(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
Приложение
к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)
ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ №____
на _____________________________
(месяц, год)
от_________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в объеме ________________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель
медицинской организации _____________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер медицинской ___________ ________________
организации (подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
Дата составления заявки: «___»_____________20__ г.
Исполнитель _____________ ___________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
Дата принятия заявки: «___»_____________20__ г.
Приложение
к Методическим указаниям ФОМС
от №________
Директору ___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от __________________________________
(должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
за ___________20___года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ____________ № ____ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________ 20__ года.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя | № строки | значение показателя |
Численность застрахованных лиц, человек | 01 | |
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб. | 02 | |
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб. | 03 | |
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб. | 04 | |
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр.02+ стр.03-стр.04) | 05 |
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П. дата
Приложение
к Методическим указаниям ФОМС
от №________
Директору ___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от __________________________________
(должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на ___________20___года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ____________ № ______ прошу предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя | № строки | значение показателя |
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб. | 01 | |
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи | 02 | |
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб. | 03 |
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П. д
Приложение
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ
______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _______________________ по ___________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ___________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
№ позиции реестра | Фами-лия, имя, отче-ство (при наличии) | Пол | Дата рож-де-ния | Место рожде-ния | Дан-ные доку-мента, удос-тове-ряю-щего лич-ность | Место жите-льства | Место ре-гист-рации | СНИЛС (при наличии) | № полиса обязате-льного меди-цинско-го страхо-вания | Вид ока-занной меди-цинской помощи (код) | Диагноз в соотве-тствии с МКБ-10 | Дата начала и дата оконча-ния лечения | Объемы оказан-ной меди-цинской помощи | Профиль оказан-ной медици-нской помощи (код) | Специ-аль- ность меди-цин- ского работ-ника, оказав-шего меди-цин- скую по-мощь (код) | Тариф на оплату меди-цин-ской по-мощи, оказан-ной застра-хован-ному лицу | Стои-мость оказан-ной меди-цинской помощи | Ре- зультат обра-щения за меди-цинской по- мощью (код) |
| ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| ||||||||||||||
| Главный бухгалтер _____________________________ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись, расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
М. П.
Исполнитель________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________
Приложение
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ №____ от __________ 20____г.
сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
по состоянию на ___________20___года
(месяц)
___________________________ ________________________________
(наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской организации
(филиала)
(руб.)
№ п/п | Наименование показателя | По данным медицинской организации | По данным страховой медицинской организации (филиала) |
1. | Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца | ||
2. | Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц | ||
3. | Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: | ||
3.1 | по результатам медико-экономического контроля | ||
3.2 | по результатам медико-экономической экспертизы | ||
3.3 | по результатам экспертизы качества медицинской помощи | ||
4. | Перечисленная сумма средств | ||
5. | Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца |
Руководитель медицинской организации _________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер медицинской организации ______________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ______________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер страховой ______________ _______________________
медицинской организации (филиала) (подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
Приложение
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТА № ______ от ____________
______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации и код ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _______________________ по ___________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования
№ пози-ции реестра | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Дата рож-дения | Место рож-дения | Данные докумен-та, удостове-ряющего личность | СНИЛС (при нали-чии) | № полиса обяза-тельного меди-цинско-го страхо-вания | Вид оказан-ной медицин-ской помощи (код) | Диагноз в соответ-ствии с МКБ-10 | Дата начала лече-ния | Дата оконча-ния лечения | Объемы оказан-ной медици-нской помощи | Профиль оказан-ной меди-цинской помощи (код) | Специа-льность медицин-кого работника, оказавшего медицинс-кую помощь (код) | Тариф на оплату медицин-ской помощи, оказан-ной застрахо-ванному лицу | Стои-мость оказан-ной меди-цинской помощи | Результатобраще-ния за медицин-ской помощью (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Руководитель медицинской организации ____________________________ | Главный бухгалтер _____________________________ | ||||||||
(подпись, расшифровка подписи) | (подпись, расшифровка подписи) | ||||||||
М. П.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
