| |
| |
28.09.2013
Пожалуйста, заполните по возможности все поля, это ускорит обработку Вашего запроса и позволит произвести более точный расчёт стоимости диагностики/лечения/реабилитации:
Заполните правую колонку
Ваше ФИО | |
Дата рождения | |
Пол | |
Контактный телефон | |
Контактный адрес электронной почты (если имеется) | |
Ваш рост | |
Ваш вес | |
У Вас есть открытая немецкая национальная виза? У Вас есть открытая шенгенская виза? | |
Планируется приезд сопровождающего лица? Если да, то кем оно Вам приходится? | |
Цель Вашего приезда: А) диагностика Б) лечение В) реабилитационная терапия При комбинации укажите две или три буквы в колонке справа | |
Основные диагнозы (только те, что диагностированы врачом/чами) | |
Сопутствующие заболевания (название болезней)? | |
У Вас есть жалобы? Если да опишите их | |
Нарушения нервной системы (парезы/паралич, нарушения чувствительности, нарушения двигательной функции, тремор, нарушения систем осязания, обоняния, зрения, слуха и др., эпилептические приступы) | |
Нарушения системы ЖКТ (диарея, запор, тошнота, рвота, отхождение крови, изжога, пат. отрыжка, вздутие живота, метеоризм) | |
Нарушения сердечнососудистой системы (стенокардия, обмороки, учащённое сердцебиение, отёки на ногах, одышка в покое, боли в ногах при не длительной ходьбе и др) | |
Нарушения со стороны ЛОР органов (затруднённое дыхание через нос, патологичный храп по ночам, острые воспалительные заболевания в области ротоглотки, нарушения слуха, головокружения и др) | |
Нарушения со стороны дыхательной системы (одышка, астма, пневмонии и др) | |
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (пороки костей, атрофии мышц | |
Нарушения со стороны эндокринной системы (бол-ни щитовидной железы, сахарный диабет и тд.) | |
Нарушения со стороны мочеполовой системы (нарушения менструального цикла, либодо, нарушения мочеиспускания, недержание мочи тп.) | |
Сколько родов и беременностей? Осложнения во время родов или беременности? | |
Нарушения и болезни кожи и слизистых оболочек (покраснения, зуд, волдыри и др.) | |
Аллергии? | |
Проведённые операции, если да то когда и какие? | |
Вы регулярно принимаете медикаменты? Если да, какие, дозировка и количество? | |
Другие жалобы/вопросы |
