Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи (стр. 1 )

На правах рукописи

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного
сосудистого центра городской клинической больницы скорой
медицинской помощи

14.01.05 – кардиология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная
медицинская академия имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПРОВОТОРОВ Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

Задионченко Владимир Семенович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины)

Сидоренко Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии)

Барт Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет им. Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени » Минздрава России

Защита состоится «___» __________2013 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, , стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственный медико-стоматологический университета имени ( а)

Автореферат разослан «___» ________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают ведущие позиция в ряду основных причин смертности взрослого населения в РФ (, , 2010), при этом ситуация неуклонно ухудшалась в последние десятилетия. Среди сердечных заболеваний максимальный вклад вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС), прежде всего, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и прогрессирующая стенокардия (ПС) (, 2001; Hasai D., Begar S, 2002, , 2011). Острое начало, быстрая, зачастую отрицательная, динамика основных клинических симптомов и параметров центральной гемодинамики, определяют необходимость принятия адекватного решения уже на догоспитальном этапе с четкой преемственностью на госпитальном этапе (Cannon CP, 2007; ; , 2008). Именно необходимостью дифференцированного подхода при ведении пациентов с острой кардиальной патологией обусловлено в 90-х годах введение термина острый коронарный синдром (ОКС), объединившего как острые формы ИБС (ОИМ, впервые возникшая стенокардия), так и обострение хронических (ПС) (Harvey White, 1997; ,1999; , 2005; , 2008).

Анализ данных последних 15-20 лет, показывает как рост числа госпитализаций пациентов с ОКС в отделения неотложной кардиологии, так и отсутствие снижения госпитальной летальности. В то же время точная количественная оценка масштаба проблемы затрудняется отсутствием полных данных о больных с ОКС, при этом, если пациенты с ОИМ регистрировались и их данные имелись в МЗ РФ (форма 14), то полных данных о количестве пациентов с ОКС в министерстве не было. Из выступления академика на конгрессе кардиологов в октябре 2007 года следовало, что количество ОИМ, зарегистрированных в РФ в 2006 году было умерло 64722 пациента (34,83%). Столь удручающие цифры отчасти объяснялись слабой материально-технической базой и подготовкой кадрового потенциала отделений неотложной кардиологии, которые явно не соответствовали растущим задачам качественного оказания помощи больным с ОКС. В Постановлении Правительства № 000 от 01.01.01 года был определен перечень первых 12 субъектов РФ для начала реализации Программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в их числе – Воронежская область. В начале 2008 года созданы региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе областной клинической больницы, два первичных сосудистых центра (ПСЦ) на базе городских больниц и четыре сосудистых центра на базе ЦРБ в районах области. Один из городских ПСЦ расположен на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10. В последующие годы аналогичные центры были созданы в 36 субъектах РФ. В случае острого тромбоза коронарной артерии прогноз пациента во многом определяется своевременностью проведения тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), поэтому ОКС с практических позиций был разделен на ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) (Alpert J., Thygesen К, 2000; Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, 2006). Пациентам с ОКСПST ТЛТ проводится на догоспитальном этапе (что является предпочтительным) или на госпитальном (, 2003; Atar S, Birnbaum Y, 2005). В обоих случаях актуальным является оценка эффективности ТЛТ. Существующие подходы опираются, прежде всего, на электрокардиографическую оценку, при этом учитывается динамика сегмента ST в отведениях с максимальной элевацией (, 1993; Statters D., Anderson M., 1994; Batista LV, 2001; , , 2007). Представляется актуальной разработка дополнительных электрокардиографических параметров для оценки эффективности ТЛТ с использованием современного электрокардиоанализатора. Сохраняющаяся высокой летальность, имеющая максимальное значение в первые часы, сутки заболевания, предполагает широкое использование существующих прогностических моделей, а также разработку новых с использованием клинических и разработанных электрокардиографических критериев. Таким образом, детальный анализ ведения пациентов с ОКС в отделении неотложной кардиологии, а затем в ПСЦ является актуальным, и представляет интерес для оптимизации работы сосудистых центров.

Цель исследования

Повышение эффективности ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах за счет детального анализа полученных в результате формирования регистров более полных и достоверных данных, а также путем улучшения неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии, прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома.

Задачи исследования

1. Организовать и провести проспективные нерандомизированные когортные исследования – регистры острого коронарного синдрома с целью получения полной достоверной информации о госпитализируемых пациентах с подозрением на острый коронарный синдром согласно протоколам исследований с последующим всесторонним статистическим анализом.

2. Осуществить динамическое наблюдение за выписанными пациентами в течение 3 лет с целью получения полной информации о постгоспитальных характеристиках пациентов.

3. Изучить амплитудно-временные электрокардиографические характеристики пациентов с острым коронарным синдромом при госпитализации и в ходе госпитального лечения путем регулярной записи ЭКГ с использованием кардиоанализатора с последующим архивированием и созданием электрокардиографической базы.

4. Разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с последующим созданием математической модели для оценки эффективности тромболизиса.

5. Провести анализ долговременного тренда летальности, выявить предикторы летального исхода, разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии для прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода.

6. Осуществить отбор и оценку клинических критериев в максимальной степени соответствующих задачам прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода ОКС.

7. Разработать математические модели и программное обеспечение для ЭВМ, позволяющее оценить эффективность тромболитической терапии с последующим внедрением в качестве практических рекомендаций в работу отделений неотложной кардиологии с целью улучшения госпитальных исходов.

Научная новизна

Собраны и проанализированы в результате формирования регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные анамнестические данные пациентов, оценены факторы риска, приверженность догоспитальному лечению, изучены госпитальные клинические, лабораторные, электрокардиографические характеристики пациентов, спектр и частота назначения используемых препаратов на госпитальном этапе и рекомендации при выписке, что, в конечном счете, улучшает ведение пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах;

осуществлено динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет, оценена динамика основных клинических параметров, степень приверженности рекомендованной терапии; оценены классы стабильной стенокардии, частота обращения в поликлинику и частота вызовов скорой помощи, взаимодействие с РСЦ, что оптимизирует ведение пациентов на постгоспитальном этапе;

изучены амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, госпитализированных в первичный сосудистый центр, а также их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии с помощью современного кардиоанализатора с архивированием данных и созданием ЭКГ базы пациентов с острым коронарным синдромом, что позволяет улучшить диагностику ОКС;

разработаны дополнительные амплитудные (сумма отклонения сегмента ST, сумма элевации сегмента ST, сумма депрессии сегмента ST, сумма амплитуды зубца Q, сумма амплитуды зубца R) и оценены временные (сумма длительности зубца Q, длительность интервалов QRS, QT, корригированного интервала QT – QTc; дисперсия интервала QT, корригированная дисперсия DQTc) характеристики ЭКГ, что оптимизирует оценку динамики ЭКГ параметров пациентов с ОКС;

– создана с учетом разработанных амплитудных и временных характеристик ЭКГ математическая модель на основе дискриминантного анализа, позволяющая осуществлять неинвазивную оценку эффективности ТЛТ уже через три часа от начала терапии;

– осуществлен долговременный тренд летальности пациентов с ОКС, оценены клинические, лабораторные, электрокардиографические предикторы летального исхода, на основании чего создана математическая модель, с помощью которой осуществлено прогнозирование течения и исхода ОКС.

Практическая значимость работы

Собранные и проанализированные в результате проведения регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные данные пациентов, оцененные факторы риска и приверженность догоспитальному лечению позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС.

Анализ характеристик пациентов при госпитализации, оценка спектра используемых препаратов на госпитальном этапе и доступности инвазивных вмешательств в РСЦ способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе и приведению их в максимальной степени к современным рекомендациям.

Осуществленное динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии, способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе.

Разработанные дополнительные электрокардиографические параметры для работы кардиоанализатора, использование электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, созданных на протяжении 18 лет, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Созданные и зарегистрированные математические модели (патент на изобретение № 000 RU и № 000 RU) и компьютерная программа (свидетельство о государственной регистрации № ) позволяют осуществлять неинвазивную электрокардиографическую оценку эффективности тромболитической терапии и прогнозировать течение и исход острого коронарного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование регистров ОКС, получение в достаточно полном объеме достоверных данных пациентов, оценка факторов риска и приверженности догоспитальному лечению, позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.

2. Анализ клинических, лабораторных, электрокардиографических характеристик пациентов при госпитализации, оценка частоты назначения и спектра групп используемых препаратов на госпитальном этапе, доступность инвазивных вмешательств в РСЦ, способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе.

3. Наблюдение в течение трех лет за выписанными из стационара пациентами регистра ОКС с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе, а также оптимизации мер вторичной профилактики.

4. Изученные амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии, а также разработанные дополнительные амплитудные и временные характеристики ЭКГ, позволяют улучшить оценку динамики электрокардиографических параметров пациентов с ОКС.

5. Создание на протяжении 18 лет электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, разработка дополнительных электрокардиографических амплитудно-временные параметров для работы кардиоанализатора, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Внедрение основных положений в практику

Результаты научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. , кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. , кафедры технической кибернетики ВГУ. Практические аспекты работы находят применение и внедрены в повседневную работу инфарктного и кардиологического отделения ГУЗ «Воронежская ОКБ №1», отделения неотложной кардиологии ГКБ № 3, ПСЦ ГКБСМП №10, поликлиник № 9 и №11 города Воронежа, кардиологического отделения ОГ БУЗ Алексеевская ЦРБ Белгородской области, кардиологического отделения больницы № 6 г. Твери, кардиологического отделении больницы № 52 г. Москвы. Основные положения работы защищены 4 патентами на изобретение: № 000 «Способ лечения кардиогенного шока»; авторы: , бюллетень № 21 от 27.07.№ 000 «Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока»; авторы: , , бюллетень № 29 от 20.10.№ 000 «Способ оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; автор , внесен в реестр изобретений 10 марта 2009 года. 4. № 000 «Способ прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома»; автор ,; внесен в реестр изобретений 10 октября 2010 года.

Кроме того, получены свидетельства о государственной регистрации двух программ для ЭВМ: № «Диагностика степени тяжести кардиогенного шока и его лечение»; правообладатель , зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 13 января 2010 года; № «Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом»; правообладатель , зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10 января 2012 года.

Апробация основных положений работы

Результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, научно-практических конференциях и форумах: VI Межрегиональном кардиологическом форуме «Доказательная медицина в кардиологии – луч света…» (Нижний Новгород, 2002); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Ежегодной Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002); Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении ОМС» (Красноярск, 2002), Конгрессе кардиологов ассоциации стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), IV Международной научно-технической конференции «Кибернетика и технологии XXI века» (Воронеж, 2003); IX Международной научно-технической конференции «Радиолокация, навигация, связь» (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 80-летию санатория им. (Воронеж, 2003), Воронежском областном обществе кардиологов (Воронеж, ); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2003, 2005, 2006, 2008, 2010); Всероссийской конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004), Российской конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и кардиологов стран СНГ (Москва, 2007); XV и XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2011); II и IV конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008, 2010), X и XIV Российском научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008, 2012), Европейском конгрессе кардиологов EuroPRevent 2010 (Прага, 2010), IX национальном конгрессе (съезде) кардиологов (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), а также на расширенном заседании кафедры факультетской терапии ВГМА им. , кафедры общей врачебной практики, семейной медицины ИПМО, кафедры ТОГОЧС ГБОУ ВПО ВГТУ 9 ноября 2012 года.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 127 научных работ, из них – 16 в изданиях, рекомендованных ВАК, включая 4 патента на изобретение РФ, монографию, 2 свидетельства о регистрации программ для ЭВМ РФ.

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автор лично участвовал в работе на всех этапах организации и формирования регистров острого коронарного синдрома с участием 377 пациентов с ОКС: сборе анамнеза, интерпретации электрокардиографических, клинических и клинико-лабораторных исследований, ведении протоколов и статистической обработке данных, непосредственном проведении более 180 тромболизисов у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST; участии в проведении 50 патологоанатомических исследований и статистической обработке всех полученных материалов. За время проведения диссертационного исследования в клинике автор самостоятельно вел более 1000 пациентов с острым коронарным синдромом на базе палаты интенсивной терапии №2 кардиологического отделения, регистрировал параметры пациентов при госпитализации и в ходе проводимой терапии, а также провел статистическую обработку полученного материала, обобщил результаты исследования, подготовил выводы и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, изложенных на 255 страницах машинописного текста, содержит 130 иллюстраций и 40 таблиц, список литературы из 462 наименований. В приложении приводятся акты на внедрение, патенты, сертификаты, авторское свидетельство на регистрацию программы для ЭВМ, основные фрагменты текстов программного обеспечения.

Содержание работы

1. Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе кардиологического отделения, входящего в состав ПСЦ городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10 города Воронежа. Отделение работает круглосуточно в режиме скорой помощи и принимает больных с подозрением на острую коронарную патологию (табл. 1).

Таблица 1

Количество больных, пролеченных в отделении по годам

Год	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	Всего
Число пациентов	1043	1022	1037	1038	1077	1137	1207	1402	1518	31321
ОИМ	302	321	319	325	427	351	447	512	536	8686
Год	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
Число пациентов	1586	1891	1999	2034	2139	2294	2245	2081	2306	2265
ОИМ	544	545	587	545	537	550	499	419	445	475

В работу включено несколько клинических баз, в общей сложности исследованы данные 1180 пациентов, из них 596 с ОКСБПST, 467 с ОКСПST, 117 – со стабильной стенокардией. Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования, обязательное исследование электрокардиоанализатором ЭК12К-01 (Альтоника, Россия), а также электрокардиографами для записи ЭКГ в 12 стандартных отведениях, на 2 ребра выше и ниже, в дополнительных отведениях по Нэбу и по Слопаку. Кардиоанализатор ЭК12К выдает итоговую таблицу амплитудно-временных параметров исследуемой ЭКГ (табл. 2).

Таблица 2

Компьютерный анализ параметров ЭКГ

Параметр	I	II	III	aVR	aVL	aVF	V1	V2	V3	V4	V5	V6
AP1	90	72	-27	-80	50	30	35	70	55	40	45	47
AP2	0	0	0	0	0	0	-27	0	0	0	0	0
A Q	0	-82	0	-950	0	-60	0	0	0	-90	-110	-105
D Q	0	18	0	56	0	18	0	0	0	14	16	18
A R	540	1395	890	142	85	1145	377	867	957	1632	1365	1250
AR1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
A S	-190	-120	-90	0	-192	-97	-962	-1242	-337	-175	-140	-95
ST j	17	62	45	-40	-12	57	37	75	2	-17	-5	17
fQRS	Rs	qRs	Rs	Qr	rs	qRs	rS	RS	Rs	qRs	qRs	qRs

Примечание: I-V6 – отведения электрокардиограммы; AP1 – амплитуда первой фазы зубца P, мкВ; AP2 – амплитуда второй фазы зубца Р, мкВ; AQ – амплитуда зубца Q, мкВ; DQ – длительность зубца Q, мс; AR – амплитуда первой вершины зубца R, мкВ; AR1 – амплитуда второй вершины зубца R, мкВ; AS – амплитуда зубца S, мкВ; STj – элевация сегмента ST в соответствующих отведениях, мкВ, fQRS – форма комплекса QRS