Урологические осложнения и их коррекция (стр. 2 )

Нами были изучены отдаленные результаты оперативного лечения больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом тяжелой и осложненной спонтанной забрюшинной гематомой и спонтанным разрывом почки форм в сроки от 1 до 10 лет, при этом, через 1 год после проведенного консервативного или оперативного лечения были обследованы%) больных, через 2 года –,6%) пациентов, через 3 года –,4%) пациентов, через 5 лет –,2%), через 10 лет –,8%) пациент (табл. 4).

Таблица 4

Распределение обследованных больных по срокам наблюдения

и тяжести перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Сроки наблюдения	Тяжелая форма ГЛПС	Осложненная СЗГ и СРП форма ГЛПС	Всего обследо-ванных
Основная группа	Контрольная группа
n	%	n	%	n	%	n	%
12 месяцев	5	10,0	6	13,6	6	12,5	17	12,0
24 месяца	9	18,0	8	18,2	8	16,7	25	17,6
3 года	10	20,0	9	20,5	10	20,8	29	20,4
5 лет	15	30,0	11	25,0	14	29,2	40	28,2
10 лет	11	22,0	10	22,7	10	20,8	31	21,8
Всего …	50	100,0	44	100,0	48	100,0	142	100,0

Отдаленные результаты лечения пациентов, оперированных по поводу осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом (n=48) и получавших стандартное консервативное лечение были сопоставлены с результатами группы больных тяжелой степени (n=50) получивших идентичное консервативное лечение.

Наблюдение за больными показало, что после ушивания спонтанных разрывов почки при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, по сравнению с её консервативным лечением при тяжелой форме, увеличивается количество осложнений в отдаленном периоде. Появление специфических осложнений, таких как гидронефроз и склерозирующий паранефрит, связанно, по нашему мнению, с повреждением жировой капсулы почки и наличием околопочечной гематомы. Сравнительные данные представлены на таблице 5.

Таблица 5

Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в позднем периоде наблюдения

Осложнения	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом тяжелое течение, лечение консервативное, n=50	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом осложненное течение, лечение оперативное, n=48	р
n	%	n	%
хронический пиелонефрит	9	18,0	29	60,4	р=0,001
нефрогенная артериальная гипертензия	5	10,0	24	50,0	р=0,001
мочекаменная болезнь	4	8,0	14	29,2	р=0,009
киста почки	1	2,0	5	10,4	р=0,093
склерозирующий паранефрит	0	0,0	4	8,3	-
гидронефроз	0	0,0	2	4,2	-

Хроническим пиелонефритом страдали,4%) пациентов оперированных по поводу спонтанного разрыва почки и лишь 9 (18%) после консервативного лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом тяжелой формы (р=0,001). Мочекаменная болезнь зарегистрирована - у,2%) против 4 (8%) (р=0,009) и у,0%) против 5 (10%) (р=0,001) установилась стойкая артериальная гипертензия без признаков поражения почек. Так же обращает на себя внимание увеличение количества кист почек в группе оперированных пациентов – 5 (10,4%) по сравнению с группой больных получивших консервативное лечение - 1 (2%) пациент (р=0,093).

Из резидуальных проявлений у переболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом с давностью до 3-х лет в 18,4% случаев отмечался астено-невротический синдром (слабость, утомляемость, головная боль, периодическое сердцебиение, нарушение сна, боли в мышцах конечностей, парастезии) и у 23,0% - пояснично-болевой синдром (тупые ноющие боли в области поясницы, особенно после физической нагрузки и длительной ходьбы).

У 59,0% обследованных имелось снижение относительной плотности мочи в первые 3 года после заболевания, которое зависело от тяжести перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

С учетом спектра осложнений нами был предложен следующий алгоритм осмотра и обследования пациентов после оперативного лечения осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом - 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, и далее 1 раз в 6 месяцев.

При каждом посещении пациенту проводили лабораторное обследование, включающее биохимический анализ крови с показателями азотовыделительной функции почек, посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, общие анализы крови и мочи. При необходимости обследование расширялось.

Также при каждом обращении проводили ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Ежегодно проводили исследование функции почек, и компьютерную томографию.

Ультразвуковое исследование выявило увеличение объема почек, утолщение паренхимы за счет коркового слоя, повышение кортикальной эхогенности. Степень выраженности и длительность сохранения этих изменений, зависели от тяжести перенесенного заболевания. Регрессия ультразвуковых признаков у лиц после тяжелой формы геморрагической лихорадкой с почечным синдромом затягивалась до 1,5 и более лет. У 24% пациентов повышение кортикальной эхогенности сохранялось более полутора лет.

Проведя анализ исходов заболевания у обследованных нами 142 человек, мы сделали следующий вывод: выздоровление в течение года отмечено среди перенесших тяжелую форму у 9 (18%) человек из 50. У остальных обследованных, в том числе у всех пациентов с осложненной формой восстановление здоровья затягивалось до 2-3 и более лет.

Нарушение оттока мочи из почки при сдавлении пиелоуретерального сегмента и мочеточника гематомой или урогематомой, так же, как и образование рубцовой ткани в паренхиме почки и склеротический паранефрит, сдавливающий почку снаружи являются предрасполагающими факторами к развитию хронического пиелонефрита. Пиелонефрит развивается после оперативного или консервативного лечения спонтанной забрюшинной гематомы, обычно через несколько месяцев, и может длиться много лет. Поэтому все пациенты, перенесшие геморрагическую лихорадку с почечным синдромом тяжелой или осложненной форм, должны находиться под диспансерным наблюдением и периодически подвергаться клиническому обследованию, особенно в течение первых трех лет после лечения.

Во второй части нашего исследования было проведено сравнение результатов отдаленных послеоперационных осложнений у пациентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом осложненной спонтанным разрывом почки и спонтанной забрюшинной гематомой получавших общепризнанные схемы лечения (контрольная группа) с аналогичной группой пациентов получавших дополнительно препарат растительного происхождения для улучшения уродинамики верхних мочевых путей и профилактики мочевой инфекции, и уролитиаза, обладающего литолитическим, противовоспалительным, бактериостатическим действием (основная группа). Фитопрепарат (экстракт листьев шелковочашечника курчавого, папаи, осота огородного, филлантуса нирури, плодов перца кубебы, корневище императы цилиндрической и трава почечного чая), назначали в составе комплексной терапии по следующей схеме: внутрь по 5 пилюль 3 раза в день с пищей в течение 6 месяцев, после выписки из стационара, и далее курсами по 1 мес. с перерывами в 3 месяца.

В позднем послеоперационном периоде у всех пациентов оперированных по поводу спонтанного разрыва почки и спонтанной забрюшинной гематомы при геморрагической лихорадке с почечным синдромом нефрогенная артериальная гипертензия диагностирована у,5%) пациентов, хронический пиелонефрит - у,3%) наблюдаемых нами больных, у,9%) мы наблюдали развитие мочекаменной болезни, киста почки была выявлена у 9 (9,8%) больных, склерозирующий паранефрит и гидронефроз диагностирован 8 (8,7%) и 5 (5,4%) больным соответственно. Функция оперированной почки в отдаленные сроки снижена у,9%) пациентов и оставалась в пределах нормальных значений у,1%).

Основное количество осложнений наблюдается в первые три года после проведенного лечения. Количество обострений хронических заболеваний с течением времени снижается. Данные по частоте встречаемости осложнений представлены на таблице 6.

Таблица 6

Частота осложнений в позднем периоде наблюдения у больных оперированных по поводу спонтанного разрыва почки при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

Осложнения позднего послеоперационного периода	Всего больных, n= 92	в том числе	р
Контрольная группа, n=48	Основная группа, n=44
n	%	n	%	n	%
Нефрогенная артериальная гипертензия	40	43,5	24	50,0	16	36,4	р=0,188
Снижение функции почек	45	48,9	34	70,8	11	25	р=0,001
Хронический пиелонефрит	38	41,3	29	60,4	9	20,5	р=0,001
Мочекаменная болезнь	22	23,9	14	29,2	8	18,2	р=0,216
Кисты почек	9	9,8	5	10,4	4	9,1	р=0,870
Склерозирующий паранефрит	8	8,7	4	8,3	4	9,1	р=0,863
Гидронефроз	5	5,4	3	6,3	2	4,5	р=0,662
Частота оперативных вмешательств по поводу осложнений	20	21,7	16	33,3	4	9,1	р=0,001

Наиболее частым осложнением в позднем периоде наблюдения у наших пациентов, как и по данным других авторов, был пиелонефрит, который встречался в контрольной группе в три раза чаще, чем основной и был выявлен у,4%) пациентов против 9 (20,5%) (р=0,001).

Частота мочекаменной болезни в отдаленном периоде в основной группе снизилась до 8 (18,2%) по сравнению с,25) в контрольной группе (р=0,216).

По данным наших исследований нефрогенная артериальная гипертензия в позднем периоде наблюдения встречалась у,5%) из 92 больных, при этом в течение первого года после оперативного лечения спонтанного разрыва почки и спонтанной забрюшинной гематомы повышение артериального давления не было выявлено ни у одного обследованного пациента, в течение второго года после лечения артериальная гипертензия выявлена у%) из 40 больных, в течение третьего - у,5%), в течение четвертого-пятого годов - у оставшихся,5%) оперированных пациентов.

Нефрогенная артериальная гипертензия в основной группе была выявлена реже по сравнению с контрольной - у,4%) против,0%) пациентов (χ2=1,74; р=0,188).

Различия между частотой кист почек, склерозирующим паранефритом и гидронефрозом в основной и контрольной группах были статистически не значимы.

Среднее число осложнений (М±δ) в основной группе пациентов оказалось достоверно ниже, чем в группе контроля – 2,4±0,09 против 1,2±0,11 (t=56;р=0,001). Сроки возникновения гидронефроза после лечения у наблюдаемых нами больных были различными: спустя 6 мес. после операции гидронефроз был выявлен у 1 больного из этих групп, спустя 12 мес. - еще у 3, на 3 год у пятого пациента. Причиной гидронефроза по нашему мнению было образование рубцовых структур, повлекшее искривление мочеточника и затруднение оттока мочи из почки.

Склерозирующий паранефрит был выявлен у 8 (8,7%) наблюдаемых нами больных обеих групп.

Частота осложнений позднего периода наблюдения за основной и контрольной группами пациентов указана на рис. 6. При этом достаточно часто у одного и того же больного было выявлено два и более осложнений одновременно. Одно осложнение было выявлено у 47 пациентов, два осложнения у 32, три осложнения - у 10 и четыре осложнения — у 3 обследованных. Всего со стороны мочеполовой системы в позднем периоде наблюдения осложнения были диагностированы у,3%) из 92 обследованных.

Рис. 6. Частота возникновения осложнений у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, осложненной спонтанными разрывами почек в позднем послеоперационном периоде (%).

У,1%) больных, для коррекции описанных выше осложнений позднего послеоперационного периода, мы были вынуждены выполнить различные оперативные вмешательства, спектр и частота которых представлены в таблице 7. В основной группе оперативные вмешательства были произведены реже, чем пациентам в контрольной группе - 4 (9,1%),7%).

Таблица 7

Оперативные вмешательства, выполненные в позднем послеоперационном периоде у больных осложненных форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом по поводу отдаленных осложнений

Вид оперативного вмешательства	Всего	Основная группа, n=44	Контрольная группа, n=48
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия	11 (12,0 %)	2	9
Пиелолитомия	5 (5,4 %)	1	4
Пластика лоханочно - мочеточниково сегмента	4 (4,4 %)	1	3
Нефростомия с декапсуляцией почки	2 (2,2 %)	0	2
Пункция кисты почки	2 (2,2 %)	0	2
Всего	24 (26,1 %)	4 (9,1 %)*	20 (41,7 %)

Примечание. - * достоверность различий с группой контроля (χ2=11,0;р=0,001)

Для выражения результатов вмешательства и величины эффекта в группах сравнения был использован метод сопряженных таблиц (таблица 8).

Таблица 8

Расчет сопряженности относительных показателей эффективности вмешательств в группах сравнения

Группы пациентов	Отдаленные осложнения, повлекшие повторные оперативные вмешательства	Всего
Были	Отсутствовали
Основная группа	4 (А)	40 (Б)	44 (А+Б)
Группа контроля	20 (В)	28 (Г)	48 (В+Г)

Сопоставляя исходы лечения в основной и контрольной группах, нами оценивалась вероятность (риск) неблагоприятных исходов (отдаленных осложнений, которые требуют выполнения оперативных вмешательств в позднем послеоперационном периоде). Анализ показал, что риск неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде в основной группе составил 9,0% (Р1=4/(4+40)=0,09), в контрольной группе – 42,0% (Р2= 20/(20+28)=0,42. Разработанный метод лечения, апробированный в основной группе больных, оказался более эффективным, чем в группе контроля, поскольку абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода произошло на 33,0% (АСР=0,09–0,42=–0,33). Относительный риск (ОР), который при снижении риска отдаленных осложнений в основной группе по сравнению с контролем как правило приближается к нулю, в нашем исследовании составил ОР=0,09/0,42 =0,% ДИ [0,06; 0,59]), (p=0,001).

Для определения перспективы разработанного метода лечения определялся показатель число пациентов (ЧП), который переводит относительные величины в число больных, которых надо лечить предлагаемым методом, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход. ЧП – число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход: ЧП= 1 / А/(А+Б) – В/(В+Г) = 3,03.

Таким образом, осложнения оперативного лечения спонтанных разрывов почки при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в позднем послеоперационном периоде встречаются достаточно часто (по нашим данным — у 48% пациентов), чаще всего они возникают в первые 3 года после болезни. Однако, врачи, наблюдающие этих пациентов амбулаторно, довольно часто при выявлении различных осложнений у пациентов ранее перенесших осложненные формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом, не обращают внимания на факт оперативного лечения спонтанной забрюшинной гематомы и спонтанного разрыва почки в анамнезе. В этой связи мы считаем, что диспансерное наблюдение за пациентами оперированными по поводу урологических осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом должно продолжаться не менее 3 лет.

Выводы

1.  У больных перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом тяжелой формы в отдаленном периоде наблюдаются следующие осложнения: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефрогенная артериальная гипертензия, кисты почек. У больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, после оперативного лечения спонтанного разрыва почки и спонтанной забрюшинной гематомы, появляются специфические осложнения, такие как гидронефроз и склерозирующий паранефрит.

2.  При сопоставлении результатов наблюдения в отдаленном периоде у больных перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом тяжелой формы и больных, после оперативного лечения спонтанного разрыва почки и спонтанной забрюшинной гематомы выявлено увеличение частоты осложнений у оперированных больных. Хроническим пиелонефритом страдали,4%) пациентов оперированных по поводу спонтанного разрыва почки и лишь 9 (18%) после консервативного лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом тяжелой формы (р=0,001). Мочекаменная болезнь зарегистрирована - у,2%) против 4 (8%) (р=0,009) и у,0%) против 5 (10%) (р=0,001) установилась стойкая артериальная гипертензия без признаков поражения почек. Так же обращает на себя внимание увеличение количества кист почек в группе оперированных пациентов – 5 (10,4%) по сравнению с группой больных получивших консервативное лечение - 1 (2%) пациент (р=0,093).

3.  Включение в комплекс профилактики отдаленных осложнений у больных после оперативного лечения спонтанного разрыва почки и спонтанной забрюшинной гематомы при геморрагической лихорадке с почечным синдромом фитопрепарата (экстракт листьев шелковочашечника курчавого, папаи, осота огородного, филлантуса нирури, плодов перца кубебы, корневище императы цилиндрической и трава почечного чая), позволило снизить количество осложнений: хронический пиелонефрит с 60,4% до 20,5%, мочекаменную болезнь с 29,2% до 18,2% и нефрогенную артериальную гипертензию с 50,0% до 36,4%. Также позволило снизить количество оперативных вмешательств по поводу отдаленных осложнений с,7%) в контрольной группе до 4 (9,1%) в основной (р=0,001).

4.  Разработанный алгоритм диспансерного наблюдения за больными геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, позволяет своевременно выявить отдаленные осложнения и назначить адекватное лечение,

практические рекомендации

1.  Больные после оперативного лечения спонтанных забрюшинных гематом и спонтанных разрывов почек подлежат диспансерному наблюдению. В комплексе клинического обследования для выявления поздних осложнений рекомендуем ультразвуковое исследование мочевыводящей системы, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование мочи и изучение функции почки. Обследование в течение 1-го года проводится 1 раз в 3 месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев.

2.  Для профилактики поздних осложнений рекомендуем применение растительного препарата содержащего экстракты травы почечного чая, филлантус нирури, плодов перца кубебы, листьев шелковочашечника курчавого, папаий, осота огородного, корневищ императы цилиндрической, обладающего противовоспалительным, бактериостатическим и литолитическим действием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Применение аллотрансплатата с целью гемостаза при операциях на почке/ , , Д. А. Cахаутдинов, // Медицинский вестник БашкортостанаТ.6. - №6. - С. 91-94

2.Санаторно - курортное лечение больных перенесших ГЛПС, осложненную спонтанным разрывом почки и забрюшинным кровоизлиянием / , , // Медицинский вестник БашкортостанаТ.6. - № 2. - С. 97-101.

3. Синдром нижних мочевых путей у больных ГЛПС в период полиурии и реконвалесценции / , , // Медицинский вестник БашкортостанаТ.7. - №5. - С. 51-56

4.  Отдаленные результаты оперативного лечения осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом // , , // Медицинский вестник БашкортостанаТ.7. - № 6. - С. 56-59

Подписано к печати _ ._ .2013г Объем – 1печ. л.

Тираж 100. Заказ №…………

Отпечатано в типографии по адресу:……….