Прогностическое значение исследования маркеров ангиогенеза у больных первичным раком молочной железы

На правах рукописи

КИМ ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

Прогностическое значение исследования маркеров ангиогенеза у больных первичным раком молочной железы

14.00.14 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре онкологии лечебного факультета Московской медицинской академии им. , на базе хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения клинической биохимии НИИ КО ГУ Российского онкологического научного центра им. РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится 2009 года в часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) ГУ Российского онкологического научного центра им. РАМН

( Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. РАМН.

Автореферат разослан «__»______________2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность темы

В структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы занимает первое место. По последним статистическим данным его удельный вес составляет 19,8% (, , 2007). Несмотря на определенные успехи в диагностике и методах лечения, темпы прироста заболеваемости раком молочной железы неуклонно растут, причем значительную долю составляют местнораспространенные формы заболевания (, , 2006). Лечение этих пациенток является сложной задачей. Вот почему проблема прогнозирования исхода болезни и выбора адекватных схем терапии, особенно в неоадъювантном режиме, считается первостепенной в клинической практике.

Решением этой проблемы может стать использование новых молекулярных маркеров, позволяющих увеличить эффективность диагностики и лечения больных раком молочной железы.

Для прогрессии опухоли необходима собственная система кровоснабжения, обеспечивающая ее питание. На сегодняшний день вопрос о неоангиогенезе в злокачественных новообразованиях – один из самых актуальных и перспективных в онкологии. В процессе неоангиогенеза ключевая роль отведена фактору роста эндотелия сосудов – VEGF и его рецепторам.

VEGF представляет собой гомодимерный белок с молекулярной массой 46-48 кДа (, ,2002; Ferrara N. et al., 2003). Рецептор VEGFR-2 является трансмембранным гликопротеидом с молекулярной массой 170-235 кДа, внутриклеточная часть которого представляет собой тирозинкиназный домен (Shibuya M. et al., 2003). Через связывание с этим рецептором VEGF осуществляет свои основные биологические эффекты, такие как стимуляция пролиферации эндотелиальных клеток, увеличение сосудистой проницаемости, подавление апоптоза и противоопухолевого иммунного ответа (Gerber H. P. et al., 1998; Speirs V. et al.,1999; Dvorak H. F., 2002).

Высокий уровень экспрессии VEGF коррелирует с биологической агрессивностью рака молочной железы. Доказана достоверная корреляция между повышением содержания VEGF в опухоли и низкими показателями общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы, особенно при ранних стадиях заболевания (Gasparini G. et al, 2000; Linderholm B. K. et al, 2003). В ряде работ сообщалось о значении VEGF как фактора, предсказывающего резистентность к традиционным видам лекарственного и лучевого лечения (Gasparini G. et al, 1999; Foekens J. A. et al, 2002).

Вместе с тем сложный механизм процесса, многокомпонентное влияние на него различных факторов, а также разница в методиках исследования и критериях оценки не позволяют выделить наиболее значимый для клиники показатель активности ангиогенеза при раке молочной железы. В связи с этим изучение экспрессии VEGF и его рецептора VEGFR-2 у больных первичным раком молочной железы, причем не только в опухолевой ткани, но и в сыворотке крови, представляется крайне важным, так как открывает новые возможности диагностики и контроля над течением заболевания. Кроме того, оценка влияния различных видов неоадъювантной терапии на продукцию ангиогенных факторов может стать основой назначения более адекватной тактики лечения уже на ранних стадиях рака молочной железы.

Цель исследования

Оценка влияния различных схем неоадъювантного лечения на содержание VEGF и VEGFR-2 в опухоли и сыворотке крови больных местнораспространенным раком молочной железы, определение клинической значимости этих показателей и их связи с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания.

Задачи исследования

1.  Определить концентрацию VEGF и VEGFR-2 в цитозоле опухолей и сыворотке крови больных местнораспространенным раком молочной железы, оценить взаимосвязь между полученными показателями.

2.  Провести сравнительный анализ клинического значения исследования VEGF и VEGFR-2 у больных местнораспространенным раком молочной железы, выделить прогностически наиболее значимый показатель.

3.  Изучить динамику уровней VEGF и VEGFR-2 в цитозоле опухолей и сыворотке крови больных раком молочной железы в процессе неоадъювантной терапии.

4.  Проанализировать динамику экспрессии VEGF и VEGFR-2 в опухоли и уровни маркеров в сыворотке крови больных раком молочной железы при различном предоперационном лечении, выявить их возможные корреляции с эффектом проведенной терапии.

5.  Изучить взаимосвязь тканевых и сывороточных значений VEGF и VEGFR-2 с клиническими, морфологическими и рецепторными характеристиками опухоли.

Научная новизна

С помощью иммуноферментного метода определено содержание ангиогенных факторов VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови и цитозоле опухоли у больных местнораспространенным раком молочной железы. Впервые оценено влияние различных видов неоадъювантного лечения (химиотерапия, лучевая терапия и сочетанная химиолучевая терапия) на динамику показателей ангиогенеза. Исследована возможность их использования в качестве факторов, предсказывающих ответ на проводимую терапию. Проанализирована взаимосвязь опухолевой и сывороточной концентрации VEGF и VEGFR-2 с основными параметрами, характеризующими клиническое течение заболевания.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определена клиническая значимость важнейших факторов ангиогенеза (VEGF и VEGFR-2) у больных местнораспространенным раком молочной железы. Оценены приоритеты использования того или иного субстрата для определения уровня исследуемых показателей (кровь, опухоль). Доказана перспективность дальнейшего изучения экспрессии VEGF и его рецептора VEGFR-2 как прогностических маркеров рака молочной железы, а также факторов, определение которых может иметь решающее значение при выборе тактики противоопухолевой терапии.

Апробация работы состоялась 02 октября 2008 года на совместной научной конференции с участием кафедры онкологии ММА им. , хирургического отделения опухолей молочных желез, лаборатории клинической биохимии, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения реконструктивной и сосудистой хирургии, отделения радиохирургии, клинико-диагностической лаборатории НИИ КО РОНЦ им. РАМН, кафедры онкологии РГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Иллюстрирована 30 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 156 источников, из которых 15 отечественных и 141 зарубежный.

Содержание работы

Общая характеристика больных и методов исследования

Материалом настоящей работы послужил анализ 120 исследований у 30 пациенток, наблюдавшихся и получавших лечение по поводу первичного местнораспространенного рака молочной железы в клиниках ГУ РОНЦ им. РАМН в гг.

Возраст женщин находился в пределах от 23 до 69 лет, средний возраст составил 48,8±11,2 лет (медиана - 49,5 лет) (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных РМЖ по возрасту.

Из них у 10 больных (33,3%) менструальная функция была сохранена, 7 пациенток (23,3%) находились в состоянии перименопаузы и 13 больных - в постменопаузе (43,3%).

Стандартный объем предоперационного обследования больных включал ультразвуковое исследование и маммографию обеих молочных желез в двух проекциях, ультразвуковое исследование подмышечных, надключичных и подключичных лимфатических узлов, органов малого таза и печени, рентгенографию органов грудной клетки, сканирование костей скелета. По данным предоперационного исследования отдаленных метастатических изменений у пациенток, включенных в исследование, выявлено не было.

У всех пациенток клинический диагноз рака молочной железы был подтвержден данными морфологического исследования опухоли (кор - или трепанбиопсия). Наибольшее количество наблюдений относилось к IIIb и IIb стадиям рака молочной железы - по%) соответственно, остальные стадии выявлялись одинаково редко – по 3 клинических случая (10%) в каждой группе (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных РМЖ по стадиям TNM

Стадия	TNM	Количество больных
		Абс.	%
II b	T2N1M0	12	40
III a	T2N2M0	2	6,7
	T3N2M0	1	3,3
III b	T4N0M0	1	3,3
	T4N1M0	2	6,7
	T4N2M0	9	30
III c	T2N3M0	1	3,3
	T4N3M0	2	6,7
Итого:		30	100

Рак левой молочной железы был диагностирован в 17 клинических случаях (56,7%), рак правой молочной железы выявлен у 13 пациенток (43,3%).

До проведения настоящей работы никакого специфического лечения больным не проводили.

Основным гистологическим вариантом рака молочной железы был инфильтративный протоковый рак – 23 наблюдения (76,7%), в 3 случаях (10%) – дольковая форма опухоли. Инфильтративный протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента обнаружен у 3-х больных (10%) и в 1 клиническом случае – смешанная форма рака молочной железы (рис.2).

Рис. 2. Распределение больных по гистологическому типу РМЖ.

Раковые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах как фактор неблагоприятного клинического течения заболевания обнаружены по периферии опухоли у 12 пациенток (40%), в остальных случаях (18 наблюдений; 60%) - этот признак отсутствовал.

По характеру неоадъювантной терапии больные были разделены на 3 равные группы: первая группа (10 пациенток) получила 2 курса полихимиотерапии по схеме FAC, вторая группа (10 пациенток) – лучевую терапию на область молочной железы и зоны регионарного лимфооттока средним фракционированием дозы (3Гр) до суммарной очаговой дозы 38-44Гр по изоэффекту. Третьей группе (10 больных) проведена сочетанная химиолучевая терапия.

Через 2,5-3 недели у всех пациенток по клиническим и рентгенологическим данным оценена степень регрессии в процессе предоперационного лечения. У 16 больных местнораспространенным раком молочной железы удалось добиться более 50% регрессии опухоли (53,3%), в 14 случаях (46,7%) – менее 50%. Учитывая полученные результаты,,3%) больным удалось выполнить органосохранные операции,,7%) пациенткам произведена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

Выраженность лечебного патоморфоза оценивали при гистологическом исследовании операционного материала: в 10 клинических случаях (33,3%) – выявлены признаки II степени, у 9 больных – III степени (30%), у 5 - IV степени (16,7%) патоморфоза. В 6 наблюдениях определены изменения, соответствующие 0-I степени дегенеративных изменений в опухолевой ткани (20%) (рис.3).

Рис. 3. Распределение больных РМЖ в зависимости от выраженности лечебного патоморфоза.

Рецепторный статус опухоли определен у всех больных до и после проведенного лечения. Исследование рецепторов проводили конкурентным радиолигандным методом на активированном угле, покрытом декстраном. Опухоли, отрицательные по обоим типам рецепторов (рецепторы к эстрогенам и прогестерону) до неоадъювантной терапии и после комбинированного лечения, составляли%) и,7%) наблюдений соответственно. Положительный статус опухоли по одному или двум типам рецепторов до лечения выявлен в%), после лечения – в,3%) случаях.

Экспрессия белка HER-2/neu в парафиновых срезах опухолей всех больных раком молочной железы определена полуколичественным иммуногистохимическим методом с использованием наборов HercepTest® (DAKOCytomation Corp). Гиперэкспрессия HER-2/neu (3+) выявлена в опухолях 7 (23,4%) больных, в остальных случаях (76,6%) гиперэкспрессии HER-2/neu не выявлено (реакция 0, 1+).

Всем больным до начала специфического лечения проводилось определение содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови и в цитозоле опухоли, полученной в результате трепанобиопсии. Динамика экспрессии VEGF и его рецептора оценена в опухоли в результате исследования операционного материала, а также в сыворотке крови больных через 3-6 недель после хирургического этапа. Для этого использовали стандартные наборы для прямого иммуноферментного анализа: «Human VEGF ELISA» (BioSource International), «Quantikine® Human VEGF Immunoassay» для определения VEGF и «Quantikine® Human VEGFR-2 Immunoassay» (R&D systems, США) – для VEGFR-2.

Статистический анализ данных

Корреляционные зависимости оценивали с помощью теста корреляции рангов Спирмена (Spearman) (R). При сравнении и анализе взаимосвязи показателей использовали непараметрические тесты: U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney), медианный тест, критерий серий Вальда-Вольфовица (Wald-Wolfowits), парного критерия Wilcoxon. Во всех случаях различия считали статистически достоверными при р<0,05. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft Inc).

Результаты исследования

Оба изучаемых фактора были обнаружены во всех образцах опухоли и сыворотки крови. Однако достоверной взаимосвязи между содержанием VEGF в сыворотке крови и в цитозоле опухолей больных раком молочной железы обнаружено не было (R=0,69; p=0,75). Корреляционной связи между тканевым уровнем VEGFR-2 и его значениями в крови также не выявлено (R=0,12, p=0,57). По-видимому, это свидетельствует о различных источниках поступления ангиогенных факторов в сыворотку крови, помимо опухоли. Следовательно, нами не доказано предположение о возможности использования сывороточной концентрации маркеров как адекватной замене тканевым показателям ангиогенеза.

Значения экспрессии VEGF и VEGFR-2 в первичной опухоли достоверно коррелировали между собой (R=0,39; р=0,04) (рис.4), в то время как в сыворотке крови такой связи между уровнями исследуемых факторов не выявлено (R=0,11, р>0,05).

Рис. 4. Взаимосвязь содержания VEGF и VEGFR-2 в цитозоле опухолей больных РМЖ до лечения (R = 0,39; р=0,04).

Этот факт прослеживался и на фоне предоперационной терапии: динамика опухолевых VEGF и VEGFR-2 часто была аналогичной.

При анализе взаимосвязи исходного содержания ангиогенных факторов в первичной опухоли и сыворотке крови больных раком молочной железы с основными клинико-морфологическими характеристиками получены представленные ниже результаты.

На уровень VEGF в сыворотке крови достоверно влиял возраст и менструальный статус больных (табл. 2; 3): у молодых женщин с сохранной менструально-овариальной функцией содержание VEGF было достоверно выше, чем у пациенток старших возрастных групп, находящихся в постменопаузе (р=0,03; р=0,01 соответственно).

Таблица 2.

Содержание VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ с учетом их возраста

Возраст	Число больных	VEGF, пг/мл Медиана (Квартили)	VEGFR-2, нг/мл Медиана (Квартили)
До 40 лет	5	3– 356)	11,2 (8,7 - 12,4)
40-55 лет	17	1,7 – 224)	10,5 (9,9 - 12,1)
Старше 55 лет	8	1,6 – 253)	10,2 (9,0 - 11,7)

р=0,03 (медианный тест для всех групп VEGF)

Таблица 3.

Содержание VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови больных РМЖ с учетом их менструального статуса

Менструальный статус	Число больных	VEGF, пг/мл Медиана (Квартили)	VEGFR-2, нг/мл Медиана (Квартили)
Сохранная менстр. функция	10	2– 408)	11,8 (9,1 - 13,8)
Перименопауза	7	1,0 – 437)	11,0 (10,0 - 11,8)
Постменопауза	13	94,53 (75,4 – 135)	10,0 (9,7 - 10,4)

р=0,03 (медианный тест для всех групп) и р1vs2=0,01 (критерий Манна-Уитни)

В то же время сывороточные показатели VEGF и VEGFR-2 были не связаны с таким прогностически важным фактором как распространенность процесса (критерии TNM). Нами отмечено существенное увеличение уровня VEGF в сыворотке крови больных со IIa стадией рака молочной железы (437 пг/мл) по сравнению с больными III стадии (86,7 пг/мл), однако данные были не достоверными.

При исследовании влияния уровней рецепторов стероидных гормонов в опухоли оказалось, что VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови выше у больных с РЭ-положительным раком молочной железы по сравнению с РЭ-отрицательными опухолями, хотя значения не достигли статистической значимости. Обратная тенденция наблюдалась относительно рецепторов к прогестерону: показатели свободного VEGF в сыворотке крови были выше в группе больных с РП-отрицательными опухолями.

Менструальная функция и возрастные характеристики больных раком молочной железы не оказывали значимого влияния на содержание VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухоли. Однако выявлена тенденция к положительной взаимосвязи концентрации VEGF и VEGFR-2 со стадией заболевания: медианы обоих показателей были выше у больных с IIIb стадией по сравнению с группой больных со IIa стадией, причем уровень именно VEGF был тем выше, чем больше размер первичной опухоли (Т). От количества пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов (N) показатели ангиогенных факторов в ткани опухоли не зависели.

Анализ взаимосвязи содержания VEGF и VEGFR-2 в ткани рака молочной железы с такими прогностически неблагоприятными факторами как гиперэкспрессия HER-2/neu и наличие раковых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах по периферии опухоли показал, что с этими показателями взаимосвязана только экспрессия VEGFR-2 (табл. 4; 5).

Таблица 4.

Содержание VEGFR-2 в опухоли больных РМЖ в зависимости от статуса HER-2/neu

Статус HER-2/neu	Число больных	VEGFR-2, пг/мг белка Медиана Квартили
0-1+	19	165,21	145,,9
3+	7	204,32	36,,7

р1vs2=0,03 (критерий Вальда-Вольфовица)

Таблица 5.

Содержание VEGFR-2 в опухоли больных РМЖ в зависимости от наличия раковых эмболов

Раковые эмболы	Число больных	VEGFR-2, пг/мг белка Медиана Квартили
Нет	18	165,21	136,,0
Есть	12	183,62	132,,3

р1vs2=0,01 (критерий Вальда-Вольфовица)

Концентрация рецептора оказалась достоверно выше в опухолях с наличием раковых эмболов в лимфатических щелях (р=0,01) и при гиперэкспрессии белка HER-2/neu (р=0,03). Необходимо отметить также достоверное увеличение уровня растворимого VEGFR-2 в сыворотке крови больных с гиперэкспрессией HER-2/neu в опухоли (р=0,04). Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования VEGFR-2 как дополнительного прогностического маркера у больных раком молочной железы.

Статус рецепторов эстрогенов не оказывал значимого влияния на тканевую экспрессию VEGF и его рецептора, с другой стороны, обнаружена интересная закономерность относительно рецепторов прогестерона: в РП-положительных опухолях уровень VEGF был существенно выше (379,5 пг/мг белка), чем в РП-отрицательных (88 пг/мг белка). Данные статистически достоверные (р=0,03).

При сравнительном анализе содержания ангиогенных факторов на фоне проведения неоадъювантного лечения наблюдали как увеличение, так и уменьшение VEGF и VEGFR-2 и в цитозоле опухолей, и в сыворотке крови пациенток.

Показатели динамики экспрессии VEGF и VEGFR-2 в опухоли достоверно коррелировали с их исходными значениями: чем выше была исходная концентрация VEGF или VEGFR-2 в опухолевой ткани, тем в большей степени она снижалась после проведения противоопухолевой терапии (R=-0,67; р<0,05; R=-0,79; р<0,05 соответственно). При этом нам удалось определить условные пороговые значения исследуемых показателей в первичной опухоли - 120 пг/мг белка для VEGF и 200 пг/мг белка для VEGFR-2. Содержание VEGF и VEGFR-2 в опухоли больных раком молочной железы выше указанных значений достоверно снижается после проведения специфического лечения. При значениях ниже пороговых уровней - существенно не меняется ни в сторону увеличения, ни в сторону уменьшения (р<0,001; р<0,001 соответственно) после неоадъювантной терапии. Т. е. противоопухолевая терапия оказывает незначительное влияние на активность ангиогенеза в опухолевой ткани (рис.5).

Рис. 5. Сравнение уровней VEGF и VEGFR-2 в цитозоле опухоли больных РМЖ до и после неоадъювантной терапии (р<0,001; p<0,001 соответственно, по Вальду-Вольфовицу).

С учетом полученных данных возможно рекомендовать назначение более адекватной и эффективной схемы неоадъювантной терапии больных местнораспространенным раком молочной железы, включающей и антиангиогенные препараты.

В сыворотке крови пациенток исходные уровни свободного VEGF и его растворимого рецептора достоверно коррелировали с их показателями после проведенного лечения (R=0,81; p<0,001; R=0,45; p=0,024 соответственно), однако четких закономерностей в направлении динамики сывороточных показателей нами не выявлено.

Оценка динамики содержания VEGF и VEGFR-2 в сыворотке крови и в цитозоле опухолей на фоне неоадъювантного лечения в общей группе пациенток не выявила значимых корреляций найденных изменений с клинической стадией заболевания, размером первичной опухоли, степенью злокачественности, статусом HER-2/neu.

Возраст и состояние менструальной функции сохранили свое влияние на концентрации VEGF в сыворотке крови: у женщин в возрасте до 40 лет уровень VEGF оставался намного выше после лечения по сравнению со старшими возрастными группами (р=0,01). В то же время в группе больных, находящихся в перименопаузе, VEGF возрос на достоверно меньшую величину, чем в сыворотке крови постменопаузальных больных (р=0,01). При этом динамические показатели растворимого VEGFR-2 никак не зависели от указанных клинических характеристик.

Динамика цитозольных значений VEGF и VEGFR-2 была также взаимосвязана с менструальным статусом пациенток: в опухолях менструирующих больных концентрация ангиогенных факторов увеличивалась по сравнению с группами женщин в пре - и постменопаузе (р=0,01; р=0,01 соответственно).

Анализируя значение рецепторного статуса рака молочной железы на изменение уровней ангиогенных факторов в сыворотке крови и опухоли, наблюдалось более значимое влияние уровня рецепторов прогестерона: концентрация VEGFR-2 в сыворотке крови больных с РП-положительным раком молочной железы на фоне неоадъювантного лечения достоверно увеличивалась по сравнению РП-отрицательными опухолями (р=0,018). Направление изменений содержания сывороточного VEGFR-2 практически не зависело от РЭ-статуса опухоли. В ткани опухолей, отрицательных и по РЭ, и по РП, также наблюдалось достоверное снижение VEGFR-2 после проводимой терапии по сравнению с рецепторопозитивным раком молочной железы (р<0,05 в обоих случаях). Те же тенденции наблюдались и при исследовании содержания свободного VEGF в цитозолях опухоли, однако, различия не достигли статистической значимости.

Наличие раковых эмболов в просветах лимфатических и кровеносных сосудов оказывало влияние только на уровень VEGFR-2 в сыворотке крови – после лечения значения этого показателя увеличивались (1,4 нг/мл), а в отсутствии эмболов - достоверно снижались (-0,5 нг/мл) (р=0,02).

Еще один критерий оказался взаимосвязанным с динамикой опухолевой экспрессии именно VEGFR-2: у больных с множественными метастазами в регионарных лимфоузлах (N3), определяемыми при гистологическом исследовании операционного материала, уровень VEGFR-2 в опухоли оказался выше (249 пг/мг белка), чем у больных раком молочной железы без поражения регионарных лимфоузлов (N0) (138 пг/мг белка). Данные статистически достоверные (р=0,03). С уровнем VEGF в обоих субстратах значимых зависимостей с указанными критериями выявлено не было.

Нам удалось определить важную зависимость тканевой экспрессии и VEGF, и VEGFR-2 от эффекта проведенной терапии, установленного при гистологическом исследовании операционного материала (табл. 6).

Таблица 6.

Содержания VEGF и VEGFR-2 в опухоли больных РМЖ после лечения в зависимости от степени лечебного патоморфоза

Лечебный патоморфоз	Число больных	VEGF, пг/мг белка Медиана (Квартили)	VEGFR-2, пг/мг белка Медиана (Квартили)
0-I ст.	6	367,21 (77,3 – 436,0)	203,92 (161,,3)
II ст.	10	123,3 (75,,9)	154,9 (131,,0)
III ст.	9	51,5 (42,,9)	249,4 (200,,3)
IV ст.	5	46,5 (27,1 - 51,0)	170,0 (131,,7)

1 р=0,04 (медианный тест)

2 р=0,04 (критерий Крускала-Уоллиса)

Так, более выраженные изменения в опухолевых клетках (IV степень лечебного патоморфоза) коррелировали с низкими значениями VEGF и VEGFR-2 в остаточной опухоли (р=0,04; р=0,04 соответственно). Медиана VEGF в сыворотке крови, напротив, оказалась значительно выше после лечения в группе пациенток с IV степенью лечебного патоморфоза в опухоли (501,6 пг/мл) по сравнению с 0-I степенью (205,1 пг/мл). Однако, эти изменения не достигли статистической значимости. Динамика растворимого VEGFR-2 вообще не имела направленности в зависимости от степени лечебного патоморфоза. Полученные данные подтверждают большую целесообразность определения экспрессии маркеров ангиогенеза именно в опухоли больных раком молочной железы по сравнению с исследованием сывороточных показателей.

Неоадъювантная терапия, несомненно, влияет на содержание изучаемых факторов, как в сыворотке крови, так и в цитозолях опухоли, но изменения сывороточных маркеров не имели определяющего значения и не зависели от вида специфического лечения. Во всех трех группах в целом мы наблюдали возрастание уровней VEGF, причем степень и направление этих изменений не зависели от стадии рака молочной железы и степени лечебного патоморфоза (рис.6).

Рис. 6. Изменение содержания VEGF (%) в сыворотке крови больных РМЖ в зависимости от вида предоперационного лечения.

Растворимый VEGFR-2 менялся более разнонаправлено, однако, четких закономерностей в динамике маркера в каждой конкретной группе нами не обнаружено (рис.7).

Рис. 7. Изменение содержания VEGFR-2 (%) в сыворотке крови больных РМЖ в зависимости от вида предоперационного лечения.

Динамика содержания показателей ангиогенеза в цитозоле опухолей больных, получавших лекарственное лечение, показала, что только в 30% случаев содержание VEGF снизилось. У 70% больных наблюдалось возрастание исследуемого фактора. Аналогичные данные нами получены при исследовании динамики экспрессии VEGFR-2 в этой группе (рис.8).

Рис. 8. Изменение содержания VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухолей больных РМЖ, получавших химиотерапию.

При этом в опухолях больных со IIb стадией рака молочной железы наблюдалось преимущественное увеличение VEGF и VEGFR-2, а снижение уровней либо возрастание в незначительных пределах отмечено у больных более поздними стадиями заболевания (IIIb – IIIc).

Необходимо отметить важную тенденцию: увеличение как самого фактора, так и его рецептора происходило в цитозолях опухоли со слабо выраженными признаками лечебного патоморфоза - 0-II степени. Снижение показателей коррелировало с лечебным патоморфозом III-IV степени в остаточной опухоли. Полученные данные свидетельствуют о том, что более адекватной схемой неоадъювантного лечения больных местнораспространенным раком молочной железы будет применение полихимиотерапии в сочетании с антиангиогенной терапией. Причем начинать ее необходимо на более ранних (IIb - IIIa) стадиях, когда процессы ангиогенеза в опухоли, скорее всего, наиболее активны.

Лучевая терапия не оказывала значимого влияния на активность ангиогенеза в опухолях больных раком молочной железы: концентрация ангиогенных факторов снижалась и возрастала в равных пропорциях (по 50% наблюдений соответственно) (рис. 9).

Рис. 9. Изменение содержания VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухолей больных РМЖ, получавших лучевую терапию.

С другой стороны, высоковаскуляризированные опухоли (содержание VEGF > 120 пг/мг белка) оказались резистентны к предоперационному облучению. Возможно, это связано с воздействием VEGF на интерстициальное давление, при котором доставка кислорода в ткани опухоли происходит неравномерно с формированием участков, нечувствительных для лучевой терапии.

Химиолучевая терапия, в целом, снижала содержание ангиогенных факторов в цитозоле опухолей. Однако, недостаточно эффективно, чтобы приостановить ангиогенез в опухолевой ткани, поскольку динамические изменения VEGF и VEGFR-2 не были взаимосвязаны с выраженностью лечебного патоморфоза в этой группе (рис. 10).

Рис. 10. Изменение содержания VEGF и VEGFR-2 в цитозолях опухолей больных РМЖ, получавших химиолучевую терапию.

Этот факт свидетельствует о том, что, несмотря на достаточно мощную терапию, неоадъювантное лечение таких больных целесообразно дополнить препаратами с антиангиогенным действием.

Таким образом, количественное определение ангиогенных факторов именно в опухолевой ткани наиболее адекватно отражает активность неоангиогенеза при местнораспространенном раке молочной железы. Хотелось бы подчеркнуть перспективность исследования рецепторов VEGF, в частности VEGFR-2, с последующей возможностью использования их в качестве новых биологических маркеров прогноза заболевания и чувствительности больных РМЖ как к общепринятым схемам противоопухолевого лечения, так и к новейшим антиангиогенным препаратам.

ВЫВОДЫ

1.  Уровни VEGF и VEGFR-2 в ткани опухоли не коррелируют с соответствующими сывороточными показателями у больных местнораспространенным раком молочной железы (разница статистически достоверная). Более важным для использования в клинической практике является определения уровня VEGFR-2.

2.  Гиперэкспрессия VEGFR-2 в опухолевой ткани – фактор неблагоприятного прогноза, достоверно коррелирующий с основными отрицательными клинико-морфологическими прогностическими критериями.

3.  Повышенный уровень VEGFR-2 как в сыворотке крови, так и в цитозоле опухоли может считаться предсказательным фактором гиперэкспрессии HER-2/neu, так как достоверно с ним коррелирует (р=0,04, р=0,03 соответственно).

4.  Более выраженный клинический и морфологический эффект от проведенного лечения отмечается при уровнях VEGF в опухоли выше 120 пг/мг белка и VEGFR-2 – выше 200 пг/мг белка, что является показателем эффективности проведенной индукционной терапии.

5.  Степень лечебного патоморфоза достоверно коррелирует с уменьшением экспрессии VEGF и VEGFR-2 в опухоли, достигая минимальных значений при IV степени патоморфоза (р=0,04; р=0,04 соответственно).

6.  Неоадъювантная лекарственная терапия по характеру влияния на VEGF и VEGFR-2 в опухоли является наиболее эффективным методом лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Влияние предоперационной терапии на содержание VEGF в опухолях и сыворотке крови больных местнораспространенным раком молочной железы // Материалы X Российского онкологического конгресса. – Москваг. - с. 145 (в соавт. с , , )

2.  Сравнительный анализ содержания факторов неоангиогенеза при различной неоадъювантной терапии рака молочной железы // Материалы научно-практической конференции «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи». – Барнаулг. - с. 118 (в соавт. с , , )

3.  Клиническое значение экспрессии VEGFR-2 в цитозолях опухоли и сыворотках крови больных местнораспространенным раком молочной железы // Материалы IV международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» Белые ночи С-П.-2007г.- с.67-68 (в соавт. с , , )

4.  Экспрессия VEGF в опухоли и сыворотке крови больных местнораспространенным раком молочной железы при различной неоадъювантной терапии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». – Барнаулг. - с.222 (в соавт. с , , )

5.  Динамика экспрессии фактора роста эндотелия сосудов при различной неоадъювантной терапии рака молочной железы // Маммологияг. - №3. - с. 38-43 (в соавт. с , , )

6.  Содержание VEGF и VEGFR2 в цитозолях опухолей больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе неоадъювантной терапии // Материалы XI Российского онкологического конгресса. – Москваг. - с.155 (в соавт. с , , )

7.  Экспрессия VEGF и VEGFR2 в опухолях в процессе неоадъювантного лечения больных раком молочной железы // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2008г. - Том 145. - № 2. - с.206-210 (в соавт. с , , )

8.  Клиническое значение VEGFR-2 в опухолях и сыворотках крови больных раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. -2008г. - №1– с.28-33 (в соавт. с , , )

9.  Влияние содержания факторов ангиогенеза на клинико-морфологические показатели у больных первичным раком молочной железы // Материалы V Съезда онкологов и радиологов СНГ. – Ташкентг. - с. 240 (в соавт. с , , )

10.  Влияние неоадъювантной терапии на уровни VEGF и VEGFR-2 в опухолях и сыворотке крови больных раком молочной железы // Вопр. онкологии. – 2008г. – Том 54 - №3 - с.287-293 (в соавт. с , , ).