Кодекс-info, N 9-10, 2004 год
ст. преподаватель С.-Петербургской
государственной педиатрической медицинской академии
ст. преподаватель С.-Петербургской
государственной педиатрической медицинской академии
ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВОЗНИКНОВЕНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА С МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ ПО НОВОМУ РОССИЙСКОМУ ТРУДОВОМУ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЕ ТРУДОВЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ
Предпосылки нового российского законодательства, регулирующего труд медицинских работников
Российское здравоохранение, как и другие сферы социально-культурной жизни общества и государства, переживает сейчас далеко не самое лучшее время своего существования.
Данное утверждение полностью применимо и к такой стороне его жизни, как труд медицинских работников. Они составляют достаточно крупную общность в структуре занятого населения России: число врачей достигает 657 тысяч, а средних медицинских работников - 1,69 миллионов человек. Важность же их труда для общества не вызывает никаких сомнений, поскольку сферой его применения является обеспечение таких основополагающих конституционно закрепленных прав человека, как право на жизнь и право на охрану здоровья*.
________________
* Акулина регулирование труда медицинских работников./Кодекс-info. 2001. N 6. С.51.
В эпоху СССР здравоохранение формировалось на основе существующих в эпоху СССР идеологических представлений о том, что повышение доступности, своевременности и качества медицинской помощи должно обеспечиваться увеличением количественных показателей: числа врачей, больничных коек, медицинских учреждений и т. д. Однако в отсутствие конкуренции государство практически не стремилось обеспечить доступность и качество медицинской помощи путем интенсивного развития, то есть не наращиванием новых мощностей, а повышением отдачи от имеющихся ресурсов.
Поскольку основным собственником средств производства было государство, то и государственный бюджет являлся практически единственным источником финансирования здравоохранения, однако в этом оно не обладало какой-либо определенной спецификой по сравнению с другими отраслями народного хозяйства в СССР. В определенный период вся эта система позволила улучшить охрану здоровья граждан, в частности добиться практически полного искоренения таких социально значимых заболеваний, как малярия, тиф и чума. Был также создан огромный организационный механизм: органы управления здравоохранением, сеть амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений, оздоровительных учреждений и др. Однако если даже в лучшие времена для советского государства здравоохранение финансировалось по остаточному принципу, то в конце 80-х - начале 90-х годов, когда все внимание государства было приковано к реформированию экономических отношений в обществе, оно практически было сведено к нулю.
Естественно, что такая ситуация, когда даже доходы врачей, не говоря уже о средних и младших медицинских работниках, не достигают прожиточного минимума, не создаются нормальные условия труда и отдыха, не способствует стимулированию медицинских работников к повышению своей квалификации, совершенствованию своих профессиональных знаний, следовательно, и качества оказания медицинской помощи населению. Хотя в юридической науке нередко высказывалось мнение о том, что действующее трудовое законодательство не учитывает специфику труда медицинских работников, теоретических исследований, посвященных вопросам правового регулирования труда медицинских работников, крайне мало. Что же касается нормативной базы, то, несмотря на принятие в конце 2001 года нового Трудового кодекса, где существует статья 350, посвященная особенностям правового регулирования труда медицинских работников, основной ее костяк составляют даже не указы Президента РФ и Постановления Правительства РФ, а подзаконные нормативные акты еще более низкого уровня - приказы Минтруда и Минздрава РФ и СССР, многие из которых действуют уже не один десяток лет.
Однако нельзя не отметить и положительные изменения, которые произошли к концу 90-х годов XX века, - введение новых форм организации и оплаты труда медицинских работников, расширение полномочий предприятий и учреждений в области регулирования заработной платы, появление наряду с государственной - частной и муниципальной систем здравоохранения с переложением на последнюю основного бремени выполнения Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", а в начале 1992 года на основании и во исполнение данного Закона был принят ряд подзаконных актов по реализации его положений.
Однако, по сути, данный способ организации здравоохранения практически не улучшил условия труда работников данной сферы народного хозяйства, так как закупка медицинского оборудования, капитальный и косметический ремонт зданий учреждений здравоохранения по-прежнему финансируются из бюджетов, которые в связи с ослаблением мощи государства теперь обладают более скромными, чем раньше, материальными ресурсами, которых по-прежнему недостаточно. Этим во многом объясняется снижение не только качества медицинской помощи, предоставляемой населению, но и снижение уровня профессиональной подготовки будущих врачей и средних медицинских работников, так как соответствующая материальная база уже приходит в негодность и не способствует даже получению ими всех базовых знаний по специальности, не говоря уже о повышении ими своей квалификации.
В качестве общей проблемы правового регулирования труда медицинских работников стоит отметить и неоднократно освещавшуюся в литературе проблему медленного реформирования нормативной базы, регулирующей здравоохранение вообще и труд медицинских работников в частности. указал, что в 1994 году доля законов, регулирующих здравоохранение, составляет всего 0,2% от числа принятых, что гораздо меньше, чем по другим отраслям социально-культурной сферы*. В конечном счете, недостаток законов компенсируется огромным числом нормативных актов, которые входят в противоречие с Конституцией и Трудовым кодексом РФ и нарушают элементарные права медицинских работников.
________________
* Акопов основы деятельности врача. М. 1997. С. 15.
Принятие нового Трудового кодекса РФ также не решило существенных проблем правового регулирования труда медицинских работников. Из содержания раздела "Правовое регулирование труда отдельных категорий работников" становится ясным, что законодатель не счел нужным принятие целой главы, которая урегулировала бы данные вопросы. Но даже статья 350 Трудового кодекса РФ "Особенности правового регулирования труда медицинских работников" содержит только нормы, касающиеся особенностей регулирования рабочего времени медицинских работников, которые также носят отсылочный характер. Между тем особенности регулирования труда медицинских работников настолько существенны по сравнению с другими категориями работников, что для их полноценного урегулирования требуется принятие не отдельной статьи или отдельного раздела, а целого Федерального закона "О профессиональном статусе медицинских работников".
Обратимся теперь к тем проблемам правового регулирования труда медицинских работников, которые существуют на сегодняшний день.
Основания и порядок возникновения трудовых правоотношений с медицинскими работниками
Реализацией права на труд является заключение трудового договора. В соответствии с п.2 ст.63 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" медицинские и фармацевтические работники имеют право на работу по трудовому договору (контракту). Стоит отметить, что под медицинским работником Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан понимают не только лиц, работающих в сфере здравоохранения на основании трудового договора, но также и лиц, занимающихся частной медицинской практикой. Трудовой договор заключается между медицинским учреждением и медицинским работником. В отличие от общего правила, при определении рода деятельности врача явно недостаточно указать только его должность (ординатор, зав. отделением, глав. врач и т. д.). Необходимо также подчеркнуть и его узкую специальность (терапевт, рентгенолог, окулист, хирург и т. д.). Соглашение считается достигнутым только при договоренности по этим двум признакам, характеризующим функции врача.
Для большинства врачей достижение соглашения о приеме - поступлении на работу в конкретное лечебное учреждение по определенной специальности означает также возникновение у них дополнительных обязанностей. Так, например, помимо основной работы ординатор стационара в счет месячной нормы рабочего времени без дополнительной оплаты должен нести два дежурства; ординатор родильного дома - четыре; врач поликлиники - одно дежурство. Точно так же врач, поступивший на работу в поликлинику, обязан кроме лечебной работы, вести санитарно-просветительскую и другую профилактическую работу. Самим фактом указания на должность медицинского работника определяется и круг его обязанностей, в том числе и дополнительных. Поэтому соглашение о трудовой функции может не содержать указание на выполнение медицинским работником различных дополнительных обязанностей.
Также при заключении трудового договора необходимо конкретизировать структурное подразделение медицинского учреждения, так как подобная конкретизация в договоре зачастую связана с выполнением трудовой функции и изменениями в условиях труда (например, в продолжительности рабочего дня, длительности отпуска). Кроме вышеназванных условий приема на работу, к большинству медицинских работников предъявляется и такое требование, как обязательность медицинских обследований. На практике, заключая трудовой договор, администрация учреждений не всегда соблюдает данное требование даже в том случае, когда оно прямо предусмотрено законодательством. Это выражается в том, что администрация либо не всегда создает условия для проведения осмотра (хотя в ее обязанности входит создавать для этого случая специальную комиссию по освидетельствованию медицинского работника, а также оплачивать произведенные в связи с этим расходы), либо вообще пренебрегает этим требованием, считая его необязательным.
А между тем несоблюдение данного требования нередко отражается на качестве исполнения должностных обязанностей, а иногда делает исполнение последних невозможным по состоянию здоровья работника. А ведь содержание прав и обязанностей медицинских работников как субъектов трудового договора находится в зависимости от состояния их здоровья. Необходимость проведения медицинских осмотров объясняется следующими обстоятельствами. Во-первых, спецификой деятельности медицинских работников. Их работа всегда связана с такими нематериальными благами, как жизнь и здоровье человека. Такие заболевания, как наркомания, шизофрения, алкоголизм, несовместимы с медицинской деятельностью. Иногда их бывает трудно выявить при первичном медицинском осмотре.
Нередко болезнь имеет скрытое течение. На такой стадии ее бывает трудно выявить, а между тем врач, больной шизофренией, может нанести значительный вред больному, назначив ему, например, неправильную дозу лекарства. Также и хирург, страдающий алкоголизмом, возможно не в состоянии будет сделать операцию, поскольку данному заболеванию обычно свойственны дрожание рук, головокружение, частичное нарушение координации движений. Поэтому для медицинских работников необходимы не только первичные медицинские осмотры при приеме на работу, но и последующие ежегодные медицинские освидетельствования.
Второй основной причиной проведения медицинских осмотров является обеспечение интересов общественной гигиены и санитарии и предотвращение инфекционных заболеваний. Врач, лечащий больного, должен, прежде всего, быть здоров сам, дабы не нанести еще больший вред своему пациенту. Некоторые же категории медицинских работников проходят обязательные медицинские осмотры при поступлении на работу в интересах охраны их труда. Такому осмотру подвергаются лица, поступающие на работу в рентгеновские кабинеты, лаборатории, в которых применяются токи УВЧ и радиоактивные вещества, оказывающие вредное воздействие на организм. Если в результате осмотра будет установлено, что данное лицо не может без ущерба для своего здоровья выполнять определенную работу или что пребывание его на работе противоречит интересам общественной санитарии и гигиены, то прием его на работу не допускается.
В соответствии со ст.63 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" медицинские и фармацевтические работники имеют право на первоочередное получение жилых помещений, а врачи, провизоры, работники со средним медицинским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, работающие и проживающие в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающие с ними члены их семей имеют право на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением в соответствии с действующим законодательством. Следовательно, дополнительным условием при заключении трудового договора может выступать условие о предоставлении жилой площади.
Но на практике такое условие едва ли исполняется. Проблема жилья на сегодняшний день продолжает оставаться острой. Ожидание получения жилых помещений порой растягивается на десятки лет, а приобрести жилье полностью на собственные деньги, как правило, медицинские работники не имеют возможности из-за низкой заработной платы (особенно, если это врачи, работающие в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения).
В отличие от всех других работников, для врачей и среднего медицинского персонала наличие диплома по специальности является обязательным. Его отсутствие является грубейшим нарушением статьи 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, согласно которой правом на занятие медицинской деятельностью обладают лица, имеющие диплом по избранной специальности. Однако в отличие от врачей, в отношении средних медицинских работников законодатель делает исключение - до работы на указанных должностях могут быть допущены лица, не имеющие законченного высшего медицинского образования после прохождения ими в конце 3-го курса сестринской практики. Данное исключение связано с тем, что уровень оплаты труда среднего медицинского персонала гораздо ниже, чем у врачей, и потому остро ощущается нехватка кадров по данным специальностям. Однако стоит отметить, что уровень работоспособности студентов высших медицинских учебных заведений гораздо ниже.
Огромной проблемой является взаимное признание иностранных дипломов по специальностям медицинских работников в России и дипломов российских медицинских высших и средних учебных заведений за рубежом, особенно в отношении стран - участниц Содружества Независимых Государств (СНГ). Несмотря на то, что медицинское образование в России и других странах СНГ практически идентично вследствие наличия в прошлом общей советской школы подготовки медицинских работников, выпускники медицинских высших и средних учебных заведений стран-участниц СНГ находятся в таком же положении, как и их "коллеги" из стран дальнего зарубежья.
На наш взгляд, данное положение не соответствует целям и задачам СНГ как конфедерации, которая должна обеспечивать согласованную политику стран-участниц во всех сферах взаимоотношений между странами, входящими в ее состав. Поэтому считается целесообразным заключение международного соглашения в рамках СНГ, которое бы устанавливало упрощенную процедуру взаимного признания дипломов, рассмотрения заявлений обратившихся и проведения проверочных испытаний, тем более что его существование предусмотрено статьей 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Прием на работу медицинских работников в настоящее время осуществляется только по их желанию, так как действовавшая много лет система распределения выпускников медицинских высших и средних медицинских учреждений на работу была отменена Законом РФ "Об образовании", Законом РФ "О высшем и послевузовском образовании". Если в отношении других видов профессий это признано правильным, то в отношении профессий работников сферы здравоохранения этот шаг законодателя следует признать абсолютно неверным.
В настоящее время в сфере здравоохранения сложилась ситуация, при которой в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, особенно тех, которые расположены в поселках городского типа и в сельской местности, ощущается нехватка медицинского персонала. Это напрямую создает угрозу таким основополагающим правам человека, как право на жизнь и здоровье. Любопытным в этой ситуации кажется то, что медицинские высшие и средние образовательные учреждения выпускают гораздо больше дипломированных специалистов, чем это было во времена Союза ССР, и на этом фоне медицинские учреждения ощущают нехватку персонала при том, что эти дипломированные специалисты стоят на учете в органах занятости населения. Почему же сложилась такая ситуация? Ответ на этот вопрос стоит искать в психологии будущих врачей и медицинских сестер: в условиях экономических преобразований условия труда медицинских работников заметно ухудшились, равно как и оплата их нелегкого труда в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Нельзя не отметить, что причиной сложившейся ситуации как раз является желание практически всех дипломированных специалистов работать в учреждениях частной системы здравоохранения при том, что низкие доходы большинства населения РФ не позволяют оплачивать дорогостоящие услуги, оказываемые в данной системе здравоохранения.
Поэтому, на наш взгляд, законодателю стоит задуматься о восстановлении норм об обязательном распределении выпускников высших медицинских учебных заведений в соответствии с потребностями государственной и муниципальной систем здравоохранения при одновременном повышении уровня гарантий трудовых прав медицинских работников.
Теперь перейдем к исследованию правовых проблем труда медицинских работников по совместительству. В отличие от многих других категорий работников (к примеру, педагогических работников), здесь большее распространение получило не внешнее (у другого работодателя), а внутреннее совместительство, являющееся, по существу, скрытой формой привлечения медицинских работников к выполнению сверхурочных работ. Если раньше труд по совместительству регулировался в основном подзаконными нормативными актами, то в настоящее время ему посвящена целая глава нового Трудового кодекса РФ. Статья 282 Трудового кодекса РФ понимает под совместительством выполнение работником другой регулярной оплачиваемой работы. При этом законодатель не уточнил, что он понимает под местоимением "другой", а потому данное понятие может быть растолковано как замещение оплачиваемой должности по другой специальности, так и замещение вакантной должности по основной специальности. Существует также проблема предоставления гарантий медицинским работникам по совместительству, например по оплате периода временной нетрудоспособности, поскольку статьей 287 Трудового кодекса РФ предоставление данной гарантии предусмотрено по месту работы по совместительству, а не по основному месту работы.
Работа по совместительству в учреждениях здравоохранения вызывается, во-первых, недостатком тех или иных категорий медицинских и фармацевтических работников. В данном случае речь идет о лечебных учреждениях государственной системы здравоохранения. Из-за низкого заработка на сегодняшний день вынуждены увольняться блестящие специалисты - хирурги, эндокринологи, лор-врачи и т. д. Условия труда, в которых они работают, большая ежедневная нагрузка - все это должно подлежать высокой оплате. Но в настоящий момент заработок медицинского работника в государственном лечебном учреждении абсолютно не соответствует его личному трудовому вкладу, что не создает у него заинтересованности в оказании качественной медицинской помощи.
Работа по совместительству вызывается также и спецификой организации медицинского обслуживания, в силу которой для оказания того или иного вида помощи в учреждениях здравоохранения достаточно иметь в штате не целую должность, а половину должности соответствующего специалиста из числа врачебного или среднего медицинского персонала. Младшему медицинскому персоналу работа по совместительству в учреждениях здравоохранения и социального обеспечения разрешается в пределах месячной нормы рабочего времени.
В отдельных районах, где имеется недостаток врачей, допускается работа врачей по совместительству в учреждениях здравоохранения и социального обеспечения в пределах месячной нормы рабочего времени по соответствующей должности. Следует отметить, что предоставление работы по совместительству медперсоналу в нескольких учреждениях и до двух ставок приводит к переутомлению медицинских работников, нередко снижает качество их труда. В связи с этим некоторые авторы полагают, что следует повысить оплату труда совместителей в зависимости от сложности и интенсивности труда в конкретном учреждении, структурном подразделении.
Правовое регулирование переводов
Перевод медицинских работников с одной работы на другую производится с соблюдением общих правил, установленных законодательством о труде. Во всех случаях перевод на другую постоянную работу допускается только с согласия работника. Независимо от согласия работника возможен лишь временный перевод в силу производственной необходимости, в случае простоя либо в порядке дисциплинарного взыскания.
Для того чтобы отличить перевод на другую работу от перемещения на другое рабочее место, надо в каждом конкретном случае определять, имеет ли место другая работа.
Под переводом медицинских работников на другую постоянную работу необходимо понимать следующее.
1. Перемещение медицинского работника с работы по одной специальности на работу по иной специальности. Если все же специальность не меняется, необходимо учитывать признак, относящийся к должности работника.
Например, врач по специальности терапевт может занимать существенно отличающиеся должности - такие, как врача-терапевта, врача-участкового терапевта, врача-участкового терапевта цехового врачебного участка, врача-терапевта подросткового. Если врача-терапевта освобождают от одной из этих должностей и назначают на другую, следует считать, что имеет место перевод на другую постоянную работу, так как с этим связано изменение характера и содержание его трудовых обязанностей и, как правило, условий труда. Новый Трудовой кодекс в этом плане еще больше запутал ситуацию, поскольку норма, касающаяся возможности перемещения медицинских работников без их согласия на другую работу (статья 72 Трудового кодекса РФ), фактически не может применяться из-за существования другой нормы (статья 57 Трудового кодекса РФ), так как там в качестве существенного условия трудового договора, указано место работы. При этом, с нашей точки зрения, применительно к медицинским работникам его понятие должно быть максимально конкретизировано, так как вследствие этого меняются существенные условия труда медицинского работника (в особенности, это касается врача).
2. Изменение объема работы.
Например, врач-хирург работает на полную ставку, но в связи с сокращением объема ему поручается та же работа, но на 0,75 ставки. Однако данный случай перевода медицинского работника на другую работу нельзя рассматривать всегда в отрыве от первого, поскольку разные участки работы даже по одной специальности предполагают разные заботы со стороны медицинского работника, и потому объем и характер работы существенно меняются. К сожалению, приходится констатировать тот факт, что этот вопрос не нашел отражения в нынешнем законодательстве.
3. Перемещение из одного медицинского учреждения в другое, хотя и входящего в одну и ту же систему, или из одной местности в другую, даже вместе с медицинским учреждением.
На практике нередко возникают трудовые споры, связанные с переводом врачей из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, подчиненное одному рай(гор)здравотделу. Такие споры вызывались тем, что эти учреждения рассматривались как составные части данной организации - рай(гор)здравотдела, перевод в пределах которой является перемещением с одного рабочего места на другое и может последовать вне зависимости от желания работника. Эта точка зрения является неправильной, и была отвергнута судебной практикой. Перевод медицинского работника с лечебной работы на работу, соответствующую его опыту и квалификации, но не связанную с лечением больных, может иметь место, например, при назначении заведующего отделением, в котором он помимо выполнения обязанностей по заведованию отделением выполняет работу врача в объеме пятидесяти процентов в пределах своего рабочего дня (рабочей смены), на ту же должность в отделение, где он должны выполнять только обязанности по заведованию и наоборот.
Перевод на другую временную работу в случае производственной необходимости обусловлен, как правило, необходимостью эффективной борьбы с острыми инфекционными заболеваниями. В этот период администрация медицинских учреждений поручает работу участкового врача другим специалистам (например, врачу-физиотерапевту). В этих случаях перевод врачей и медицинских сестер в поликлиниках не всегда оформляется приказом, а между тем администрации предоставлено право вносить временные изменения в штатные расписания, вводя дополнительные должности участковых врачей и медицинских сестер и временно переводить на них специалистов других профилей. Аналогично вопрос решается и в больницах. Временный перевод в случае простоя, как правило, не применяется в учреждениях здравоохранения из-за особенностей характера труда медицинских работников. Однако простой может иметь место, например, при неисправности аппаратуры. В этом случае врач временно исполняет другие обязанности, соответствующие его специальности.
Прекращение трудовых правоотношений с медицинскими работниками
Увольнение медицинских работников как по нормам старого КЗоТа, так и нового Трудового кодекса РФ производится с соблюдением общих правил. Это означает, что специальные основания увольнения для медицинских работников в настоящее время отсутствуют. На наш взгляд, такая позиция законодателя представляется не совсем верной, поскольку профессия врача и медицинской сестры, в частности, требует от них не только несения огромной моральной, но и юридической ответственности
, в том числе и дисциплинарной.
Некоторые исследователи не без оснований предлагают производить увольнение медицинских работников за однократное грубое нарушение ими своих должностных обязанностей*. Однако по прежнему данная точка зрения не воспринята законодателем, и подобное основание увольнения медицинских работников, к сожалению, отсутствует как в принятых в 1993 году Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, так и в новом Трудовом кодексе РФ. Между тем однократное грубое нарушение должностных обязанностей в качестве дополнительного основания увольнения существует для целого ряда работников, в частности, работников представительств Российской Федерации за рубежом, педагогических работников, чье неисполнение либо ненадлежащее исполнение трудовых обязанностей может причинить существенный вред физическому и нравственному здоровью человека.
________________
* Озоженко правового регулирования труда медицинских работников. Автореф. дис. к. ю.н. М. 1990. С. 23.
С нашей точки зрения введение в законодательство такого основания прекращения трудового договора с медицинским работником как однократное грубое нарушение должностных обязанностей, позволило бы прервать порочную практику безответственности медицинских работников за свои неправомерные действия (бездействия). Стоит отметить, что в настоящее время, в связи с принятием нового Трудового кодекса РФ, необходимость существования данной правовой нормы в российском законодательстве еще больше возросла в связи с появлением законодательной возможности увольнения медицинских работников за разглашение врачебной тайны, как одного из видов информации, охраняемой законодательством (статья 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) на основании подпункта "в" пункта 6 абзаца 1 статьи 81 Трудового кодекса РФ.
В результате получается, что право человека на личную тайну охраняется законом лучше, чем такие основополагающие права, как право на жизнь и право на охрану здоровья. Таким образом, на основании вышеизложенного следует, что законодатель должен обеспечить большую охрану основополагающих прав человека (пациента) на жизнь и охрану здоровья путем внесения соответствующих дополнений в трудовое законодательство. Однако законодатель должен также учитывать при принятии своего решения права и законные интересы медицинского работника, и потому в целях его ограждения от необоснованных обвинений и действий работодателя необходимо создавать в каждом медицинском учреждении специальную комиссию, которая должна заниматься оценкой профессионализма его действий, и только на основании ее заключения работодатель должен выносить соответствующее решение*.
________________
* Озоженко правового регулирования труда медицинских работников. Автореф. дис. к. ю.н. - М. 1990. С. 23.
Несмотря на отсутствие специфических оснований для увольнения медицинских работников, нельзя не отметить, что нормы Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан придают определенную специфику применительно к медицинским работникам общих оснований увольнения. Особенно это касается таких оснований увольнения медицинских работников, как ликвидация (прекращение деятельности) работодателя, сокращение численности работников, несоответствие занимаемой должности или выполняемой работы вследствие недостаточной квалификации или состояния здоровья, которые в новом Трудовом кодексе РФ воспринимаются как разные основания увольнения. Эти основания увольнения имеют свою специфику, прежде всего в том, что связанные с указанными основаниями увольнения (за исключением третьего из вышеназванных) гарантии и компенсации обеспечиваются за счет средств бюджета всем медицинским работникам вне зависимости от формы собственности медицинского учреждения. Однако увольняемые по указанным основаниям медицинские работники зачастую не могут воспользоваться предусмотренными законодательством гарантиями, вследствие их финансовой необеспеченности за счет средств бюджетов.
Главной причиной этого является неуказание в законодательстве конкретного источника финансирования этих мероприятий - федеральный бюджет, бюджет субъекта РФ или бюджет муниципального образования. И если для медицинских работников, увольняемых или сокращаемых из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения источник финансирования представляется более или менее понятным (для врача, увольняемого из Московской городской больницы, - бюджет города Москвы, из сельской больницы Ленинского района Московской области - бюджет Ленинского района Московской области), то совершенно неясно, откуда финансировать указанные мероприятия, проводимые в отношении медицинских работников частной системы здравоохранения, тоже имеющих право на переподготовку за счет средств бюджетов всех уровней.
Однако даже для медицинских работников, увольняемых или сокращаемых из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения подобного рода проблема стоит не менее остро из-за того, что соответствующие суммы не всегда закладываются в бюджеты государственных и муниципальных образований*. Между тем указанная проблема требует немедленного решения, поскольку потребность населения во врачах или средних медицинских работниках той или иной специальности не всегда соответствует реальному их количеству, что, в конечном итоге, влечет нарушение их трудовых прав.
________________
* Статья 70 БК РФ.
Увольнение медицинских работников из-за сокращения численности работников и несоответствия занимаемой должности вследствие недостаточной квалификации или состояния здоровья допускаются только в случае невозможности перевода с их согласия на другую работу. Между тем проблема перевода медицинских работников в другое медицинское учреждение (из-за их ликвидации) также стоит достаточно остро, поскольку обязательное трудоустройство медицинских работников вследствие ликвидации организации Трудовым кодексом не установлено. При этом пункт 3 статьи 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан гарантирует каждому медицинскому работнику право на работу по трудовому договору, в том числе и за рубежом, вкладывая в содержание данной нормы конкретный смысл. Тем самым в Трудовом кодексе РФ законодателю следует определить пределы осуществления медицинским работником данного права, предусмотрев для них возможность трудоустройства не только в случае сокращения их численности, но также и прекращения деятельности работодателя независимо от того, является ли он физическим лицом или организацией.
В отличие от КзоТа, новый Трудовой кодекс РФ обуславливает увольнение медицинского работника по несоответствию занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточности квалификации или состояния здоровья с его обязательной предварительной аттестацией или оценкой состояния здоровья, которые излагаются в заключении по результатам аттестации и в медицинском заключении. Относительно возможности увольнения работника в связи с несоответствием занимаемой должности из-за недостаточной квалификации можно сказать, что данное основание не может быть применено к молодым врачам и медицинским работникам, не прошедшим очередную аттестацию. Между тем в связи с участившимися жалобами пациентов на низкую квалификацию и профессиональную подготовку, в том числе и молодых медицинских работников, законодателю следует задуматься о возможности введения досрочной аттестации для медицинских работников, не имеющих достаточного опыта работы в случае назначения следственными органами или судом экспертизы профессионализма его действий.
Ответственность медицинских работников по трудовому законодательству
В настоящее время осталась недостаточно исследованной, а потому и недостаточно разрешенной проблема дисциплинарной и материальной ответственности медицинских работников по трудовому законодательству. Ни новый Трудовой кодекс, ни Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, к сожалению, не предусматривают перечня дисциплинарных взысканий медицинских работников, отличного от общего перечня дисциплинарных взысканий, который дан в статье 192 Трудового кодекса РФ.
Между тем проблема расширения перечня дисциплинарных взысканий, которые должны налагаться на медицинских работников, уже достаточно давно стоит на практике и вызвана все ухудшающимся качеством предоставляемых населению медицинских услуг и медико-социальной помощи. Оказание некачественной медицинской помощи одному пациенту может поставить в опасность жизнь и здоровье другого пациента, и потому законодателю в целях предотвращения нарушения права человека на охрану здоровья стоит задуматься о возможности введения новых дисциплинарных взысканий (прежде всего, для врачей и средних медицинских работников), таких как временное (на срок до шести месяцев) лишение права осуществлять исполнение трудовых обязанностей по аналогии с применением подобного взыскания к машинистам самоходных машин на железнодорожном транспорте* и штраф - за менее серьезные дисциплинарные правонарушения (проступки).
________________
* Постановление Правительства РФ от 25.08.92 N 621 "Об утверждении Положения о дисциплине работников железнодорожного транспорта (с изменениями на 14 июля 2001 года)"./Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации. 1992. N 9. Ст.608.
Говоря о проблемах правового регулирования ответственности медицинских работников, нельзя обойти стороной и проблему осуществления страхования их профессиональной ответственности. Несмотря на то, что это важнейшее право существует уже почти 10 лет, оно до сих пор не может быть реализовано из-за отсутствия соответствующего механизма. Во многих же зарубежных странах указанное право медицинского работника на страхование профессиональной ответственности успешно реализуется, позволяя удовлетворять требования граждан, пострадавших от некачественного оказания медицинской помощи. Ведь право медицинского работника на страхование своей профессиональной ошибки является одной из гарантий его социальной защиты, а потому законодателю в целях скорейшего внедрения данного вида страхования в практику следует задуматься о том, чтобы придать ему обязательный характер по аналогии со страхованием автогражданской ответственности, также имеющим немаловажную социальную значимость. Ее придает также и то обстоятельство, что Конституция РФ в статье закрепила приоритет личных неимущественных прав над имущественными, поставив право человека на достойную жизнь перед его правом на свободное развитие.
До сих пор не принят закон о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, а число страховых компаний, осуществляющих подобную деятельность, не так велико именно из-за отсутствия необходимой правовой базы. Между тем, как отмечают некоторые исследователи*, промедление с принятием специального закона является очень опасным ввиду того, что в судах как снежный ком растет число исков к медучреждениям и медицинским работникам о взыскании компенсаций для возмещения материального и морального вреда. Суды же, ввиду ограниченности денежных средств медицинского учреждения, взыскивают указанные суммы не в полном объеме (особенно это утверждение касается компенсаций морального вреда, сумма которых может быть уменьшена судами в несколько раз), и потому на указанные суммы невозможно даже восстановить утраченное здоровье и произвести необходимые затраты, не говоря уже о сглаживании физических и нравственных страданий. Подключение же страхового фонда к осуществлению данных мероприятий позволит осуществить данные мероприятия в полном объеме.
________________
* Акопов в медицине. М. 2002. С. 59.
Право медицинского работника на страхование своей профессиональной ответственности реализуется не в полной мере также из-за неясности формулировки - "вред или ущерб здоровью граждан, не связанные с небрежным или халатным исполнением своих профессиональных обязанностей". "Небрежность" и "халатность" являются не гражданско-правовыми, а уголовно-правовыми категориями, причем под халатностью понимается должностное преступление лиц, выполняющих организационно-управленческие и административно-хозяйственные функции (к которым нельзя отнести, к примеру, лечащих врачей и медицинских сестер (братьев), заключающееся в неисполнении или ненадлежащем исполнении ими своих профессиональных обязанностей, которым причиняется существенный вред законным правам и интересам граждан*. Страхование же, в том числе и профессиональной ответственности медицинских работников, является гражданско-правовым институтом, и потому законодателю стоит задуматься о приведении формулировок статьи 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в соответствии с формулировками ГК РФ в плане указания пределов осуществления страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
________________
* См ст.293 УК РФ.
Стоит отметить, что в России страхование профессиональной ответственности медицинских работников, работающих по трудовому договору, должно осуществляться их работодателями - медицинскими учреждениями, так как в соответствие с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ именно они несут гражданско-правовую ответственность за действия своих работников, а те, в свою очередь, несут материальную ответственность в соответствии с нормами статей 239-246 Трудового кодекса РФ. Страхование же уголовной, административной и дисциплинарной ответственности недопустимо в силу пункта 1 статьи 928 ГК РФ. В договоре со страховой организацией должны указывать перечень медицинских работников, чья ответственность страхуется, так как иное не позволило бы реализовать данное право медицинского работника в той форме, в которой это закреплено в статье 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Существуют также проблемы возможности страхования ответственности медицинских работников за причинение морального вреда, поскольку в соответствии с пунктом 1 статьи 1099 ГК РФ ответственность за его причинение наступает, по общему правилу, при наличии вины со стороны его причинителя (за исключением случаев, когда моральный вред причинен источником повышенной опасности). Указанное обстоятельство сразу же дает основание делать отсылку к нормам пункта 1 статьи 928 ГК РФ. Однако, с нашей точки зрения, страховать причинение морального вреда возможно только при наличии простой неосторожности в действиях медицинского работника.
При наличии же в его действиях грубой неосторожности страховщик должен освобождаться от его возмещения, о чем необходимо сделать соответствующее указание в законе о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. Кроме того, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан говорят только о страховании профессиональной ответственности медицинских работников за вред, причиненный исключительно здоровью граждан, не говоря о том вреде, который причиняется смертью кормильца, а потому и в данной части следует произвести соответствующую корректировку.
Подводя итог сказанному о возможности страхования морального вреда, стоит заметить, что законодатель не выработал единой позиции по данному вопросу, однако в большинстве нормативных актов закреплено общее правило о том, что его возмещение производится исключительно за счет средств причинителя вреда, а не за счет средств страховой организации (страхового фонда)*. Однако средства страхового фонда также должны использоваться в разумных пределах, и потому суммы, выделяемые из него, должны покрывать реальный, а не заявленный пациентами и их родственниками материальный и моральный вред, соответствуя его характеру.
________________
* Статья 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.
СОЦИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Правовое регулирование рабочего времени и времени отдыха медицинских работников.
Для решения задач, поставленных перед органами и учреждениями здравоохранения, важную роль играет эффективное использование рабочего времени. Методы правового регулирования рабочего времени медицинских работников в основном совпадают с методами правового регулирования рабочего времени других категорий работников. Однако статья 350 Трудового кодекса РФ прямо предусматривает, что продолжительность рабочего времени медицинских работников не может быть более 39 часов в неделю.
Работники здравоохранения по признакам продолжительности рабочего времени могут быть разделены на две категории:
1) работники с нормальной продолжительностью рабочего времени;
2) работники с сокращенной продолжительностью рабочего времени.
Специфика правового регулирования рабочего времени медицинских работников проявляется в том, что лишь незначительная категория этих работников имеет нормальную рабочую неделю продолжительностью сорок часов: руководители больниц, поликлиник, аптек, других учреждений здравоохранения; их заместители; руководители отдельных служб и подразделений; младший медицинский и обслуживающий персонал.
Для основных, ведущих категорий работников здравоохранения, то есть для подавляющего большинства медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочего времени. Введение его обусловлено двумя факторами: нахождением во вредных и нередко опасных для жизни условиях труда (контакт с психическими и инфекционными больными, работа на рентгеновских аппаратах и т. д.) и особым нервно-психическим напряжением, вызываемым чувством ответственности за жизнь и здоровье человека.
Для работников здравоохранения устанавливается несколько видов сокращенной продолжительности рабочего времени. Сокращенный рабочий день медицинских работников дифференцируется в зависимости от типа медицинского учреждения, категории медицинских работников, контингента обслуживаемых больных, наличия вредных производственных условий или особой напряженности в работе. По продолжительности сокращенный рабочий день делится на пять видов: 6,5 час.; 6 час.; 5,5 час.; 5 час.; 4 часа.
Особенность правового регулирования рабочего времени медицинских работников состоит в том, что врачам и средним медработникам установлен сокращенный рабочий день, обусловленный характером труда и спецификой медицинской деятельности (за исключением тех работников, которым установлен нормальный рабочий день или сокращенный в связи с вредными условиями труда). Для установления такого рабочего дня достаточно, чтобы медицинский работник занимал ту или иную врачебную должность или должность среднего медперсонала в учреждении здравоохранения и выполнял соответствующую работу независимо от ее наличия и объема в тот или иной рабочий день.
В соответствии с приказом Наркомздрава СССР "О продолжительности рабочего дня медицинских работников" от 01.01.01 года N 548 рабочий день продолжительностью 6,5 часа устанавливается врачам больниц, родильных домов, клиник и других стационарных лечебных учреждений, специализированных санаториев, профилакториев, станций санитарной авиации, станций переливания крови, амбулаторно-поликлинических учреждений (за исключением врачей, занятых исключительно амбулаторным приемом больных), врачебных кабинетов и др.*
________________
* Справочник о продолжительности рабочего дня и отпусках работников здравоохранения. Медицина. М. 1969. С. 8-9.
Рабочий день продолжительностью 5,5 часа установлен врачам амбулаторно-поликлинических учреждений, занятым исключительно амбулаторным приемом больных; врачам-стоматологам (за исключением врачей стоматологов-хирургов стационаров); зубным врачам и зубным врачам-протезистам, также врачам и среднему медперсоналу, в течение всего рабочего времени, работающим на медицинских генераторах ультравысокой частоты (УВЧ) мощностью свыше 200 ватт. В соответствии с данным приказом многим средним медработникам учреждений здравоохранения установлен рабочий день продолжительностью 6,5 часов при шестидневной рабочей неделе.
В зависимости от характера работы в учреждении здравоохранения рабочий день одной и той же категории средних медицинских работников может быть различным. Так, если медицинской сестре, например, неврологического или хирургического отделения больницы установлен рабочий день 6,5 часов, то в туберкулезном отделении той же больницы медсестре установлен рабочий день 6 часов.
Многим категориям работников аптечных учреждений в связи с вредными условиями труда установлен сокращенный шестичасовой рабочий день при шестидневной рабочей неделе. Продолжительность их рабочего дня зависит от того, заняты ли они непосредственной работой по изготовлению и контролю лекарств, расфасовкой и приготовлением медикаментов, выполнением анализов и т. д. Шестичасовой рабочий день установлен медсестрам, занятым воспитанием детей в возрасте до трех лет и воспитателям ясельных групп детских дошкольных учреждений и домов ребенка.
Письмом Минздрава СССР и ЦК профсоюза медицинских работников от 01.01.01 года N 06-14/10,01/205 "О дополнительном отпуске и рабочем дне врачей-психиатров станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи и эвакуации психических больных и дополнительном отпуске старшей медицинской сестры отделений анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии" шестичасовой рабочий день также установлен указанным в письме врачам*.
________________
* Юридические правовые системы "Кодекс".
Сокращенная продолжительность рабочего времени в зависимости от контингента обслуживаемых больных предусмотрена в Порядке предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда) работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, работа в которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, утвержденном постановлением Минтруда от 8 августа 1996 года N 50*.
________________
* Бюллетень Минтруда. 1996. N 9.
См. по этому поводу также следующие работы: О ВИЧ-инфекции./Российская юстиция. 1995. N 8; Ковалевский законодательство о ВИЧ-инфекции./Кодекс-info. 2002. Специальный выпуск.
Данный нормативный акт устанавливает организации, в которых определенным категориям работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени (36 часов в неделю) за работу в опасных для здоровья условиях труда. Это центры по профилактике и борьбе со СПИДом, организации и специализированные организации здравоохранения, предназначенные для лечения больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных; организации здравоохранения и госсанэпидемиологической службы, их структурные подразделения, за исключением перечисленных выше; лаборатории (отделы, отделения, группы) организаций здравоохранения и госсанэпидслужбы, осуществляющие лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции и т. д.
Установление сокращенного рабочего дня для таких медицинских работников предусматривается ст.22 Федерального закона "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 01.01.01 года N 38-ФЗ.
Режим рабочего времени медработников предопределен условиями их труда, спецификой работы, направлен на оказание наиболее полной и своевременной медицинской помощи населению и обусловлен режимом работы медицинских учреждений. Режим рабочего времени в учреждениях здравоохранения должен быть таким, чтобы максимальному количеству занятого населения обеспечивалась возможность получить в свободное от занятий время соответствующую медицинскую или лекарственную помощь, а некоторые виды ее - в любое время суток ежедневно. Кроме того, необходимо, чтобы соблюдались установленные законодательством о труде нормы рабочего времени и времени отдыха для работников этих учреждений.
По продолжительности работы в сутки учреждения здравоохранения делятся на учреждения с круглосуточным непрерывным режимом работы, круглосуточным непрерывным недельным периодом работы, учреждения, работающие только в течение определенной части суток (ежедневно или с выходными днями).
К первой группе относятся больницы, клиники, госпитали, станции скорой помощи и др. Ко второй группе могут относиться, например, детские ясли. К третьей группе относятся поликлиники, женские консультации, аптеки, аптечные киоски и т. д.
В учреждениях здравоохранения в зависимости от их назначения как при шестидневной, так и при пятидневной рабочей неделе работа производится по сменам. В соответствии с п.13 Отраслевых правил внутреннего трудового распорядка для рабочих и служащих учреждений, организаций и предприятий системы Министерства здравоохранения СССР продолжительность рабочей смены в учреждениях здравоохранения не может быть более 12 часов. В зависимости от назначения учреждения здравоохранения работа в нем может производиться в одну, две и более смен согласно графикам работы (или графикам сменности). Назначение работника на работу в течение двух смен подряд запрещается. По решению трудового коллектива, разрешается устанавливать продолжительность рабочей смены до 24 часов (кроме водителей санитарного автотранспорта). В каждом конкретном случае вопрос об установлении тому или иному работнику продолжительности рабочей смены до 24 часов должен решаться только с согласия работника и профкома учреждения здравоохранения.
Графики сменности или графики работы в учреждениях здравоохранения могут составляться для отдельных групп работников, для отдельных категорий работников и даже для отдельных работников.
В стационарных учреждениях здравоохранения работники чередуются по сменам равномерно, и как правило, переход из одной смены в другую производится через каждую неделю в часы, определенные графиком сменности, что касается амбулаторно-поликлинических и аптечных учреждений, то в них переход из смены в смену чаще всего производится через день.
Для использования рабочего времени врачей амбулаторно-поликлинических учреждений характерно то, что многим из них в графиках работы предусматривается в отдельные дни недели исключительно амбулаторный прием больных, в остальные - наряду с этой и другая работа. В последнем случае, например, при шестидневной рабочей неделе начало и окончание работы врача и среднего медработника, который работает с ним, совпадает, а в первом случае нет, так как в дни, когда врач занят исключительно амбулаторным приемом больных, его рабочий день равен 5,5 часа, а медсестры 6,5 часов.
В соответствии с п.16 Отраслевых правил на непрерывных работах запрещается оставлять работу до прихода сменяющего работника. В случае неявки сменяющего работник заявляет об этом старшему по работе, который обязан немедленно принять меры к замене сменщика другим работником.
В связи с переходом организаций, предприятий и учреждений на пятидневную рабочую неделю было издано циркулярное письмо Минздрава СССР от 01.01.01 года N (01-23/4)/(196-я) "О работе учреждений здравоохранения в условиях пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями", в котором для медицинских работников устанавливается "скользящий выходной день" (т. е. второй выходной день предоставляется по очереди), сохраняется режим шестидневной рабочей недели в медицинских учреждениях, не укомплектованных медицинским персоналом из-за невозможности установления дежурных смен в нерабочие дни.
Правовое регулирование оплаты труда медицинских работников
Правовое регулирование заработной платы медицинских работников включает в себя: а) утверждение схем должностных окладов; б) определение систем оплаты труда; в) установление доплат и надбавок к окладам.
В настоящее время основным стержнем организации и оплаты труда работников здравоохранения является внутриотраслевая дифференциация, определение правильных соотношений в уровнях должностных окладов медицинских работников в зависимости от квалификации, сложности, объема и условий труда, а также территориального расположения учреждений здравоохранения. Главная проблема построения всех схем должностных окладов состоит в определении степени их зависимости от качественных различий труда. Поскольку для основной категории работников в здравоохранении объем, сложность и ответственность работы по специальности примерно одинаковы, признаки, определяющие сложность их труда, зависят от самих работников. Именно по этой причине одним их ведущих факторов внутриотраслевой дифференциации заработной платы работников здравоохранения является квалификация, которая определяется уровнем профессиональной подготовки в учебном заведении, практическим опытом, индивидуальными качествами работника*.
________________
* Акулина регулирование труда медицинских работников./Кодекс-info. 2001. N 6. С. 51.
Нормирование труда работников здравоохранения производить достаточно сложно, поскольку данная деятельность всегда связана с повышенной ответственностью за жизнь и здоровье пациента. Нередко медицинскому работнику приходится сталкиваться с крайне нетипичным, индивидуализированным характером течения заболевания при общности многих симптомов при разных заболеваниях. Поэтому нельзя предусмотреть характер и размер затрат на лечение одного больного, леча другого больного. Поэтому в сфере здравоохранения даже у работников одной узкой специальности существуют разные нормативы нагрузки, которые требуют разной степени заботливости и приложения труда. Отраслевые и индивидуальные нормы нагрузки (по конкретным медицинским учреждениям), распределяющиеся в зависимости от вида специальности и вида медицинского учреждения носят, таким образом, достаточно условный характер.
Принцип дифференцированной оплаты в зависимости от квалификации учитывается не только при построении схем должностных окладов, но и при организации всей системы оплаты труда работников здравоохранения (при оплате работы по совместительству и т. п.). Так как степень квалификации медицинских работников определяется в первую очередь уровнем их профессиональной подготовки, образовательный ценз выступает главным критерием дифференциации заработной платы этой категории работников. Уровень образования как фактор, обусловливающий степень квалификации медицинского работника в здравоохранении учитывается больше, чем в какой-либо другой отрасли ввиду того, что объектом приложения труда медицинского персонала являются жизнь и здоровье граждан.
Уровень квалификации работников здравоохранения зависит не только от образования, но и от практического опыта работы, который лежит в основе дифференциации ставок по группам. Единые принципы оплаты труда работников учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании и порядок формирования тарифных окладов (ставок), а также выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством РФ, определены в Положении об оплате труда работников здравоохранения РФ, утвержденном приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.01.01 года N 377*.
________________
* Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 1999. N 46.
В отличие от большинства других категорий работников медицинские работники - одни из немногих, которые обязаны не только надлежащим образом исполнять то, что от них требуется по закону и трудовому договору, но также и повышать свою квалификацию. Это связано с развитием научно-технического прогресса, который влечет за собой модернизацию технического оборудования и вместе с ним - методов диагностики и лечения заболеваний и травм. Поэтому каждые 5 лет медицинские работники обязаны проходить очередную аттестацию, проводимую комиссиями, образуемыми органами управления здравоохранением совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями, пополняя и развивая тем самым свои знания и умения.
Другая проблема правового регулирования оплаты труда медицинских работников - проблема низкой оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Причем, стоит отметить, что ныне действующая система оплаты труда не стимулирует повышение профессионализма по оказанию медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (далее - с Программой государственных гарантий) среди медицинских работников не только вследствие низких размеров заработной платы, но и из-за того, что в ее состав входят, наряду с должностными окладами только доплаты и надбавки, различающиеся в зависимости от характера специальности, квалификации и условий труда. Премии же, как стимулирующие выплаты, учитывающие индивидуальную выработку медицинским работников норм труда, практически не используются именно из-за того, что бюджетные ресурсы системы здравоохранения и ресурсы системы обязательного медицинского страхования ограничены и в соответствии с Бюджетным кодексом РФ могут распределяться только на те нужды, которые указаны в смете.
Принятие первой части Гражданского кодекса* и Федерального закона "О некоммерческих организациях"**, разрешившего медицинским учреждениям осуществлять предпринимательскую деятельность, также не решило данной проблемы, поскольку стимулировать медицинских работников к более интенсивной работе по оказанию медицинской помощи по Программе государственных гарантий невозможно. Причин для такого утверждения, на наш взгляд, две:
________________
* Статья 120.
** Статья 9.
1) медицинские учреждения не должны страдать от невнимания к ним со стороны государства или муниципальных образований при оказании ими платных медицинских услуг населению;
2) незаинтересованность медицинских учреждений в подобном использовании средств.
Выход из этой ситуации, на наш взгляд, является одновременно и простым, и достаточно сложным. Этим выходом может стать изменение организационно-правовой формы медицинских учреждений путем их преобразования в государственные и муниципальные унитарные предприятия. Недостатком же такой организационно-правовой формы, как государственное или муниципальное учреждение является невозможность обладания им правом собственности на какие-либо объекты гражданских прав, в том числе фонд оплаты труда (заработной платы), формируемый за счет доходов от предпринимательской деятельности. Это связано с тем, что в отличие от государственного или муниципального унитарного предприятия эти доходы находятся не на праве собственности, а на особом вещном праве - праве самостоятельного распоряжения*.
________________
* Пункт 1 статьи 296 ГК РФ. Ч.1.
В соответствии со статьей 135 Трудового кодекса РФ оплата труда в централизованном порядке устанавливается только для работников государственных и муниципальных учреждений, финансируемых из бюджета. Для государственных и муниципальных унитарных предприятий установлен более широкий спектр порядка установления и организации оплаты труда. Это в то же время повысит значимость таких институтов трудового права, как коллективный договор (на уровне работодателя) и коллективное соглашение (на уровне отрасли здравоохранения как одной из отраслей народного хозяйства). При этом стоит отметить, что на многих государственных унитарных предприятиях, бывших в советское время государственными учреждениями система коллективно-договорного регулирования оплаты труда достаточно хорошо себя зарекомендовала. Самое главное преимущество такой реформы - ликвидация зависимости форм и систем оплаты труда от наличия или отсутствия бюджетных средств. Кроме того, это позволит стимулировать производительность труда медицинских работников в зависимости от количества и качества предоставляемых ими пациентам медицинских услуг, и устанавливать не только доплаты и надбавки (в зависимости от объективных показателей), но и премии (в зависимости от субъективных показателей).
В соответствии с п.7.5 Положения об оплате труда работников здравоохранения, премирование работников учреждений здравоохранения производится в соответствии с положением, утверждаемым руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом. Размер премии предельными размерами не ограничивается. Премирование руководителей учреждений производится по результатам оценки деятельности учреждения в целом вышестоящим органом управления здравоохранением.
В то же самое время разделом 1 данного Положения предусмотрено, что учреждения здравоохранения, находящиеся на бюджетном финансировании, в пределах выделенных бюджетных ассигнований самостоятельно определяют виды и размеры надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера, имея в виду, что квалификация работников и сложность выполняемых ими работ учтены в размерах окладов (ставок), определяемых на основе Единой тарифной сетки*. Следовательно, можно сделать вывод о том, что без преобразования медицинских учреждений в медицинские государственные и муниципальные унитарные предприятия провести кардинальную реформу оплаты труда в них практически невозможно из-за ограниченности государственных и муниципальных учреждений в определении форм и систем оплаты труда. В качестве примера положительного опыта преобразования государственных учреждений в государственные унитарные предприятия можно указать все бани Санкт-Петербурга и ГУП "Ленинградский зоопарк".
________________
* Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 1999. N 46.
И, наконец, говоря о проблемах правового регулирования оплаты труда, нельзя не упомянуть статью 142 нового Трудового кодекса РФ, предоставившего возможность приостановки работы при задержке заработной платы на срок, превышающий 15 календарных дней всем медицинским работникам, за исключением станций скорой и неотложной медицинской помощи. Эта норма явно входит в противоречие со статьей 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, закрепляющей обязанность любого врача оказывать больному медицинскую помощь в любой ситуации, даже когда он находится не при исполнении своих обязанностей: в отпуске или в нерабочее время. Поэтому законодателю следует определить пределы действия данной нормы ко всем категориям медицинских работников, а не только к тем, которые работают на станциях скорой и неотложной медицинской помощи, поскольку право человека на жизнь гораздо важнее, чем право на труд и право на достойное вознаграждение.
Гарантии и компенсации, предоставляемые медицинским работникам
Труд медицинских работников, как уже отмечалось выше, по своей сущности достаточно сложен и опасен не только для жизни и здоровья пациентов, но и для самих врачей. По данным статистики, средняя продолжительность их жизни составляет 60-65 лет, а у медицинских работников наиболее трудоемких специальностей (хирургия, патологоанатомия, анестезиология и реаниматология) и того меньше - 50-55 лет. Поэтому для медицинских работников так остро стоит проблема урегулирования вопросов гарантий и компенсаций, связанных с их нелегким трудом. При этом гарантии и компенсации, предоставляемые медицинским работникам, можно разделить на 2 группы:
- гарантии и компенсации, непосредственно связанные с трудовой деятельностью;
- денежные выплаты и социальные услуги, предоставляемые медицинским работникам в связи с их трудовой деятельностью.
Кроме того, все гарантии и компенсации, предоставляемые медицинским работникам, делятся на общие (те, которые предоставляются всем работникам) и специальные (те, которые предоставляются исключительно медицинским работникам). Рассмотрим для примера две гарантии социальной и правовой защиты, предоставляемые медицинским работникам на основании статьи 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и связанные с обеспечением их условий труда - на охрану труда и на беспрепятственное и бесплатное использование средств связи и транспортных средств, принадлежащих организациям (в том числе частным) и гражданам.
В соответствии со статьей 21 Трудового кодекса РФ работодатель обязан обеспечить медицинскому работнику, как и любому другому, нормальные условия труда в соответствии с требованиями правил охраны труда. Однако в силу недостатка финансирования в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и нежелания обеспечивать охрану труда в некоторых частных учреждениях здравоохранения в угоду скорейшему получению прибыли состояние рабочих мест медицинских работников оставляет желать лучшего. К примеру, из-за недостатка средств на текущий и капитальный ремонт медицинских учреждений их состояние стало настолько аварийным, что стены и перекрытия в любой момент могут обрушиться не только на врачей и средний и младший медицинский персонал, но и на тяжело больных пациентов.
Остро также стоит проблема обеспечения медицинских работников специальной одеждой и дезинфицирующими средствами, неприменение которых нередко влечет вспышки внутрибольничных инфекций. Поэтому встал вопрос о замене централизованного бюджетного источника финансирования мероприятий по охране труда медицинских работников (как, впрочем, и других категорий работников) на децентрализованный источник финансирования, коим должен стать Фонд социального страхования РФ, ведущий профилактическую работу в целях недопущения возникновения несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Другая нерешенная проблема в области обеспечения охраны труда медицинских работников - проблема обеспечения сокращенной продолжительности рабочего времени медицинских работников в целях обеспечения охраны их труда. Очевидным является тот факт, что привлечение медицинских работников к сверхурочными работам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения из исключения стало правилом, поскольку там достаточно остро стоит проблема нехватки кадров и как следствие этого - многократные нервные перегрузки медицинского персонала.
В этой связи встал вопрос о законодательном обеспечении психологической помощи медицинским работникам, испытывающим подобного рода перегрузки. Кроме того, стоит вопрос и о введении в штат каждого медицинского учреждения врача-специалиста, следящего за состоянием здоровья медицинского персонала, так как оно подвергается риску из-за ненадлежащего обеспечения правил по охране труда и техники безопасности. Имеет свою специфику и порядок расследования и учета несчастных случаев на производстве, происходящих в учреждениях здравоохранения. С нашей точки зрения, целесообразно всегда включать в состав комиссии по расследованию несчастных случаев на производстве представителя органа управления здравоохранением.
Специфика труда медицинского работника такова, что исполнение данной обязанности возлагается не только на работодателя, но также и на других лиц, так как в соответствии с абзацем 7 статьи 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан медицинские работники имеют право на беспрепятственное и бесплатное предоставление средств связи, принадлежащих организациям и гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни. Однако, исключая чрезвычайные обстоятельства, когда подключаются соответствующие органы ГО и ЧС, стоит признать, что это право медика не реализуется и его власти недостаточно для использования транспорта и связи даже при необходимости оказания неотложной и скорой медицинской помощи.
Поэтому законодателю стоит задуматься о введении удостоверения медицинского работника и о возможности фиксации им нарушения этого права при помощи протокола, имеющего силу протокола об административном правонарушении, и о введении в Кодекс РФ об административных правонарушениях РФ норм об ответственности владельца средства транспорта и (или) связи за непредоставление их медицинскому работнику при оказании им неотложной или скорой медицинской помощи пациенту, а в случаях причинения тяжкого вреда здоровью больного или смерти - также соответствующих норм и в Уголовный кодекс РФ.
Пункт 3 абзаца 1 статьи 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан содержит такое важное право медицинского работника, как право на защиту своей профессиональной чести и достоинства. При этом, не конкретизируя использование данной нормы на практике, законодатель имел в виду случаи самозащиты медицинским работником своих прав как от нарушений со стороны работодателя, так и со стороны пациентов, часто предъявляющих к медицинским работникам необоснованные обвинения. С нашей точки зрения, в целях закрепления применения данного положения на практике следует производить во всех случаях экспертизу профессионализма действий медицинского работника, расходы по проведению которой в разумных пределах возлагать во всех случаях на заявителя. В остальном законодателю следует определить конкретные механизмы защиты медицинским работником своих профессиональной чести и достоинства, а также дать их определение.
Трудовая деятельность медицинских работников носит разъездной (участковый) характер, и потому правила статей 166-168 Трудового кодекса РФ, касающиеся служебных командировок медицинских работников, не имеют какой-либо специфики в отношении медицинских работников. Гораздо большую специфику заслуживают расходы в связи с переездом медицинского работника и членов его семьи в другую местность (так называемые "подъемные")*, особенно если это касается переезда на работу в сельскую местность из городской или из одной сельской местности в другую. Главная особенность гарантируемых Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан подъемных заключается в том, что они предоставляются не только в денежной (в виде компенсаций), но и в натуральной форме, причем их содержание значительно шире, чем содержание подъемных для других категорий работников.
________________
* Статья 169 Трудового кодекса РФ.
В частности, медицинским работникам при их переезде на работу в другую местность предоставляется право на первоначальное получение жилых помещений с отоплением и освещением, установку телефона, первоочередное предоставление их детям мест в детских садах, приобретение автотранспорта на льготных условиях при разъездном характере работы, и иные льготы, предусмотренные региональным законодательством*. При этом их содержание для выпускников медицинских учебных заведений во многом совпадает с содержанием подъемных, выплачиваемых лицам, являющимся выпускниками сельскохозяйственных учебных заведений (единовременное пособие на хозяйственное обзаведение)**.
________________
* Статья 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
** Статья 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Это единовременное пособие выплачивается: на самого работника в размере его месячного должностного оклада (тарифной ставки) по новому месту работы и на каждого переезжающего члена семьи - в размере четверти пособия самого работника*, что значительно ниже тех затрат, которыми медицинскому работнику предстоит покрывать переезды на работу в сельскую местность. Поэтому работодатель должен покрывать все затраты медицинского работника в связи с обустройством в данной местности, исходя из сложившегося в ней уровня цен. Если же работодатель производит по своей вине задержку в исполнении своих обязанностей, то медицинский работник не получает за это никакой денежной компенсации, поскольку такая возможность не предусмотрена действующим законодательством.
________________
* Статья 169 ТК РФ.
Еще одна проблема, которая имеет место сегодня - существование ограничения круга членов семьи медицинского работника исключительно супругом, состоящим в зарегистрированном браке, детьми и родителями обоих супругов. На наш взгляд, такая трактовка круга членов семьи уже устарела и нуждается в корректировке, поскольку Конституция понимает семью в гораздо более широком плане чем, к примеру, Федеральный закон "О прожиточном минимуме в РФ", который понимает под семьей только лиц, связанных между собой отношениями родства и (или) свойства. На наш взгляд, подъемные необходимо выплачивать на всех членов семьи, под которыми следует понимать лиц, совместно проживающих и ведущих вместе общее хозяйство, то есть достаточно широко, в частности лиц, состоящих с медицинским работником в фактических брачных отношения, его братьев и сестер, дедушек и бабушек.
Однако те гарантии и компенсации, которые предусмотрены статьей 169 ТК РФ и статьями 63 и 64 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан носят, главным образом, декларативный характер ввиду опять же недостаточного финансирования данных мероприятий со стороны местных бюджетов. Как правильно отметил *, перечисленные права медицинских работников на практике исполняются только при наличии желания и, главное, возможности работодателя. Однако стоит помнить и о том, что предоставление указанных гарантий и компенсаций - не одолжение со стороны работодателя или местного бюджета, а их законно установленная обязанность. И дефицит численности медицинских работников, особенно в сельской местности и поселках городского типа во многом объясняется именно нежеланием со стороны работодателей - медицинских учреждений и местных администраций исполнять возложенные на них обязанности. Фактически в России на сегодняшний день сложилась такая ситуация, что отстоять указанные права медицинский работник может только путем многолетних судебных разбирательств с работодателем и местной администрацией.
________________
* Акопов в медицине. М. 2002. С. 60.
Трудовые споры в сфере здравоохранения
В заключении настоящего исследования хотелось сказать еще об одной проблеме правового регулирования труда медицинских работников, которая, казалось бы, решена в новом Трудовом кодексе РФ - проблема правового разрешения трудовых споров в сфере здравоохранения. Несмотря на то, что принятый почти год назад Трудовой кодекс РФ отказался от предварительного внесудебного порядка разрешения большинства трудовых споров в комиссии по трудовым спорам, осталась нерешенной проблема существования преклюзивных (пресекательных) сроков обращения за защитой в юрисдикционные нарушенных прав медицинских работников. При заявлении требований о признании увольнения незаконным - один месяц со дня выдачи копии приказа об увольнении или трудовой книжки и три месяца по всем остальным категориям дел по разрешению трудовых споров. Чем руководствовался законодатель при решении данного вопроса, устанавливая такой непродолжительный срок, нам представляется не совсем ясным. При этом стоит сказать о том, что законодатель никак не учитывает то обстоятельство, что увольнение как таковое вызывает огромный стресс и переживание даже у работника, работающего только с техническими средствами.
Медицинские же работники, которые всегда работают с людьми, даже с применением технических средств, переживают еще более глубокие потрясения (особенно врачи-хирурги, анестезиологи-реаниматологи, операционные медицинские сестры), что зачастую является основной причиной пропуска ими одномесячного преклюзивного срока притом, что в последние годы участились случаи нарушения трудовых прав медицинских работников при попустительстве официальных профессиональных союзов работников здравоохранения. Поэтому, с нашей точки зрения, данная проблема требует немедленного законодательного решения с учетом того обстоятельства, что существование преклюзивных сроков вообще не предусмотрено Конституцией РФ*. Существование же такого короткого преклюзивного срока, с нашей точки зрения, явно противоречит такой основе Конституционного строя России, как охрана труда и здоровья людей. Здесь нельзя не сказать и о том, что суды зачастую рассматривают трудовые споры медицинских работников в течение более длительного времени (нескольких месяцев и даже нескольких лет), чем это допускается Гражданским процессуальным кодексом РФ (в десятидневный срок со дня поступления заявления). Однако это проблема касается не только медицинских, а всех категорий работников.
________________
* Статья 46 Конституции РФ.
И, наконец, вторая проблема, которая, на наш взгляд, не совсем ясно освещается в научной литературе - это проблема пассивности медицинских профессиональных ассоциаций при разрешении трудовых споров. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан не предусматривают участия данных общественных организаций в разрешении трудовых споров, что, на наш взгляд, не совсем правильно. Причиной этого является разночтение положений данного закона и Трудового кодекса РФ в наименованиях указанных организаций. С нашей же точки зрения, в данном вопросе стоит следовать положениям Гражданского кодекса РФ, который применительно к союзам (ассоциациям) юридических лиц указал на тождество данных наименований. Следуя аналогии гражданского законодательства, требуется установить подобное тождество и для объединений физических лиц, дав законодательное определение профессиональных медицинских ассоциаций (а не только определив некоторые из задач и целей их деятельности), как это сделано в статье 62 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Решение проблемы обеспечения трудовых прав и обязанностей медицинских работников во многом будет способствовать становлению в Российской Федерации гражданского общества. Ведь уровень развития социального государства, к коим в соответствии со статьей 7 Конституции РФ относится и Россия, определяется не столько по уровню промышленного производства и уровню развития товарно-денежных отношений, сколько по уровню обеспечению таких неотъемлемых прав человека, как право на жизнь и здоровье. И в этом решающую роль должно сыграть повышение правовой и нравственной культуры не только пациентов, но и самих медицинских работников, значение труда которых для общества и государства оценить невозможно.
Социальное обеспечение медицинских работников
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о досрочных пенсиях по старости, назначаемых медицинским работникам в связи с осуществлением ими лечебной и иной деятельности по охране здоровья граждан, который в настоящее время урегулирован Федеральным законом "О трудовых пенсиях в РФ"* и постановлением Правительства "О порядке исчисления специального стажа, дающего право на досрочную пенсию по старости по основаниям, предусмотренным статьей 28 Федерального закона "О трудовых пенсиях в РФ". Главная и неразрешимая до сих пор проблема - это проблема определения круга лиц, которым должна назначаться досрочная пенсия по старости независимо от возраста. Законодатель дал право на получение досрочной пенсии по старости независимо от возраста только тем категориям медицинских работников, которые работали полный рабочий день в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. И если первое ограничение выглядит вполне оправданным, то второе носит явный антиконституционный характер, поскольку дифференциация социального обеспечения в зависимости от других факторов, нежели обеспечение обороноспособности и безопасности государства или прав и свобод других лиц, недопустима.
________________
* Подп.11 п.1 ст.28.
Недостаточно убедительными выглядят аргументы сторонников сохранения необходимости этого ограничения - а именно наличие более низкой заработной платы в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения по сравнению с учреждениями частной системы здравоохранения. Однако если в Советском Союзе такое считалось вполне возможным то, в современной России стоит применять другие методы борьбы с оттоком кадров из государственной и муниципальной системы здравоохранения - создание нормальных условий труда и повышение заработной платы, а не установление несправедливой дифференциации граждан в сфере пенсионного обеспечения в зависимости от формы собственности работодателя, у которого работал тот или иной гражданин.
Другая проблема, которая встала на практике - это проблема дифференциации стажа, дающего права на досрочную пенсию по старости независимо от возраста в зависимости от местности, в которой осуществлялась лечебная или иная деятельность по охране здоровья - городской или сельской. Указанное различие имеет свои корни еще в советской системе пенсионного обеспечения медицинских работников, когда для них существовали пенсии за выслугу лет - с 1925 года*. Оно связано с тем, что в период массовой индустриализации страны существовал значительный отток населения из сельской местности в городскую и для того, чтобы сохранить кадровый потенциал сельского здравоохранения вводились значительные льготы для лиц, работавших в сельской местности (позже они были распространены и на лиц, работавших в поселках городского типа). В то же самое время для других категорий работников организаций социально-культурной сферы (например, учителей школ и других лиц, осуществлявших педагогическую деятельность в школах и других учреждениях для детей) дифференциации специального стажа (выслуги лет) в зависимости от местности выполнения работы никогда не производилось.
________________
* См. подробнее: , "Право социального обеспечения в РФ". М. 2001. С. 330.
Установление пониженного размера специального стажа, равно как и льготного исчисления периода работы в сельской местности для лиц, работавших как в сельской местности и (или) в поселках городского типа, так и в городах, опять-таки связано с желанием решить проблемы более тяжелых условий труда в сельской местности повышением уровня не компенсаций, предоставляемых в связи с осуществлением такого рода деятельности, а социальных выплат. При этом производится льготное исчисление специального стажа, несмотря на то что подобная льгота, с одной стороны, опять же несправедливо установлена, а с другой - не обеспечена соответствующей суммой взносов на обязательное пенсионное страхование. В конечном счете, в данной ситуации страдают медицинские работники, чья пенсия даже при выслуге в 50 лет не достигает даже величины прожиточного минимума. Поэтому многие из них продолжают работать, поскольку новый Федеральный закон "О трудовых пенсиях в РФ" уравнял работающих пенсионеров в правах на получение пенсии с неработающими.
По-прежнему остро стоит проблема определения соответствия наименования должностей работников здравоохранения и учреждений здравоохранения, указанных в списках, утвержденных постановлением Правительства РФ от 01.01.2001 N 781, с теми, которые указаны в трудовых книжках и других документах, представляемых медицинскими работниками для назначения досрочной пенсии по старости независимо от возраста. К примеру, если в перечень должностей, работа по которым засчитывается в специальный стаж, дающий право на получение досрочной пенсии по старости в полуторном размере, включены врачи-хирурги всех наименований, то из числа среднего медицинского персонала данной льготой пользуются только операционные медицинские сестры.
Если же наименование их должности записано как "оперирующая медицинская сестра" или "хирургическая медицинская сестра", то, несмотря на идентичность трудовой функции, поименованной в перечне, с той, которая указана в настоящем предложении, правом на льготное исчисление специального стажа не обладают. Однако главная проблема, связанная с наименованиями лечебно-профилактических учреждений - больницами, госпиталями и поликлиниками, решена, и теперь в перечень учреждений, работа которых засчитывается в специальный стаж, дающий право на досрочную пенсию по старости независимо от возраста в связи с лечебной и иной работой по охране здоровья населения, включены все подобные учреждения здравоохранения независимо от их наименования.
Единовременные пособия медицинским работникам выплачиваются в случае возникновения у них поствакцинальных осложнений после проведения обязательных профилактических прививок на работах с инфекционными больными и при заражении вирусом иммунодефицита человека, размер которых зависит от степени утраты профессиональной трудоспособности. Но если первые выплачиваются всем категориям медицинских работников, то вторые из названных - только тем, которые работают в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В данном случае опять встает проблема дифференциации медицинских работников в зависимости от формы собственности медицинских учреждений. Таким образом, работники государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в случае выявления у них ВИЧ-инфекции являются более социально защищенными, чем их коллеги, работающие в частной системе здравоохранения, несмотря на то, что и те и другие подвергаются одному и тому же риску - риску заражения пока неизлечимым заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией).
Говоря о единовременных пособиях, предоставляемых медицинским работникам в связи с повреждением здоровья, необходимо сделать одно небольшое замечание. В настоящее время отсутствуют различия в правовом режиме страховых и нестраховых выплат, предоставляемых медицинским работника и членам их семей.
К примеру, предусмотренное статьей 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан обязательное государственное страхование жизни медицинских работников государственных и муниципальных учреждений, работа которых связана с непосредственной угрозой жизни и здоровью, устанавливается обязательное государственное личное страхование на сумму в размере 120 месячных должностных окладов в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
В случае причинения вреда здоровью медицинских и фармацевтических работников при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга им возмещается ущерб в объеме и порядке, устанавливаемых законодательством Российской Федерации. В случае гибели работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований семьям погибших выплачивается единовременное денежное пособие в размере 120 месячных должностных окладов.
На наш взгляд, здесь возникает проблема соотношения между вышеуказанной страховой выплатой и единовременной страховой выплатой, предоставляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", от 01.01.01 года и вступившего в силу 6 января 2000 года. Поэтому данный вид страхования, являющийся, по сути, мертвым (порядок реализации данной нормы постановлением Правительства РФ до сих пор не установлен), должен быть либо отменен, либо медицинским работникам и членам их семей должно быть предоставлено право выбора между выплатами по обязательному государственному страхованию и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Поскольку право социального обеспечения является по своей природе частной отраслью права и предполагает в связи с этим определенную свободу и автономию воли участников социально-правовых отношений, второй путь разрешения данной проблемы представляется более правильным. Сохранение же положения о независимом характере указанных выплат противоречит целям государственного страхования, так как в соответствии с Отдельным классификатором отраслей народного хозяйства обязательное социальное страхование является составной частью государственного социального страхования. Правительству РФ необходимо незамедлительно принять постановление о порядке осуществления обязательного государственного страхования жизни и здоровья медицинских работников, работающих на работах, связанных с непосредственной угрозой их жизни и здоровью.
Проблема обеспечения медицинских работников пособиями по временной нетрудоспособности в настоящее время стоит не так остро, как раньше, поскольку в настоящее время снято ограничение как по учету доплат, премий и надбавок, так и отсутствует ограничение по учету заработка по совместительству. Однако как и для других категорий работников, для медицинских работников стоит проблема несправедливого ограничения размера пособия по временной нетрудоспособности несмотря на то, что единый социальный налог начисляется на всю сумму получаемого заработка, что, на наш взгляд является несправедливым.
