Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред (стр. 1 )

А. М. БАЛЛО, А. А. БАЛЛО

Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред.

Предисловие

Главным достоянием каждого человека с момента рождения является его здоровье – высшая ценность, только в сравнении с которой можно определять социальные, экономические, духовные и другие ценности каждого человека в отдельности и общества в целом.

Здоровому человеку подвластно покорение установленных, планируемых им самим жизненных устремлений и целей, реализация самых, казалось бы невероятных личных амбиций и желаний. Здоровый человек в любом обществе начинает задумываться об осуществлении различных иных, на первый взгляд ни в коей мере не имеющих отношение к укреплению собственного здоровья, проектов: получение образования, профессии, реализация карьерных начинаний, устройство личной жизни, создание благоприятного экономического климата для себя и членов своей семьи, духовное развитие и др.

Отсутствие здоровье вынуждает человека изменить всю шкалу личных ценностей, не позволяет использовать в полной мере все блага, доступные другим людям. Больной человек испытывает физические и нравственные страдания. Как правило, болезнь сопровождается болью, общим недомоганием и, как следствие – мотивация больного человека к достижению целей должна быть несравненно выше, чем у здорового человека. Кроме того, больной человек вследствие нездоровья, испытывает и нравственные страдания, связанные с невозможностью полноценно работать, зарабатывать, ощущает свою неполноценность перед другими членами общества.

Здоровье каждого отдельного человека является основой существования здорового общества. Именно поэтому охрана здоровья граждан выходит на уровень государственных приоритетов.[1] Понятие здоровья многогранно.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье, как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков.[2]

Действующим законодательством дается понятие охраны здоровья граждан как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического характера, направленных на укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.[3]

В настоящей работе рассмотрена та часть нездоровья человека, которая напрямую не связана со сложным социально-экономическим положением, переживаемым нашим обществом в настоящий момент. В ней отдан отчетливый приоритет малоизученной и деликатной области, часто скромно замалчиваемой сфере взаимоотношений врача и пациента – причинение вреда пациентам действиями (или бездействием) медицинских работников.

Казалось бы, невероятная ситуация, врач – человек, посвятивший свою профессиональную деятельность, жизнь делу укрепления здоровья своего пациента, принявший клятву Гиппократа, разделяющий понимание основного принципа медицины «НЕ НАВРЕДИ» сам становится субъектом рассмотрения по поводу причинения вреда тому, кому призван был оказать помощь!

Однако, условия нашего бытия убедительно демонстрируют факты не только низкопрофессиональной медицинской помощи. Кто не испытал на себе, на примере своих родных и близких, тот с большой степенью вероятности по крайней мере слышал «невероятные» рассказы пациентов, больных не только о бездушном, невнимательном отношении медицинских работников. В нашем обществе является общепринятым убеждение о том, что работа медицинских работников оценивается только с позитивных позиций, позиций преодоления медицинскими работниками различных трудностей в победе за жизнь и здоровье каждого человека. И это положение, очевидно, верное. Профессия врача не только необходима обществу, отдельным гражданам, это – одна из самых гуманных, так называемых «вечных» профессий. Известно немало громких и достойных имен врачей, посвятивших всю свою жизнь служению медицинской науке, пациенту, больному.

«Отечественная медицина и медицинская наука всегда ставили перед собой цель осмысления, развития и донесения до общества высоких гуманистических идей служения человеку, основанной на безусловном признании человеческой жизни основной ценностью на Земле», - так справедливо утверждает министр здравоохранения.[4]

В настоящей работе нет задачи бросить тень на все медицинское сообщество, умалить роль и значения трудной, благородной и ответственной профессии. Сделана попытка обозначить существующую проблему, как для самих служителей медицины, так и людей получающих медицинскую помощь.

О том, что данная тема сложна, не находится на поверхности всех проблем, решаемых обществом, министерством здравоохранения, болезненна опять же для обеих сторон процесса, можно утверждать на основании предшествующего опыта развития этих отношений. Конфликты между врачом и пациентом в бытность существования Советского Союза не только не решались правовыми методами, но и открыто не могли обсуждаться. Для этого не было соответствующей законодательной базы, царствовал закон министерств и ведомств. В настоящее время условия предоставления медицинской помощи и ее получения радикальным образом изменились, также радикально изменилась и правовая система ее обеспечивающая. В средствах массовой информации периодически начали появляться материалы, носящий обвинительный характер по отношению к действию медиков.

Руководители органов здравоохранения различных уровней хорошо знают, что количество исковых заявлений от граждан к медицинским организациям стремительно растет. Основаниями для исков является некачественная медицинская помощь, причинение материального и морального вреда пациентам. К сожалению, среди руководящего звена управления здравоохранением, рядовых врачей существует стойкое убеждение о том, что во всех бедах в случае нанесения вреда пациенту действиями (бездействием) медицинских работников виновато государство, неспособное обеспечить соответствующий уровень финансирования здравоохранения. Да, это так, невозможно не учитывать этот откровенно грустный факт. Однако, подчеркнем еще раз, что в данной работе речь идет только о «человеческом факторе». Если врач считает, что уровень оплаты его труда не соответствует его нервно-психическим, эмоциональным, физическим затратам для осуществления профессиональной деятельности, то возникает 3 возможных варианта развития последующих событий. Врач вправе: 1) сменить профессию, 2) повышать уровень своей квалификации для соответствующего повышения уровня оплаты труда, 3) не предпринимать никаких действий. Судя потому, что все-таки медики оставили за собой право и возможность работать по основной специальности, основному виду деятельности - можно сделать вывод о том, что морально-этические и деонтологические принципы своей профессиональной деятельности врачи обязались соблюдать.

Следует отметить, что, не смотря на достаточно низкий уровень правого представления медиков о сущности своей профессиональной деятельности новые условия осуществления ее, заставляют их очень серьезно относиться к правовым последствиям, связанным с причинением вреда. Однако нельзя не сказать и о том, что кроме словесной обеспокоенности со стороны медицинской общественности, отдельных ее представителей никаких практических действий по предотвращению наступления ответственности за правонарушения в профессиональной деятельности не наблюдается.

В своей попытке проанализировать состояние проблемы в конфликтных отношениях между врачом и пациентом, авторы использовали 2-летний опыт работы Исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза». Основные задачи, решаемые Центром с момента его создания:

·  зашита прав пациентов - потребителей медицинских услуг в досудебном порядке, в судах

·  Возмещение физического и морального вреда, причиненного жизни и здоровью, убытков, в том числе некачественной медицинской помощью

·  организация проведения независимых медицинских экспертиз.

Отличительной особенностью Центра является профессиональной подход к существу решаемых проблем. Это достигается особой подготовкой специалистов, представляющих интересы пациентов. Специалист – юрист, имеющий высшее медицинское образование и опыт практической работы в здравоохранении. Именно это сочетание специальностей позволяет объективно, используя имеющееся медицинское образование дать юридическую оценку спорной ситуации в системе врач-пациент.

Надо отметить, что за 2 годы работы в области медицинского права выяснились любопытные закономерности:

1.  У медицинских работников существует убежденность на основании предшествующего многолетнего опыта профессионального благополучия и отрицание принятия изменившихся условий законодательного окружения в неспособности пациентов доказать свою правоту при возникновении спорных вопросов по поводу оказания медицинской помощи. На практике эта убежденность приводит к тому, что даже при явных признаках причинения вреда потребителю медицинских услуг врачи, используя свои специальные знания, терминология пытаются обосновать положение вещей таким образом, что всегда получается результат один – виноват сам пациент. Такая позиция приводит к прямо противоположному результату – пациент ищет возможность доказать свою правоту. Особенно усугубляет подозрение пациентов в неправомерных действиях врачей заявления последних типа: «Кто из нас врач»? или высказывание о том, что пациент все равно не сможет доказать нелицеприятные последствия медицинских действий (бездействия). Основная часть граждан, предполагающих, что источником неблагоприятных последствий в состоянии их здоровья являются медики, говорит о том, что если бы доктор откровенно признался в этом, то они бы не искали удовлетворения, в том числе правовыми способами.

2.  Для врачей, как и для всех медицинских работников, не является характерным признание собственных неправомерных действий, приведших к нежелательным последствиям в состоянии здоровья пациентов. Имел место за 2 года работы Центра только один случай врача высочайшей квалификации профессора, доктора медицинских наук, который откровенно признал, что виноват в возникновении нетрудоспособности у своего бывшего пациента и готов в связи с этим нести бремя ответственности.

3.  Медицинская общественность по старинке полагает, что профессиональная солидарность, «цеховость», ведомственные интересы позволят медикам избежать ответственности в случае неблагоприятно развивающихся ситуаций. Этот постулат верен отчасти. Во-первых, далеко не все представители медицинской профессии по своим гуманистическим представлениям желают прикрывать неблаговидные действия своих коллег по ремеслу. Во-вторых, происходит все более углубляющееся расслоение в самой среде медицинских работников различных форм собственности по имущественному признаку. Так, работники государственных медицинских учреждений легко «сдают» своих коллег, работающих в частном секторе.

4.  В свете резко изменившихся условий законодательного осуществления медицинской деятельности становится понятным, что работать врачам, медикам по старинке, без учета возможного наступления ответственности за профессиональные правонарушения нельзя. Более того, представители одной из самых гуманных профессий сами нуждаются в правовой помощи. Имеющиеся юристы, в основном в крупных медицинских организациях, не обладая специальными познаниями в области медицины, не в состоянии оказать юридическую защиту на должном уровне.

5.  Имеется необходимость самой медицинской общественности повышать правовую культуру своих членов.

Авторы надеются, что данный труд привлечен внимание не только пациентов и врачей, но и работников судов, адвокатов, а также всех заинтересованных в получении качественной,

безопасной медицинской помощи.

Глава 1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ УЧАСТНИКОВ ПРАВООТНОШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ И ПОЛУЧЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Статья 1. Основные права пациентов при получении медицинской помощи

В соответствии с имеющимся законодательством РФ пациенту при оказании медицинской помощи предоставлены достаточно широкие права. Для того чтобы процесс взаимодействия между производителем медицинских услуг (медицинской организацией, врачом) и их потребителем носил цивилизованные и правовые формы необходимо их детальное знание каждым участником процесса. К сожалению, по многим позициям, видимо в силу общей неудовлетворенности качеством оказываемых медицинских услуг, пациенты проявляют большую активность в изучении своих прав. Беседы с медицинскими работниками выявляют их крайне низкую степень информированности о правах своих пациентов. Хотя периодически возникающую напряженность между сторонами можно было легко предотвратить, если бы врачи проявили небольшое усердие в изучении фундаментального для них по потребностям в профессиональной деятельности документа – «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».[5] Примечательно, что Основы введены в действие 7 лет назад, в 1993 году. Однако, что выясняется при проведении занятий, чтении лекций медикам создается впечатление о том, что этот документ от медицинской общественности очень тщательно и успешно скрывался. Во всяком случае, не часто от врачей можно услышать утвердительный ответ на вопрос, слышали ли они что-либо вообще о существовании подобного документа. Это тем более странно, что врачи хорошо знают, что количество претензий со стороны тех людей, которым они призваны оказывать медицинскую помощь, неуклонно растет.

Поэтому имеется самая настоящая потребность не только ознакомиться с правами, которыми обладают граждане при обращении за медицинской помощью, но и детально скрупулезно их прокомментировать. Незнание или игнорирование требований Основ зачастую является той первопричиной, которая в последующем приводит или к возникновению претензий со стороны больных или подачи ими исковых заявлений.

Итак, в соответствии со ст. 30 Основ п #G0ри обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на5:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Так как в цели нашего исследования не входят, обсуждение деонтологических начал при осуществлении медицинской деятельности, то первая часть ст. 30 рассмотрению не подлежит.

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Следующая часть одноименной статьи, которой говорится о том, что пациент имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования в некоторых случаях вызывает у врачей затруднения при интерпретации. Дело в том, что ранее существовавший жесткий территориальный принцип в работе не только органов управления здравоохранением, но и собственно лечебно-профилактических учреждений наложил свой специфический отпечаток на поведение медицинских работников, особенно руководящего звена и в наше время. Более того, в соответствии со ст. 6 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»[6] граждане имеют право и на выбор медицинской страховой организации. По-видимому, не будет лишним показать механизм выбора страховой медицинской компании, лечебно-профилактического учреждения и, конечно, лечащего или семейного врача.

Если гражданин, застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), имеет желание изменить по каким-либо причинам страховую медицинскую организацию, то должен обратиться в территориальный фонд ОМС, которые организует работу страховщиков (страховой медицинской организации – СМО) в порядке, обеспечивающем права граждан на свободу выбора страховой медицинской организации и медицинского учреждения.[7], [8], [9] Несколько иначе право граждан на выбор страховой медицинской организации может устанавливаться на местах. Так, распоряжением губернатора Санкт-Петербурга[10] гражданин имеет право на выбор страховой медицинской организации. В случае если гражданин письменно заявил страхователю о своем выборе, страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу гражданина со страховой медицинской организацией, указанной этим гражданином, не позднее 10 дней после получения его заявления. #G0Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий* (далее - предприятия).6

Стоит обратить внимание читателя, что в системе ОМС на местах, начиная с субъектов Федерации, ответственность по взаимодействию и претворение в жизнь закона «О медицинском страховании в Российской Федерации» лежит именно на территориальных фондах ОМС (ТФОМС). Конкретное право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения реализуется несколькими документами.[11], [12] Причем в этих нормативных документах дается прямая ссылка на то, что права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. Так как в реальной жизни у граждан – пациентов не всегда имеется возможность ознакомиться территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан, хотя они должны находиться на видном месте в любом ЛПУ, входящим в ОМС. На деле это означает, что по всем вопросам, связанным с выбором медицинского учреждения следует обращаться непосредственно в СМО, выдавшему застрахованному полис медицинского страхования. Одновременно хотелось бы сделать существенное замечание: подача любых заявлений, обращений в любые организации любой формы собственности, в том числе в ТФОМС, СМО должна всегда быть в письменном виде. Более того, письменное заявление подается обязательно в 2 экземплярах. На одном из экземпляров, который остается у заявителя, должны быть следующие реквизиты организации, в которую заявитель обращается: входящий номер, дата, штамп с названием организации, фамилия, должность и подпись лица, принявшего заявление.

И, наконец, возможность выбора пациентом семейного или лечащего врача - врача, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении, помимо Основ5, дополняется включением этого права пациента в совместный приказ Министерства здравоохранения и ФФОМС.[13] Что же на самом деле является содержательной частью права выбора пациентом семейного или лечащего врача с учетом его согласия? В соответствии со ст. 58 Основ лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача5. Это – определенный отказ от территориального принципа, используемого в здравоохранении. Как известно, в ЛПУ, будь это поликлиника или больница, за врачами закрепляется определенные районы, если врач работает в поликлинике, или определенные палаты, если это стационар. Следовательно, пациент при желании может обратиться с просьбой к главному врачу о смене лечащего врача или непосредственно к врачу, обслуживающему другой район населенного пункта или к врачу, работающему в другом отделении лечебного учреждения. Обычно такая ситуация наблюдается при возникновении определенных сложностей между лечащим врачом и пациентом. При этом, как правило, источником натянутых отношений являются медицинские работники, которые забывают о клятве Гиппократа, о деонтологии, об этике во взаимоотношениях с больным человеком. Очень хорошо обязанность медицинского персонала ЛПУ прописана в до сих пор действующем нормативном документе Минздрава СССР.[14] Невозможно не привести некоторые выдержки из указанного документа нынешним врачам, которые в самом деле работают по настоящему в сложных условиях.

#G0Лечебно-охранительный режим в лечебно-профилактических учреждениях предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.

Должностной обязанностью всего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений является правильная организация и непременное соблюдение лечебно-охранительного режима. Уровень и качество лечебно-охранительного процесса в значительной мере определяется не только профессиональными знаниями и навыками медицинского персонала и степени технической оснащенности учреждений, но и культурой медицинского персонала, этическим воспитанием, доброжелательным его взаимоотношением с больными, особенно с детьми и их родителями, а также с коллегами по работе.

Медицинский персонал обязан внимательно и чутко относиться к больным, не допускать неуместные разговоры в присутствии больных, шум в больничных коридорах и т. д. Четко соблюдать распорядок дня в отделениях и в поликлиниках.

Медицинский персонал обязан всегда находить пути к дружескому контакту с матерью ребенка, не допускать небрежность и бестактность в обращении с нею.

Руководители лечебно-профилактических учреждений должны постоянно осуществлять работу с коллективом по воспитанию высоких моральных качеств, соблюдению медицинской этики и деонтологии, проводить работу над каждым словом и действием врача, медицинской сестры, санитарки и всего обслуживающего персонала. Своевременно разъяснять допущенные ошибки и их последствия.

Мы же остановились на том, что при несогласии врача быть лечащим врачом, пациенту следует обращаться к главному врачу лечебного учреждения, который обязан предоставить пациенту возможность реализовать свои права. Таким образом, подводя итоги обсуждению второй части ст. 30 Основ, врачам нужно помнить и о своем праве на согласие быть лечащим или семейным врачом. Более того, лечащий врач может отказаться (ст. 58 Основ) по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

В повседневной практике, как пациентам, так врачам приходится сталкиваться с желанием граждан, проходящим обследование или лечение в амбулаторных или стационарных условиях по поводу определенного заболевания получить консультации каких-либо других специалистов, которых не пригласил и/или не считает необходимым приглашать лечащий врач. В ст. 585 есть прямое указание на то, что лечащий врач …по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Однако часто приходится сталкиваться с такими фактами, как в работе поликлиник, так и стационаров, когда врачи в ответ на просьбу, гораздо реже - требование пациента пригласить какого-либо специалиста на консультацию предлагают пациенту ее оплатить за счет, естественно, самого пациента. Правомочно ли это?

В соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью[15] #G0бесплатно предоставляются:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

в) стационарная помощь:

при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

при патологии беременности, родах и абортах;

при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Каждый гражданин, так же как и медицинский работник должен знать, что даже в том случае, если по каким-либо причинам пациенту пришлось оплатить за свой счет, вероятно, лекарственные средства при нахождении в стационаре, т. е. имело место нарушение права пациента на бесплатное лекарственное обеспечение, существует механизм возврата затраченных средств. #G0Основанием для компенсации затрат личных средств граждан за счет лечебно-профилактического учреждения в обязательном порядке являются следующие факторы:[16]

- обращение в любой форме пациента или его представителей по факту противозаконного привлечения его личных средств для приобретения лекарственных средств или других предметов медицинского назначения;

- наличие факта назначения данных медикаментозных средств, отраженных в истории болезни.

#G0Кроме этого, выявление случаев привлечения личных средств граждан в целях снижения собственных расходов лечебного учреждения расценивается территориальным фондом обязательного медицинского страхования как обоснованная жалоба и на лечебное учреждение накладывается штраф в размере от 1 до 10 минимальных зарплат.16

Обращение пациента имеется в виду в СМО.

Возвращаясь к праву пациента на консультацию\консилиум следует рассмотреть два возможных варианта:

1.  Необходимость в диагностических, лечебных, профилактических мероприятиях определил врач. В целом #G0объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом.[17] Однако, представим себе, ЛПУ не имеет #G0возможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта. В таком случае учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.[18] Подобным образом ЛПУ должно действовать и случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии. Оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика (СМО) в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию12. И, наконец, #G0мммммедицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается, как говорится в ст. 41 Конституции РФ, гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.[19]

2.  Пациент самостоятельно, либо под влиянием других пациентов\врачей(?!) настаивает на консультации\консилиуме допустим какого-либо узкого специалиста(ов). Лечащий врач, как специалист в области медицины, не смотря на просьбу своего пациента, не видит в этом необходимости, не согласен с ним. Да, частично лечащий врач прав. Именно он несет ответственность за полноту и своевременность диагностических и лечебных мероприятий1 в отношении пациента[20]. В таких случаях, как правило, врачи ссылаются на местные, действующие дополнительно к территориальным программам ОМС нормативные документы. Так, в С.‑Петербурге, чтобы отказать пациенту в бесплатной консультации таким отсылочным документом является приказ Комитета по здравоохранению[21], который очень просто обосновывает условия получение не бесплатной, но платной медицинской помощи:

- отсутствие соответствующих медицинских услуг в городской программе обязательного медицинского страхования;

- желание пациента, обратившегося за медицинской услугой, получить ее за плату, в том числе предоставление медицинских услуг с повышенным уровнем сервисного обслуживания;

Очевидно, что отсутствие соответствующих медицинских услуг в городской программе обязательного медицинского страхования относится к медицинским услугам, оказываемым в амбулаторно-поликлинических условиях, так как иначе нарушались бы права пациента на получение бесплатной стационарной медицинской помощи.15 Кроме того, в цитируемом выше приказе Комитета по здравоохранению21, помимо горячего желания самого пациента получить медицинскую услуги платно одним из условий ее получения является предоставление медицинской услуги с повышенным уровнем сервисного обслуживания. Но тогда получается, что приказ Комитета по здравоохранению не соответствует духу Постановления Правительства Российской Федерации15, которое разрешает предоставление п#G0латных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. О предоставление медицинских услуг с повышенным уровнем сервисного обслуживания не говорится ни слова. Если же игнорировать Постановление Правительства, в государственных и муниципальных медицинских учреждениях можно вводить оплату, например, за сам факт обращения за медицинской помощью, за вход в медицинское учреждение или что-либо в подобном духе.

Нельзя не признать, что при получении медицинской помощи по программе ОМС соблюдается очередность не только на плановую госпитализацию, но и проведение определенных диагностических исследований. Например, чтобы попасть на ультразвуковое исследование, пациенту приходится ожидать свою очередь до трех месяцев. Вполне, естественно, что у пациента вдруг появляется непреодолимое желание получить медицинскую услугу за плату. И в этом случае можно согласиться с тем, что у чиновников от медицины есть юридическое обоснование21, которое позволяет придти к логическому выводу: если у пациента есть неподтвержденное медицинской необходимостью желание получить консультацию какого-либо специалиста, но эта услуга не входит в Территориальную Программу ОМС, то за это платит пациент. Минздрав РФ даже приводит примерный перечень медицинских услуг, которые не входят гарантированный перечень видов медицинской помощи (базовую программу),

финансируемых из средств бюджетов, выделяемых на здравоохранение.[22]

#G0ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных,

общественных организаций, учреждений, предприятий и других

хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также

личных средств граждан

1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).

2. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).

3. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы, дневные стационары.

4. Лечение сексологической патологии.

5. Искусственная инсеминация и экстакорпоральное оплодотворение.

6. Лечение логоневрозов у лиц после 18 лет.

7. Все виды профилактических медицинских осмотров, включая работающих.

8. Медицинское обеспечение пионерских, оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.

9. Судебно-медицинское освидетельствование в порядке личной инициативы граждан.

10. Кератотомия (за исключением выполняемой по медицинским показаниям).

11. Проведение профилактических прививок работающему населению из групп повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями.

12. Лечение и диагностика острых профессиональных отравлений и производственных травм.

13. Стоматологическая помощь (за исключением стоматологической помощи лицам моложе 18 лет, студентам, учащимся очных форм обучения, пенсионерам, инвалидам, матерям, имеющим детей в возрасте до трех лет, а также неотложной стоматологической помощи больным, лечения неосложненных форм кариеса зубов, гингвитов, заболеваний слизистой оболочки полости рта и новообразований полостно-лицевой области).

14. Лечение и диагностика хронического алкоголизма.

15. Санаторно-курортное лечение (за исключением больных туберкулезом).

16. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных, видов заболеваний, социальных групп, которым специальными решениями органов государственного управления определены льготы по лекарственному обеспечению)

17. Косметологические услуги.

18. Гомеопатическое лечение.

19. Коррекция зрения с помощью очков и контактных линз.

20. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено специальными решениями органов государственного управления).

21. Консультации по вопросам здорового образа жизни (оптимальный двигательный режим, физическая культура, психогигиена, рациональное питание, профилактика вредных привычек, личная гигиена и другие).