособие. - Петрозаводск, 1987. – 96 с.
Блок дополнительной информации.
Неврозы – это функциональные расстройства центральной нервной системы, вызванные психотравмирующими ситуациями, при которых сохраняется критическое отношение к болезненным переживаниям.
Термин «невроз» был введен в медицину в 1776 г. шотландским врачом Колленом. Автор считал, что проявления носят функциональный характер, т. е. не связаны с локальным морфологическим поражением какого-либо органа. В течение более ста лет врачи широко пользовались этим термином. Но к концу XIX века, благодаря прогрессу исследований в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы, а также в последующем нейрогуморальных и биохимических данных, этот термин стал пониматься в более узком смысле. Термин «невроз» стали не только связывать с представлением о функциональной природе страдания, но благодаря работам Шарко, Жане, , и др. авторов, утвердилось мнение о психогенном происхождении этой патологии. под неврозами понимал срывы нормального функционирования нервной системы при перенапряжении раздражительного и тормозного процессов или нарушения их подвижности.
Классификация неврозов:
1. Неврастения.
2. Истерический невроз.
3. Невроз навязчивых состояний.
Неврастения – психогенное состояние, в клинико-психопатологической картине которого основное («стержневое») место занимает астенический синдром.
Впервые в 1868 и 1870 гг. американский врач Бирдом выделил несколько стадий:
1 стадия – «синдром усилия» - больных беспокоят раздражительность, обидчивость, утомляемость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, нарушается сон, аппетит. Но усилием воли больные сохраняют свойственные им ранее до заболевания взаимоотношения с окружающими и свойственный им уровень работоспособности.
2 стадия – гиперестезии – страдают наиболее хрупкие процессы торможения. Больные раздражительны, обидчивы, гневливы, суетливы, имеют место вегетативные проявления, гипергидроз, вазомоторные реакции, снижение работоспособности, боли в области сердца, желудка, расстройства сна, нарушение аппетита, головные боли.
3 стадия – гипоестезии – страдают процессы торможения и возбуждения. Характеризуется нарастанием вялости, апатии, крайней утомляемости и истощаемости больных. Настроение снижено. Наблюдаются вялость побуждений, влечений и желаний, упадок сил. Больные вялы и сонливы днем, а ночью сон, по-прежнему, неглубок и прерывист. Выражение лица усталое, голос тихий без живых модуляций.
Истерический невроз - заболевание с полиморфной симптоматикой, проявляющейся функциональными соматическими, неврологическими и психическими нарушениями. Эти разнообразные расстройства возникают в связи с повышенным внушением и самовнушением больного.
Выделяют три основные категории нарушений: двигательные, сенсорные и вегетативные. Последние и имитируют соматическую и неврологическую патологию.
1. Двигательные расстройства: гиперкинезы (тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, блефароспазм, обмороки, припадки) и акинезы (парезы, параличи). Из симптомов заболевания наиболее яркими являются истерические судорожные припадки, которые в настоящее время встречаются довольно редко. Возникает припадок обычно при наличии зрителей и в таком месте, где больной не может нанести себе повреждение. Сознание не выключается, а как бы сужается. Больной не падает, где попало, а выбирает предварительно место, чтобы не удариться (прежде, чем упасть, "соломки подстилает"). Судорожные проявления не постоянны и разнообразны. Движения размашисты и хаотичны. Бывает так, что тело пациентки (чаще встречается у женщин) выгибается в виде дуги. Если больная лежит в кровати, то ноги и руки вытягиваются, пальцы сводит судорогой ("рука акушера"). Припадки могут быть без судорог, в виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле ("трясучка"), длительных рыданий.
2. Сенсорные нарушения – чаще всего это расстройства чувствительности (анестезии, гипо - и гиперестезии). Анестезия может наблюдается в виде «перчаток», «носок», отдельного пятна. Что касается болей, то они могут локализовываться в любой части тела, но чаще всего – это головные боли. Может наблюдаться истерическая слепота, глухота, отсутствие вкусовой чувствительности.
3. Вегетативные нарушения – могут встречаться спазмы гладкой мускулатуры в горле (glob us istericus), ощущение непроходимости пищи в пищеводе, рвота, метеоризм, анорексия, приступы удушья, стенокардия и др.
Невроз навязчивых состояний – это психогенно обусловленное невротическое состояние, присущее лицам с преобладанием второй сигнальной системы, с тревожно-мнительным складом мышления.
При навязчивых состояниях в коре головного мозга формируется застойный очаг возбуждения, а вокруг него – очаг торможения.
Характеристика навязчивости:
1. Тягостность.
2. Контрастность личностным установкам.
3. Высокий уровень тревоги.
4. Критическое отношение.
Типология навязчивых состояний:
1. Навязчивые сомнения – сомневаются в завершении сделанного (выключил или нет телевизор и др.).
2. Навязчивые представления или воспоминания (воспоминания о пережитом).
3. Навязчивые мысли.
4. Навязчивые страхи (фобии) – страх закрытых пространств, страх заболеть СПИДом и др.
5. Навязчивые влечения – они никогда не осуществляются.
6. Навязчивые действия (ритуальные или защитные).
7. Навязчивые идеи.
Соматоформные расстройства – группа психогенных заболеваний характеризующихся физическими патологическими симптомами напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.
Распространенность.
Согласно последним данным соматоформные расстройства занимают до 50% рабочего времени врача-интерниста и до 20% бюджета. Только в США на обследование и лечение этих больных расходуется более 20 млрд. долларов в год. Женщины болеют, как правило, чаще, чем мужчины.
Среди обратившихся в поликлиники и стационары с жалобами на неприятные ощущения в различных органах невротические (сотатоформные) расстройства выявлены до 50%.
Этиология. Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние.
К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.
К внешним факторам относят:
микросоциальные – существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания. Не принятыми. Человек с детства приучается к тому. Что внимание. Любовь. Поддержку родителей можно получить лишь используя «поведение больного»; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;
культурно-этнические – в разных культурах имеются разные традиции проявлений эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что деприссивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.
Патогенез. На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматофорных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предложение о том, что лица с «соматическим языком» имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод, и т. п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.
Типология соматоформных расстройств:
1. Соматизированное расстройство
Соматизированное расстройство (синдром Брике) обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличие у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Основным признаком являются множественные, повторно возникающие, часто видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющиеся место в течение нескольких лет. Жалобы преимущественно со стороны ЖКТ, предъявляются с напором, театральностью. Живот в результате многочисленных хирургических вмешательств напоминает «географическую карту».
11. Недиффецированное соматоформное расстройство
Жалобы больных вариабельны, длительны, нет той напористости, как при соматизированном расстройстве.
111. Ипохондрическое расстройство
Ипохондрия – это убежденность больного в наличии тяжелого, труднодиагностируемого заболевания. В отличие от больных с соматизированными и недифференцированными соматоформными расстройствами, пациенты не только тяготятся соматическим дискомфортом, но и испытывают страх наличия у них еще ненайденного серьезного, угрожающего жизни заболевания. Симптомы разнообразны, чаще касаются желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обыкновенные ощущения и явления интерпретируются как неприятные. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание, тем не менее. Степень убежденности в наличии тяжелой патологии меняется от консультации к консультации, причем пациент считает вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что ипохондрического расстройства характерно монотонное, эмоционально невыразительное предъявление жалоб, подкрепляемое обширной медицинской документацией. Обычно пациент вспыхивает при попытках разубеждения.
Ипохондрическое соматоформное расстройство может быть в виде дисморфобий или нозофобий (канцерофобий, кардиофобий).
IV. Соматоформная вегетативная дисфункция
В отличие от других соматоформных расстройств, клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения ВНС и субъективных жалоб, касающихся определенного органа или системы в качестве причины расстройств, и если по характеру они сходны с таковыми при рассмотренных выше расстройствах, то их локализация не изменяется с течением заболевания.
Типы СВД:
1. сердца и сердечно-сосудистой системы:
· невроз сердца;
· синдром Да Коста;
· нейроциркуляторная дистония.
2. верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:
· невроз желудка;
· психогенная аэрофагия;
· икота;
· диспепсия;
· пилороспазм.
3. нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:
· психогенный метеоризм;
· синдром раздраженного кишечника;
· синдром газовой диареи.
4. дыхательной системы:
· психогенные формы кашля и одышки.
5. урогенитальной системы:
· психогенное повышение частоты мочеиспускания;
· психогенная дизурия.
6. других органов и систем
V. Хроническое соматоформное болевое расстройство:
· психалгия;
· психогенная боль в спине, в суставах или головная боль.
Лечение: транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, психостимулирующие средства, витамины, ноотропы + психотерапия (суггестивная, когнитивно-бихевеоральная).
Посттравматические стрессовые расстройства
Еще в 1914 г. во время 1-ой мировой войны Крепелин описал расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы под названием «военные неврозы». Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986), землетрясение в Армении (1988). Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Схожая симптоматика обнаружилась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия (психотравма выходящая за рамки обыденного опыта).
Сейчас ПТСР наблюдается у военнослужащих, находящихся в «горячих точках». ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки – после вывода пациентов из стрессовой ситуации (как правило, в течение 6 месяцев).
В клинической картине выделяют 2-а периода:
1. Период невротических расстройств
2. Период личностных расстройств
Для периода невротических расстройств характерно:
· сниженное настроение (больные воспринимают его как апатию, тоску)
· ангедония
· болезнь всего нового, т. к. считает, что новое несет угрозу
· в семьях больные становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью
· избегание ситуаций, которые напоминают о психотравмирующих событиях
· больные раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимыми
· навязчивые воспоминания о пережитом возникающие обычно без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что больной ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражители. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентрационных лагерей на вид свастики, а так же участников вьетнамской войны на соответствующие телевизионные сюжеты
· кошмарные сновидения, в которых больные переживают психотравму
· больные страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks). Flashbacks близок к сумеречному расстройству сознания. Наплывы воспоминаний приводят к сужению сознания, может возникать как внезапно, так и по незначительному поводу
· гиперосторожность. Например, кто пережил землетрясение стараются не садиться на мягкую мебель, смотрят на люстру – качается ли она; кто пережил бомбардировку – задвигают плотно шторы, стараются не включать свет
Период личностных расстройств
Человек не может находиться долго в состоянии ангедонии, он начинает искать способы получить удовольствие. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого среди страдающих ПТСР. Наблюдается период жизненного дрейфа – больные часто меняют место работы. В США, например, больным с ПТСР определяется группа инвалидности.
Лечение: Психотерапия, медикаментозные средства (седативные, антидепрессанты).
Реактивные психозы
РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ наряду с неврозами составляют группу психогенных заболеваний, т. е. обусловлены психической травмой.
Для них характерно соответствие содержания психопатологических проявлений травмирующему фактору и исчезновение их после ликвидации причины. Реактивным психозам в отличие от неврозов свойственна большая острота и тяжесть симптоматики; наряду с психомоторными и аффективными расстройствами, бредом и галлюцинациями наблюдаются также истерические нарушения, нередко протекающие с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реакции). Больные утрачивают способность критически оценивать свое состояние, координировать поступки и адекватно вести себя в сложившейся ситуации.
В качестве психической травмы, вызывающей реактивный психоз, могут выступать трагические события личного и общественного характера, коллизии, представляющие угрозу для жизни, индивидуально значимые патогенные ситуации. Существенным звеном в патогенезе реактивных психозов является психическая астенизация, связанная чаще всего с психическим или соматическим истощением (вынужденное бодрствование, ранения, соматические заболевания).
Выделяют следующие формы реактивных психозов:
1. Острые аффективно-шоковые реакции - наиболее острые формы реактивных психозов - возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе воздействия событиями (землетрясение, пожар и др.). Реакции проявляются либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочными движениями (гиперкинетические), стремлением куда-то бежать («бег по кругу»), либо в виде субступора или ступора с отказом от еды, утратой речи (гипокинетические).
2. Реактивные депрессии чаще всего возникают в связи с психогенными травмами, приобретающими для больного значение невосполнимой утраты (смерть близкого человека и др.); большое значение имеет также конституциональное предрасположение. В клинической картине наряду с подавленностью, слезливостью, соматовегетативными расстройствами и нарушениями сна нередко выступают массивные истерические проявления (рыдания со стонами, заламывание рук, обмороки). Сознание концентрируется на подробностях происшедшего несчастья, причем тема пережитого не дезактуализируется даже в тех случаях, когда депрессия приобретает затяжное течение. При приступах отчаяния, иногда возникающих на начальных этапах психогенной аффективной реакции, возможны тяжелые суицидальные попытки.
Критерии реактивной депрессии по К. Ясперсу:
а) возникают после воздействия психотравмы;
б) психотравма постоянно звучит в высказываниях;
в) при разрешении психотравмирующей ситуации депрессия нивелируется. Если этого не происходит, то это не реактивная депрессия, а какой-то эндогенный процесс.
3. Реактивные бредовые психозы:
А) паранойяльный бред (неправильное толкование речи окружающих).
Б) параноидные психозы – наблюдаются слуховые и зрительные иллюзии в аспекте психотравмирующей ситуации. Характерны острота проявлений, элементарность, образность и эмоциональная насыщенность бреда, возникающего на фоне выраженного аффекта страха и тревоги; иногда появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Чаще всего наблюдается бред преследования и отношения. Вслед за неясными опасениями (все вокруг как-то странно переглядываются, ведут себя необычно) и нарастающей подозрительностью у больных вдруг возникает ощущение смертельной опасности. Им кажется, что они окружены врагами, родственники уже уничтожены, вокруг слышат зловещий шепот, а иногда и отчетливые голоса недоброжелателей, замышляющих убийство. Реактивный параноид в большинстве случаев протекает остро и проходит через несколько дней после госпитализации, наблюдаются также бредовые реакции, возникающие по механизму индукции (сообщенный психоз), и сутяжные реакции.
4. Ятрогенный бред – «нестерильное» слово медицинского работника. Например, врач больному с язвенной болезнью желудка говорит: «Что-то Вы Иван Петрович не важно выглядите, а я хотел Вас выписать» - больной начинает думать, что у него рак и его хотят выписать, что бы он доделал все домашние дела.
5. Индуцированный бред – оптимально совпадает с реально происходящими событиями. Он возникает у совершенно здоровых людей, находящихся в длительном контакте с психически больным, особенно если тот до болезни для них был человеком значимым. И люди, которые не так давно смотрели ему в рот, просто не видят, что сейчас под действием болезни уважаемое лицо несет полную бессмыслицу – и начинают искренне разделять его патологические убеждения, особенно если сами не сильно разбираются в обсуждаемом предмете. Так, например, глава одной семьи, по специальности физик-ядерщик, в начале своей болезни вдруг начал убеждать домочадцев, что в водопроводной воде находятся радионуклиды, и для избавления от них… воду из-под крана нужно процеживать через газетку. Вся семья, конечно, поверила, потому что они в ядерной физике не понимают ничего, а он же вроде как специалист… И на протяжении довольно долгого времени домочадцы исправно процеживали воду через газету.
6. Бред преследования тугоухих (иноязычный бред). Встречается в виде бреда отношений и бреда преследования.
7. Истерические психозы чаще всего наблюдаются во время войны, а также в связи с судебно-следственной ситуацией и в период тюремного заключения. Они многообразны, одни проявления могут трансформироваться в другие.
А) Псевдодеменция – проявляется утратой элементарных знаний, неправильными ответами и действиями. Больные не ориентируются, не дают анамнестических сведений, могут быть суетливы или наоборот двигательно заторможены (стереотипное поведение, позы).
Б) Пуэрелизм – регресс поведения к детскому возрасту (преобладают ребячливость, капризность, детская речь и моторика).
В) Ганзеровский синдром (тюремный синдром) – поведение напоминающее примитивную симуляцию, т. к. больные совершают нелепые действия. Например, носок одевают на голову, одежду на изнанку и т. п.
При истерических психозах степень выраженности охранительного торможения и его предпочтительная локализация определяет ту или иную форму реактивных психозов.
Методика клинического разбора случая болезни.
Общие анкетные сведения.
1. Имя, фамилия, отчество?
2. Ваш возраст?
3. Ваша национальность?
4. Вы холосты (не замужем), женаты (замужем)?
5. Образование (высшее, среднее, начальное)?
6. Кто Вы попрофессии?
7. Где Вы работаете?
8. Чем Вы занимаетесь?
9. Вы на пенсии? По инвалидности или по возрасту?
10. Вы инвалид?
11. Какой группы?
12. Ваш домашний адрес?
13. Адрес Вашей работы?
14. Дата рождения?
15. Место рождения?
16. Ваш домашний, рабочий телефон?
Жалобы больного
1. На что Вы жалуетесь?
2. Что случилось с Вами?
3. Что еще беспокоит?
4. Что Вас привело в больницу?
5. Как Вы себя чувствуете?
6. Есть еще какие-нибудь жалобы?
Анамнез жизни.
Наследственность и семейный анамнез
1. Сколько человек в семье?
2. У Вас есть дети и сколько?
3. Дети здоровы?
4. Ваши родители живы, умерли?
5. От чего они умерли, в каком возрасте?
6. У Вас есть братья, сестры?
7. Они здоровы?
8. В Вашей семье кто-нибудь (был) серьезно болен?
9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизофренией, др. психическими заболеваниями)?
10. У Вас в семье есть (были) душевнобольные или покончившие жизнь самоубийством?
11. В Вашей семье еще кто-нибудь имеет подобные жалобы?
История жизни и развития заболевания
1. Каким по счету ребенком Вы были в семье?
2. Сколько лет было Вашим родителям, когда Вы родились?
3. Не было ли у матери самопроизвольных выкидышей?
4. Как протекали беременность и роды у Вашей матери?
5. Как Вы развивались в детском возрасте? (прорезывание зубов, начало стояния и ходьбы, развитие речи)
6. Не было ли детских ночных страхов (сноговорения, снохождения, ночного недержания мочи, судорожных явлений, заикания)?
7. Какая была успеваемость в школе?
8. Были ли друзья в школе, сколько?
9. Вы легко заводите друзей?
10. С какого возраста Вы начали работать?
11. Где и кем?
12. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии).
13. Если меняли работу, почему?
14. Какие санитарные условия у Вас на работе?
15. Какие производственные вредности у Вас на предприятии?
16. работа ночная ( дневная, сменная)?
17. Какая у Вас квартира?
18. на каком этаже? Сколько комнат?
19. Сколько человек проживает на данной площади вместе с Вами?
20. Какие санитарные условия у Вас дома?
21. Помещение сухое (сырое, теплое), хорошо (плохо) проветриваемое?
22. Каковы материальные условия в Вашей семье?
Перенесенные болезни и вредные привычки
1. Какими болезнями Вы болели в прошлом?
2. Какие болезни Вы перенесли в детстве?
3. Какими детскими болезнями болели?
4. Вы болели венерическими болезнями?
5. У Вас не было инфекционных заболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?
6. Не было ли у Вас черепно-мозговых травм?
7. У Вас есть повышенная чувствительность к каким либо лекарствам?
8. Вы курите? Сколько сигарет в течение дня?
9. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (наркотикам, лекарственным препаратам)?
10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки, и какие?
11. Возникает ли у Вас похмелье?
12. Много ли Вам нужно выпить, чтобы захмелеть?
Характер больного до начала психического заболевания
1. Каким Вы были по характеру в детстве (общительным или замкнутым, смелым или робким, энергичным или спокойным)?
2. Какие у Вас были отношения с родителями, учителями, товарищами?
3. Каким Вы были по характеру в зрелом возрасте?
История настоящего заболевания
1. Когда появились первые признаки психического заболевания?
2. Как давно Вы болеете?
3. Вы лечились по поводу своей болезни?
4. В чем состояло лечение?
5. Наступило ли улучшение после лечения?
6. Болезнь нарастала постепенно или были периоды улучшения?
7. С чем Вы связываете начало заболевания и его обострения?
Выявление психических расстройств (ощущения, восприятия, представления)
1. Не слышите ли Вы окликов, шумов, посторонних звуков, голосов?
2. Знакомый ли голос, мужской или женский, ясно ли слышится. Откуда идут голоса (локализация голосов)?
3. Что говорят (содержание)? Слышите ли сейчас что-нибудь? Прислушайтесь.
4. Видит ли он тех, кто с ним говорит? Если видит, то где, какие они по виду, знакомые или нет, страшно ли ему?
5. Что он еще видит (кроме тех, кто с ним говорит)? А сейчас что-нибудь видите?
6. Не чувствуете ли неприятных запахов? Какие?
7. Не испытываете ли Вы на себе чье-нибудь прикосновение, давление, сжатие, не притрагивается ли кто-нибудь к Вам и т. п.?
8. не отчуждено ли «Я»,речь, движения?
9. Не изменен ли вкус пищи?
10. Не ощущаете ли посторонних запахов?
11. Не меняются ли части тела (схема тела)?
12. Не изменились ли предметы по величине, перспективе, по форме расположения, нет ли колебания почвы и т. п.?
13. Критика к обманам восприятия.
Выявление психических расстройств (память, ассоциации)
У вас есть какие нибудь нарушения памяти?
- У вас хорошая (плохая) память?
- Вы хорошо запоминаете прочитанное, заучиваете наизусть?
- Вы помните мое имя?
- Сколько времени вы находитесь в больнице?
- Какое сегодня число?
- Где вы сейчас находитесь?
- Что вы сегодня ели на завтрак?
- Изложите переносный смысл пословиц и поговорок.
Отметить: особенности запоминания, воспроизведения
- длительность сохранения информации
- кратковременная и долговременная память
- отношение к особенностям собственной мнестической деятельности.
Ассоциативный процесс: скорость
- стройность
- целенаправленность
- продуктивность
- фиксация на тех или иных событиях
- наличие патологических проявлений.
Выявление психических расстройств (мышление)
I. По темпу и стройности
1. Не бывает ли у Вас состояния при котором трудно справиться с потоком мыслей (происходит внезапный обрыв мысли)?
2. Не ощущаете ли Вы внезапно возникающей пустоты в голове, провала, закупорки мыслей?
3. Бывают ли такие состояния, при которых Вы перестаете узнавать слова при чтении, плохо понимаете значения длинных фраз?
II. По продуктивности.
А) Навязчивые явления
1. Беспокоят ли Вас неприятные (навязчивые) мысли или побуждения?
2. Бывают ли у Вас мысли о том, что Вы можете сказать или сделать что-то против своей воли, ударить кого-либо, выкрикнуть какую-либо непристойность (ругательство)?
3. Есть ли у Вас воспоминания или сны, от которых Вы хотите, но не можете отделаться?
4. Есть ли подобные мысли или черты поведения?
5. Чего или кого Вы боитесь (избегаете)?
6. Вы боитесь темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых пространств, небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, тяжелого заболевания, одиночества)?
7. Возникает ли у Вас чувство неловкости в толпе?
8. Не возникает ли у Вас сомнений в правильности и законченности совершенных действий?
Б) Элементы бредовых идей
1. Не кажется ли Вам, что за Вами следят (что Вас преследуют)?
2. Вы чувствуете, что Ваша жизнь в опасности, что имеется заговор против Вас?
3. Есть ли у Вас чувство, что на Вас кто-то воздействует? Кто? С какой целью?
4. Не думаете ли Вы что Вас хотят отравить (ограбить, завладеть Вашим имуществом)?
5. Не подозреваете ли Вы Вашу жену (мужа) в измене?
6. Вы считаете себя необычным человеком?
7. Не обладаете ли Вы необычными способностями (огромной властью, могуществом, бессмертием, большим богатством, большими научными открытиями)?
8. Вы обвиняете себя, окружающих в чем-либо?
9. У Вас есть физические недостатки (телесные уродства), бросающиеся в глаза окружающим?
10. Не думаете ли Вы, что больны неизлечимой болезнью?
11. Нет ли у Вас ощущения, что все происходящее кем-то подстроено? Что Вы постоянно находитесь в центре внимания окружающих? Что окружающие знаю о Ваших недостатках? Что Ваши родственники – чужие Вам люди, но подделываются под родных?
Что врачи принимают облик родственника?
Отметить: Скорость мышления
*стройность
*целенаправленность
*продуктивность
*фиксацию на тех или иных событиях, ситуациях, объектах
*наличие патологических проявлений
*степень осознания и критичность высказываемых идей
Интеллект и способности *уровень интеллектуальных способностей
*уровень общежитейских способностей, общих знаний и умений, понимания отношений между людьми, когнитивный стиль
*уровень развития речи, словарный запас
*уровень специальных способностей (математических, праксиса, музыкальных и др.)
Выявление психических расстройств (эмоций, двигательно-волевых нарушений)
1. Есть ли у Вас ощущение страха?
2. Есть ли причины для страха?
3. Какое у Вас настроение?
4. У Вас всегда хорошее настроение?
5. Вы легко поддаетесь переменам настроения (впадаете в депрессию)?
6. У Вас часто бывает плохое настроение?
7. Вы говорите, что у Вас упадок настроения. Вы чувствуете, что сделали что-то не так?
8. Насколько сильно Вы чувствуете это?
9. Вы часто плачете (впадаете в гнев)?
10. Вы часто волнуетесь? Почему?
11. Вы всегда такой вялый?
12. Как Вы представляете свое будущее?
13. Бывают ли у Вас мысли, что жить не стоит (что лучше умереть)?
14. Если бы Вы умерли, что должно было бы случиться после этого.
15. Вам трудно вставать по утрам?
16.Было ли у вас желание уснуть и не проснуться?
При курации больного обращать внимание на: - Целостность характеристик двигательно-волевых качеств, описание доминирующего стиля поведения.
- Специфику влечений, желаний, ожиданий.
- Фон настроения (с уточнением того на основании каких признаков он оценивается).
- особенности эмоционального реагирования в процессе беседы на значимые события.
- особенности вегетативного реагирования
- точность понимания своего эмоционального состояний и пререживаний.
СХЕМА ДЛЯ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество, национальность.
Адрес постоянного места жительства, семейное положение.
Дата поступления в клинику (лечение, военноврачебная экспертиза или трудовая). Жалобы больного.
АНАМНЕЗ (собирается у больного и его близких).
1. Профессия, возраст, характер родителей. Вредные у них привычки (курение, привыкание к лекарствам, алкоголизм, морфинизм), количество беременностей, выкидышей, мертворожденных у матери.
2. Состав семьи (характерологические черты родителей, братьев, сестер и др.).
3. Бытовые и материальные условия семьи. Взаимоотношения родителей, их отношение к детям. Взаимоотношение между детьми.
4. Психические, неврологические (эпилепсия), соматические (сифилис, туберкулез, рак), сосудистые заболевания у родителей, в роду и у кого именно.
5. Которым ребенком по счету родился больной. Характер беременности и родов.
6. Развитие в раннем детстве, условия воспитания, условия жизни.
7. Характер и перенесенные заболевания в дошкольном периоде (подробно).
8. Возраст при поступлении в школу. Сколько классов окончил, как учился (способности, склонности, характер и перенесенные заболевания в школьном периоде). Влияние перенесенных заболеваний на характер и успеваемость.
9. Деятельность больного в хронологическом порядке после окончания учебы в школе: где приобрел специальность, какую, когда начал трудовую жизнь, как справлялся с работой.
10. Характер больного в юношеском возрасте.
11. Половая и семейная жизнь. Состав семьи больного. Болезни, ранения, травмы, интоксикации в послешкольный период и до настоящего времени.
12. Вредные привычки у больного. Оттенить психогенные и соматические моменты, вызвавшие изменения в характере.
13. Отношение к военной обязанности, служба в Армии. Участие в войнах. Ранения, контузии, в том числе и легкие, указать – имелась ли потеря сознания после контузии, сколько времени находился на излечении, где, был ли после окончания лечения демобилизован или продолжал службу в армии.
14. Изменения характера, трудоспособности после ранения, контузии.
15. Изменение характера, трудоспособности при климаксе и в инволюционном периоде.
16. Когда впервые обратился к терапевту, невропатологу, психиатру. Факторы, предшествовавшие или сопутствующие началу заболевания (инфекции, интоксикации, травмы физического и психического характера и другие вредности). С какими из внешних факторов можно связать данное заболевание, помня, однако, о разумном подходе к положению: «После этого, следовательно, вследствие этого».
17. Характер и течение заболевания. Порядок появления и развития отдельных симптомов заболевания, их особенности. Где, когда, сколько времени лечился. В каком состоянии был выписан, как вел себя после выписки.
18. Изменение характера и нарушение трудоспособности после перенесенного психического заболевания.
19. Длительность заболевания до помещения в лечебное заведение.
Примечание: анамнез психического заболевания выделен искусственно. В истории болезни следует описать психическое заболевание в том периоде, когда оно началось, т. е. анамнез должен представлять собой последовательное описание своей жизни больного.
20. Кем направлен и причины помещения в больницу (неадекватное поведение, агрессивность, суицидальные мысли, попытка отказываться от пищи и др.).
21. Критическое отношение больного к своему заболеванию, помещению в больницу, поведение больного в пути и во время помещения в стационар.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Телосложение, питание, кожные покровы и слизистые (обратить внимание на наружные повреждения). Лимфатическая система. Костно-мышечная система. Дыхательная система: перкуторный звук, хрипы. Печень, селезенка, стул. Кровеносная система: границы относительной сердечной тупости; тоны, пульс, кровяное давление. Мочеполовая система: мочеиспускание, мензис, либидо.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ
Головные боли, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ИННЕРВАЦИЯ
I пара – обоняние.
II-III-IV пара – ширина глазных щелей, движение глазных яблок, нистагм, зрачки: величина, форма, реакция на свет, акт конвергенции, аккомодация, реакция зрачков при этом.
V пара – корнеальные рефлексы, чувствительность на лице.
VII пара – асимметрия лица, расположение носогубных складок, угол рта, асимметрия мимических лобных складок.
VIII пара – слух, вестибулярные расстройства.
IX, X пара – язычок, тремор, расположение.
Двигательная сфера: параличи, парезы, атрофия мышц, сила мышц.
Чувствительная сфера: расстройство поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной) и глубокой (суставно-мышечное чувство).
Рефлекторная сфера: рефлексы рук, коленные, ахилловые, их сила и равномерность.
Брюшные, подошвенные рефлексы. Пирамидные знаки: клонусы коленных чашечек, стоп.
Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Жуковского, Гордрна, Штрюмпеля, Бехтерева.
Вегетативная сфера: потливость, проба Ашнера, дермографизм.
Характер сна: сновидения, продолжительность сна.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Описывается описательно, образно (портретно), исходя из изучения состояния больным объективной реальности без замены описания переживания или поведения больного психопатологической терминологией. Внешний вид больного (мимика, выражение лица, поза, жесты, движения). Особенности общения с больными (контакт формальный, продуктивный). Состояние сознания – оглушенность, онейроидное, делириозное, аментивное, сумеречное. Ориентировка больного в личности, в месте, времени, окружающей обстановке. Быстрота восприятия. Иллюзорные, галлюцинаторные и сенсорные расстройства: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, соматические, тактильные явления деперсонализации, псевдогаллюцинации. Содержание обменов восприятия. Их множественность и постоянство, время возникновения (при засыпании, при возбуждении, вечером, ночью). Объективные признаки галлюцинаций. Воспроизведение событий давно прошедшего, общественной и личной (годы окончания последней войны, даты других общественных событий, даты поступления в школу, женитьба, замужества). Воспроизведение имеющихся школьных знаний, недавних событий, запоминание трехзначных чисел, пробелы воспоминаний, период времени, охватывающий этот пробел и воспроизведение событий последних до этого пробела и первых после него. Обманы памяти и их содержание. Соответствие интеллекта среде и полеченному образованию. Способность пользоваться понятным мышлением, способность к абстракции, обобщению (выделение абстрактного смысла пословиц, задачи на обобщение, различие и т. д.). Темп ассоциации (ускорение, замедление явления разорванности, бессвязности, эхолалии, резорнерства, мантизма и т. д. (примеры речи больного). Бред и отдельные бредовые идеи; структура и содержание бреда.
Навязчивые состояния: мысли, страхи, действия.
Сверхценные идеи, состояние критики.
Особенности эмоциональной жизни. Соответствие эмоций восприятию, мышлению и действию. Снижение эмоциональной возбудимости, эмоциональная тупость, гиперестезия чувств, неустойчивость чувств.
Повышенная аффективность, сила аффекта.
Настроение: повышенное, подавленное. Выражение настроения в мимике и пантомиме. Преобладание высших и низших эмоций. Маниакальное состояние. Депрессивное состояние. Эйфория.
Раздражительность. Дисфория. Волевые действия. Способность к выполнению приятного решения. Повышенная внушаемость. Ослабление воли. Нерешительность. Абулия и ее проявление в виде отсутствия целенаправленной активности. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах. Различные позы двигательного возбуждения. Извращение влечений. Преображение активного или пассивного внимания. Объем, переключаемость, устойчивость внимания (вычитание от 100 по 7, чтение вслух выдержек из печатного текста, письмо под диктовку врача). Поведение в отделении. Планы и установка больного на будущее.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ мочи и крови общие. Реакция Вассермана в крови. Анализ спинно-мозговой жидкости (цитоз, белок, реакция Панди, Нонне-Аппеьта, Вассермана). Анализ кала на яйца-глист. Рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография, заключение окулиста, ЛОР, гинеколога и пр. специалистов.
Дневник на 3 дня. Диагноз и его обоснование.
Дифференциальный диагноз. Лечение.
Экспертиза: трудовая, военная, судебно-психиатрическая.
