ФОРМА АНКЕТЫ- ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАЕМЩИКА
ДЛЯ ЧАСТНЫХ (ФИЗИЧЕСКИХ) ЛИЦ
I. Заявка на кредит
1. Прошу предоставить кредит в сумме
2. На срок Цели кредитования
3. Обеспечение:
4. Источники погашения:
С условиями кредитования (размером кредита, полной суммой, подлежащей выплате, графиком погашения, сроками, ставками, комиссиями, штрафными санкциями, эффективной процентной ставкой и прочими условиями) ознакомлен
_____________________________________________
(подпись)
II. Анкета
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ:
Ф. И.О.
Дата рождения Место рождения
Паспорт: серия №
кем выдан _____________________________________________________когда выдан
Местонахождение | Почт. индекс | Адрес | Телефон |
Адрес Регистрации Заявителя | |||
Статус проживания Заявителя | o собственность o арендатор o другое_____________________________________ | ||
Адрес Проживания Заявителя | |||
Статус проживания Заявителя | o собственность o арендатор o другое_____________________________________ | ||
Дом. тел:_____________________ Моб. тел: _____________________ | Адрес e-mail:______________________ |
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________________________
КОД субъекта кредитной истории: ______________________________________________________________________
Отношение к военной обязанности: ______________________________________________________________________
Образование: o высшее o н/высшее o ср. специальное o среднее
Общий трудовой стаж:_______________
Основное место работы (полное наименование):
________________________________________________________________________________________________
должность Стаж
Адрес работодателя______________________________________________________________ телефон ______________
Направление деятельности
Сфера деятельности предприятия: o бюджетная o коммерческая.
Место предыдущей работы, должность. Указывается в случае, если стаж работы на последнем месте менее 2-х лет.___________________________________________________________________________________________________
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования________________________________
Сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
_______________________________________________________________________________________________________
Семейное положение: o женат (замужем) o холост (не замужем) o разведен (а)
СУПРУГ (СУПРУГА):
Ф. И.О.
Дата рождения Место рождения
Паспорт: серия №
когда и кем выдан _________________
Общее количество детей и их возраст
Лица, находящиеся на иждивении:
№ | Ф. И.О. | Степень родства | Возраст |
1. | |||
2. | |||
3. |
Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:
o работа по совместительству (наименование и должность)
o участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование)
o предпринимательство (вид деятельности)
o пенсия o прочие (укажите)______________________________________________________________________________
o не имею
Счета в банках:
Наименование банка | № счета | Сумма |
Сведения о полученных Вами банковских кредитах:
Наименование банка-кредитора | Сумма и валюта кредита (тыс. руб.) | Дата получения | Дата погашения | Остаток задолженности | Обеспечение |
Сведения о предоставленных поручительствах:
Наименование Заемщика | Наименование банка-кредитора | Сумма и валюта кредита | Дата получения | Дата погашения | Остаток задолженности |
Наличие у Вас собственности, включая собственность супруги(га) и других членов семьи и ее описание:
o квартира: адрес ___________________________________________ общая площадь
o собственный дом: адрес общая площадь дома
o садовый (дачный) участок: адрес
общая площадь участка___________________ дом (коттедж) на участке (общая площадь)
o автомобиль: марка модель год выпуска
состояние __________________________________ приобретен (год) __________
o ценные бумаги (акции):
o денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера
o доли в уставном капитале предприятий и организаций
o катер (яхта) o снегоход o мотоцикл o гараж (подчеркните): капитальный, металлический
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
ПРОЧАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности: o да o нет Срок давности статья УК
Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили: o да o нет
Находитесь ли Вы под судом или следствием o да o нет
Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в других банках (кредитных учреждениях) o да o нет
Ф. И.О. возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства):
Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать:
Источник информации о возможности получения кредита
Заемщик подтверждает, что вся приведенная выше информация является подлинной, соответствует истинным фактам и выражает согласие на проведение проверки указанных данных. Заемщик не возражает против посещения кредитным экспертом своего места жительства и готов предоставить ему всю необходимую информацию. Банк оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заемщику, которое, по мнению Банка, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления или непредоставления кредита Заемщику. Если Заемщик по тем или иным причинам не желает, чтобы кто-либо был осведомлен о настоящей информации, то ему следует указать имя (наименование) указанного лица и причину нежелания:
.
Настоящим Заемщик в соответствии с ФЗ «О кредитных историях» от 01.01.2001 № 218-ФЗ дает АКБ «Ланта-Банк» (ЗАО) согласие на получение от любых бюро кредитных историй информации, входящей в состав его кредитной истории, и использование кода субъекта кредитной истории при направлении запроса в Центральный каталог кредитных историй. Согласие сохраняет силу в течение всего срока рассмотрения заявления Заемщика о предоставлении кредита и всего срока действия кредитного договора, заключенного между Заемщиком и АКБ «Ланта-Банк» (ЗАО), независимо от даты его заключения после получения настоящего согласия.
Подтверждаю возможность своевременного гашения основного долга и начисленных процентов по испрашиваемому кредиту.
Дата заполнения Подпись Заемщика:
Если существующих граф будет недостаточно для заполнения, информацию можно предоставлять на отдельных листах.
Комментарии АКБ «Ланта-Банк» (ЗАО)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
