На правах рукописи
МЕНДЕЛЕВИЧ
Софья Владимировна
Двигательные, когнитивные и эмоционально-личностные нарушения у больных с алкогольной энцефалопатией
(14.01.11 – нервные болезни)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.
Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор |
Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Дина Мироновна Меркулова доктор медицинских наук, профессор Алла Борисовна Гехт |
Ведущая организация: | Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт имени |
Защита состоится « » 2010 года
в часов на заседании Диссертационного 208.040.07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.
( Москва, ул. Трубецкая, стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. ( г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан « » 2009 года
Ученый секретарь
Диссертационного 208.040.07
Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин
Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% [M. Victor, A. H. Ropper, 2001]. Исследование двигательных, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией приобрело особую медико-социальную значимость ввиду роста числа пациентов, страдающих данным заболеванием в России, а также нарушения их психосоциальной адаптации и снижения трудоспособности. Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим широкий спектр неврологических, психических, нейропсихологических расстройств. Одной из наиболее распространенных форм хронического поражения головного мозга является алкогольная энцефалопатия, клинически реализующаяся различными вариантами неврологических проявлений [K. Kunze, 2002]. Термин «алкогольная энцефалопатия» является собирательным понятием, включающим комплекс неврологических, нейропсихологических, патопсихологических, нейровизуализационных нарушений, возникающих вследствие хронического употребления алкоголя. Одним из ведущих синдромов алкогольного поражения мозга является прогрессирующее нарушение интеллектуальных функций [, 2004; M. Donaghy, 1993; C. McIntosh, 2004]. По данным различных авторов, эти нарушения обнаруживаются в 50-70% случаев и в 10% случаев они носят выраженный характер, достигающий степени деменции [, 2004; C. Harper et al., 1997; J. A. Renner, 1994]. При этом считается, что деменция, связанная с алкоголизмом, составляет от 5 до 10% всех случаев деменции, особенно у лиц молодого возраста [ с соавт., 2004; , 2003]. Деменция при алкоголизме носит смешанный корково-подкорковый характер и проявляется нарушением регуляторных функций, внимания, памяти, зрительно-пространственных функций, а также поведенческими расстройствами [K. S. Schmidt et al., 2005].
Таким образом, становится очевидным, что исследование когнитивных нарушений и взаимосвязей с неврологическими, патопсихологическими нарушениями при стойком злоупотреблении алкоголем является актуальным вопросом современной неврологии, психиатрии и наркологии.
Цель исследования:
Изучение взаимосвязи двигательных, когнитивных, эмоционально-личностных расстройств у больных с алкогольной энцефалопатией.
Задачи исследования:
n Изучить особенности двигательных и эмоционально-личностных нарушений у больных с алкогольной энцефалопатией.
n Изучить спектр когнитивных расстройств у пациентов с алкогольной энцефалопатией.
n Проанализировать клинико-нейровизуализационные соотношения у пациентов с алкогольной энцефалопатией.
n Проанализировать взаимосвязи между длительностью алкогольного анамнеза, возрастом пациентов, возрастом начала алкоголизма и когнитивными и неврологическими расстройствами
n Изучить особенности нейропсихологических расстройств при преимущественном поражении мозжечка у больных с алкогольной энцефалопатией.
Научная новизна работы.
Впервые проведена комплексная клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функций у пациентов с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем. Выявлены когнитивные расстройства, достигающие степени умеренных когнитивных нарушений, которые связаны с алкоголизмом и могут отрицательно влиять на социальную адаптацию пациентов. Установлено наличие когнитивных нарушений у всех обследованных пациентов, достоверно отличающихся по степени выраженности у пациентов с грубой энцефалопатией. Впервые произведена оценка когнитивных функций у пациентов с изолированным полиневропатическим синдромом алкогольного генеза, выявившая сходные по своей характеристике нарушения, достоверно отличающиеся по степени выраженности по мере нарастания симптомов энцефалопатии клинически. Впервые показана связь между выраженностью клинических нарушений, обусловленных дисфункцией мозжечка и его связей, а также атрофией мозжечка по данным методов нейровизуализации и нарушениями когнитивных функций у пациентов, страдающих алкоголизмом. Показано отсутствие взаимосвязи между выраженностью неврологических и нейропсихологических расстройств с длительностью алкоголизма, возрастом пациентов. Установлено, что фактором, определяющим тяжесть когнитивных и неврологических проявлений, можно считать факт раннего начала злоупотребления алкоголем.
Практическая значимость.
Выявленные когнитивные нарушения имеют существенное медико-социальное значение и могут служить предиктором развития тяжелой энцефалопатии. Обнаружение когнитивных нарушений у больных как с клиническими проявлениями энцефалопатии так и без нее позволяют провести раннюю диагностику и предотвратить прогрессирование энцефалопатии и назначения терапии направленной на коррекцию когнитивных расстройств.
Полученные данные о формировании грубой энцефалопатии с когнитивными расстройствами у больных алкоголизмом в раннем возрасте позволяет рекомендовать прицельное наблюдение данной группы больных с полным отказом от алкоголя и проведением лечебных мероприятий, направленных на коррекцию витаминного дисбаланса, когнитивных расстройств, когнитивной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
· При алкоголизме выявляются умеренные когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении внимания и регуляторных функций.
· У пациентов, страдающих алкоголизмом, выраженность когнитивных и неврологических расстройств связана с ранним началом злоупотребления алкоголем.
· Выявлена связь когнитивных расстройств с тяжестью энцефалопатии, выраженностью мозжечковых расстройств и МРТ-признаками атрофии мозжечка.
· У пациентов с изолированной алкогольной полиневропатией выявляются когнитивные расстройства, не отличающиеся по степени выраженности от пациентов с легкой энцефалопатией
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследованиям используются в практической работе клиники нервных болезней им. , а также при подготовке интернов и ординаторов на кафедре нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. .
Публикации и апробация работы
По материалам диссертационной работы опубликовано 4 печатных работы. Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. Росздрава.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц, 1 рисунок, 8 приложений). Список литературы включает 181 источник, из них российских – 23.
Пациенты и методы исследования.
Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (длительность заболевания, возраст начала заболевания, количество и качество употребляемых алкогольных напитков), неврологическое, нейропсихологическое, нейровизуализационное и клинико-психологическое обследование.
Клинико-неврологическое исследование проводилось по стандартной методике и включало в себя оценку рефлекторной сферы, мышечной силы, чувствительности, мозжечковых расстройств. Среди периферических нарушений выделялись пациенты с токсической полиневропатией по клиническим данным, проявлявшейся нарушением поверхностной, глубокой чувствительности и парестезиями. Оценка глубокой чувствительности проводилась в виде тестирования мышечно-суставного чувства в ногах и руках, а также исследования вибрационной чувствительности. Среди пациентов с преимущественным поражением центральной нервной системы выделялись пациенты с пирамидной симптоматикой, проявлявшейся повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических пирамидных рефлексов. У всех пациентов оценивались нарушения ходьбы, атаксия в конечностях, интенционный тремор, титубация, наличие нистагма, гипотонии, асинергии, дисдиадохокинез. Также походка всех включенных в исследование пациентов оценивалась с помощью шкалы Тинетти [M. E.Tinetti, 1986], которая позволяет оценить общую устойчивость при ходьбе, а также походку.
Проведенное исследование также включало комплексную оценку нейропсихологического статуса пациентов с помощью унифицированных шкал:
Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) [M. F.Folstein et al., 1975] - данный тест позволяет оценить внимание, краткосрочную, отсроченную слухо-речевую память, счет, письмо, праксис, зрительно-пространственную ориентацию, батареи тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [B. Dubois et al., 2000] для оценки концептуализации, гибкости мышления, внимания, динамического праксиса, чувствительности к интерференции, теста заучивания и воспроизведения 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке [E. Grober, H. Bushke, 1988] для оценки памяти. Для оценки избирательности внимания, скорости и гибкости мышления, зрительно-моторной координации использовался тест последовательного соединения цифр (ТПСЦ) и тест последовательного соединения цифр и букв (ТПСЦБ) [E. A.Gaudino, 1995; R. M.Reitan, 1958]. Оценка скорости обработки информации, распределенного внимания, избирательного внимания, зрительного поиска, зрительно-моторной координации проводилась при помощи теста символьно-цифрового кодирования (ТСЦК) [M. D.Lezak, 1995]. Для оценки способности к когнитивной переключаемости использовался тест Струпа [J. R.Stroop, 1935].
Также всем пациентам проводилось патопсихологическое обследование, включавшее в себя оценку депрессии по шкале Бека [A. T.Beck, 1961], а также оценку ситуационной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина [C. D.Spilberger, 1970].
Большей части (70 больных) пациентов проводилось МРТ исследование головного мозга.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS версия 13.0.
Результаты исследования.
В исследование включались пациенты, страдающие алкоголизмом, в возрасте не более 60 лет. Критериями исключения явилось наличие неврологических и соматических заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями, а также клинически значимая депрессия (результат по шкале депрессии Бека 15 и более баллов).
В обследование были включены 97 пациентов мужского пола (средний возраст 47,11±10,23 лет), злоупотребляющих алкоголем и страдающих хроническим алкоголизмом II-III стадии (, 1985). Критерием включения пациентов в группы было наличие клинических признаков хронической энцефалопатии и/или полиневропатии. Исходя из этого, были сформированы три группы исследования, включавшие в себя пациентов с изолированной полиневропатией (1 группа) и пациентов с энцефалопатией разной степени выраженности (2 и 3 группы).
Оценка пирамидного синдрома выявила умеренное или выраженное повышение рефлексов у пациентов в различных группах исследования, в ряде случаев с патологическими пирамидными рефлексами. Во второй и третьей группах больных было выявлено наличие пирамидной недостаточности в ногах в виде повышения коленных рефлексов у 74,4% пациентов, ахилловых - у 30,5%, рефлексов с рук - у 65,1% больных, а также патологических рефлексов - у 2,4%. Изучение выраженности пирамидного синдрома и его распределения в конечностях показало, что при наличии выраженной энцефалопатии пирамидная симптоматика преимущественно встречалась в нижних конечностях, что проявлялось, в частности, повышением коленных рефлексов.
Среди выявленных неврологических синдромов наиболее распространенным был полиневропатический синдром, который наблюдался в изолированном виде в 20,7% и сочетался с органическими неврологическими поражениями головного мозга в 33,1% случаев. Было отмечено, что наиболее часто полиневропатические расстройства характеризовались смешанными (56,2%), моторными (25,0%), сенсорными (18,8%) проявлениями. Смешанный моторно-сенсорный тип полиневропатии преобладал над другими типами поражения как у больных с изолированными проявлениями полиневропатии (1 группа), так и при сочетании полиневропатии с органическим поражением головного мозга (2 и 3 группы)
Спектр мозжечковых симптомов, представленных во 2 и 3 группах больных, включал статико-локомоторную атаксию, динамическую атаксию в руках и ногах, диздиадохокинез, ортостатический и интенционный тремор, нарушение стояния и ходьбы, титубацию, горизонтальный нистагм, дизартрию. Весь спектр мозжечковых нарушений был достоверно более выраженным у пациентов 3-й группы. Выявленное у части наших больных преобладание грубой атаксии в нижних конечностях по сравнению с другими мозжечковыми симптомами указывает на преимущественное поражение передней доли червя мозжечка.
В проведенном нами исследовании было установлено наличие у всех обследованных пациентов с хроническим злоупотреблением алкоголем нарушений когнитивных функций по сравнению с нормативными данными. Оценка степени когнитивного дефицита у обследованных больных с различными неврологическими проявлениями алкоголизма и различной степенью тяжести клинических неврологических проявлений энцефалопатии позволила заключить, что нарушения когнитивных функций у всех больных находится в рамках умеренных когнитивных расстройств, в соответствии с общепринятыми критериями УКР [R. C. Petersen, 2004].
Одним из наиболее информативных тестов для оценки когнитивных функций в нашем исследовании был тест БТЛД, выявивший нарушения у 71,6% пациентов всех групп. Установлено, что пациенты 3-й группы имели снижение когнитивных способностей по результатам этого тестирования достоверно чаще - в 83,3% случаев (р<0,05). Также в этой группе были определены достоверно более низкие результаты (12,64±3,71) по сравнению с 1-й и 2-й группой. При этом не было выявлено различий в распространенности когнитивного снижения и степени его выраженности между больными с легкой энцефалопатией и изолированной полиневропатией. Установлено, что наиболее выраженными особенностями нарушений когнитивных функций, характерными для всех групп больных, были низкие значения в таких сферах как динамический праксис, чувствительность к интерференции, беглость речи.
Проведенное исследование установило по данным скриннинговой оценки с помощью КШОПС значительно меньшую распространенность снижения когнитивных функций (у 27,5% больных) сравнительно со специализированно направленным тестом БДТЛ. Сравнения между группами по результатам КШОПС выявили наиболее высокую распространенность (53,6%) снижения когнитивных функций у пациентов 3-й группы, а также достоверно худшее (p<0,05) выполнение данного теста (26,7±2,6) по сравнению с двумя другими обследованными группами.
Дополнительный анализ когнитивных функций выявил сходные нарушения по результатам ТПСЦ у 91,4% и ТПСЦБ у 96,7% всех обследованных больных. Данный факт свидетельствует о характерной для пациентов с различными неврологическими проявлениями хронического алкоголизма таких нейропсихологических нарушений как снижение избирательности внимания, скорости и гибкости мышления, нарушение зрительно-моторной координации. Проведенное исследование выявило достоверно более низкие результаты в данных когнитивных сферах у больных с энцефалопатией различной выраженности по сравнению с больными, имевшими изолированные проявления полиневропатии. Вместе с тем следует отметить, что нарушения вышеуказанных нейропсихологических функций были весьма характерным феноменом и для больных группы с полиневропатией, не имевших клинических признаков энцефалопатии, и наблюдавшихся по данным ТСЦК у 93,3%, а по результатам выполнения ТПСЦБ - у 93,8% пациентов.
Как показало проведенное исследование, первичные мнестические расстройства не являются характерным для больных с проявлением когнитивных расстройств. Так, результаты исследования памяти по показателям отсроченного и непосредственного воспроизведения (при помощи теста 12 слов) не выявили отличий от нормальных значений, а также достоверных различий между группами.
С целью поиска корреляций между выраженностью клинических признаков алкогольной энцефалопатии и ее отдельных составляющих - пирамидного и мозжечкового синдромов с одной стороны и когнитивными расстройствами с другой был проведен анализ.
При проведении корреляционного анализа между отдельными мозжечковыми нарушениями и результатами выполнения нейропсихологических тестов были выявлены следующие достоверные различия (табл. 1).
Таблица № 1. Корреляционный анализ между выраженностью отдельных мозжечковых симптомов и результатами выполнения нейропсихологических тестов.
Нейро психологи ческий тест | Атаксия ходьбы | Дискоординаторные нарушения | Интенционный тремор | дизартрия | ||
верхних конечностей | нижних конечностей | |||||
КШОПС | Коэффициент корреляции | -0,08 | -0,06 | -0,26* | -0,13 | -0,19 |
Р | 0,46 | 0,61 | 0,02 | 0,26 | 0,09 | |
БТЛД | Коэффициент корреляции | -0,39** | -0,24* | -0,47** | 0,03 | -0,08 |
Р | 0,00 | 0,03 | 0,00 | 0,79 | 0,48 | |
ТСЦК | Коэффициент корреляции | -0,31** | -0,19 | -0,26* | -0,01 | -0,24* |
Р | 0,01 | 0,09 | 0,02 | 0,91 | 0,03 | |
ТПСЦБ | Коэффициент корреляции | 0,49** | 0,31 | 0,35* | 0,33* | -0,05 |
Р | 0,00 | 0,06 | 0,04 | 0,05 | 0,79 | |
ТПСЦ | Коэффициент корреляции | 0,66** | 0,27* | 0,56** | 0,31** | 0,30** |
Р | 0,00 | 0,05 | 0,00 | 0,01 | 0,01 |
Наиболее показательным тестом был БТЛД, при проведении сравнительного анализа с которым были найдены достоверные корреляционные связи с выраженностью атаксии ходьбы, а также атаксии верхних конечностей и дизартрии. Также были выявлены достоверные корреляционные связи между временем выполнения ТПСЦБ и степенью выраженности таких клинических признаков поражения мозжечка как атаксия верхних и нижних конечностей.
Данные оценки эмоционального состояния обследованных пациентов приведены в таблице № 2.
Таблица №2. Оценка эмоционального состояния в исследованных группах пациентов в зависимости от клинических проявлений (в баллах; М±m).
Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | |
Личностная тревожность | 39,20±12,05 | 40,71±5,91 | 46,63±8,03 |
Ситуационная тревожность | 38,00±4,51* | 32,01±5,13 | 40,50±9,10*** |
Шкала Бека | 11,30±2,70 | 10,80±4,20 | 11,70±4,10 |
*достоверные отличия 1 и 2 групп (p<0,05)
*** достоверные отличия 2 и 3 групп (p<0,05)
Полученные результаты выявили наличие личностной и ситуационной тревожности у всех больным с неврологическими проявлениями алкоголизма, которая имела умеренный уровень. При этом достоверных различий по уровню личностной тревожности между группами выявлено не было. В то же время, установлена большая выраженность ситуационной тревожности у больных с тяжелой энцефалопатией по сравнению с группой больных с легкой энцефалопатией (p<0,05). Во всех группах больных по данным шкалы Бека не было установлено признаков депрессии.
Наиболее характерными нейровизуализационными признаками пациентов с полиневропатией было наличие внутренней атрофии головного мозга (53,8%), а также легкой атрофии червя мозжечка, наблюдавшейся в 30,8% случаев. Сравнительно с этим, у пациентов с легкой энцефалопатией (2 группа) выявлялось наличие единичных перивентрикулярных очагов в 57,1% случаев, сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза (30,9%), смешанной атрофии головного мозга (50,1%), а также легкой (42,9%) и умеренной (28,6%) атрофии червя и полушарий мозжечка.
При анализе нейровизуализационных данных пациентов группы с выраженной энцефалопатией были выявлены более грубые изменения. Так, одним из наиболее характерных МРТ-признаков данной группы были атрофические изменения мозжечка, которые достигали выраженной степени в 28,1% случаев и были выражены умеренно в 59,4%. Также, одним из наиболее часто встречаемых нейровизуализационных признаков, наблюдавшихся у 54,5% больных, была атрофия головного мозга преимущественно смешанного (внутренняя и наружная атрофия) характера. Наименее характерными МРТ-феноменами данной группы больных были субкортикальный (3,3%) и перивентрикулярный (6,7%) лейкоареоз, а также единичные очаговые изменения головного мозга (15,6%).
Было обнаружено наличие достоверных различий в степени выраженности такого МРТ-феномена как атрофия мозжечка, преобладавшего у больных с выраженной энцефалопатией (3 группа) сравнительно с другими группами. Кроме того, по данным однофакторного дисперсионного анализа выявлено наличие достоверно более значительной распространенности лейкоареоза у пациентов с легкой энцефалопатией (2 группа).
При сравнении групп различного возраста нами было выявлено, что пациенты наиболее молодой группы имели грубые мозжечковые нарушения и атрофические изменения мозжечка на МРТ, а также хуже выполняли нейропсихологические тесты, направленные на оценку нейродинамики и внимания. Полученные данные позволяют предположить наличие у больных более молодого возраста своеобразного злокачественного варианта течения алкогольной энцефалопатии с формированием грубого неврологического и нейропсихологического дефицита. При различной длительности заболевания не было получено достоверных различий по результатам нейропсихологического тестирования, как по оценке общей тяжести, так и отдельных нейродинамических показателей и внимания. Также не было обнаружено достоверного преобладания какого-либо неврологического синдрома у больных с различной длительностью заболевания.
Таким образом, обобщая анализ возрастных параметров больных и стажа злоупотребления алкоголем, следует констатировать, что значимым фактором, связанным с формированием клинической картины и нейропсихологической дисфункции, следует считать возраст больных. И учитывая отсутствие различий по длительности алкоголизма у больных в обозначенных возрастных группах, следует предполагать, что фактором, определяющим тяжесть когнитивных и неврологических проявлений, можно считать факт раннего начала злоупотребления алкоголем.
Обсуждение.
В проведенном нами исследовании было установлено наличие у всех обследованных пациентов с хроническим злоупотреблением алкоголем нарушений когнитивных функций по сравнению с нормативными данными.
Оценка степени когнитивного дефицита у обследованных больных с различными неврологическими проявлениями алкоголизма и различной степенью тяжести клинических неврологических проявлений энцефалопатии позволила заключить, что нарушения когнитивных функций у всех больных находится в рамках умеренных когнитивных расстройств, в соответствии с общепринятыми критериями УКР [R. C.Petersen, 2004] и проявляются неродинамически-дизрегуляторными нарушениями. Как известно, в основе организации динамического праксиса лежит комплекс процессов, связанных с процессами принятия решений, который может быть обусловлен поражениями префронтальной коры. Подтверждением правомерности данного представления могут служить результаты ПЭТ-исследований связанных бензодиазепиновых рецепторов мозга при хроническом алкоголизме, продемонстрировавшие поражение нейронов в верхней медиальной области лобных долей [S. Gilman et. al., 1996]. Результаты ряда исследований, в которых использовалась ПЭТ у больных алкоголизмом, свидетельствуют о диффузной гипоперфузии, особенно выраженной в области лобных долей [B. Erbas et. al., 1992; S. Gilman et al., 1990; M. H.Dao-Castellana et al., 1998].
Как показало проведенное исследование, первичные мнестические расстройства не являются характерным для больных с проявлением когнитивных расстройств. Полученные данные подтверждают результаты ряда ранее проведенных исследований, свидетельствующих об отсутствии мнестических нарушений у пациентов, хронически злоупотребляющих алкоголем [M. D.Davila et al., 1994; L. E.Fitzpatrick et al., 2008; D. Johnson-Greene et al., 1997]. Известно, что нарушения памяти являются одним из симптомов острых алкогольных поражений мозга, включая корсаковский синдром. Данные расстройства были исключены в нашем исследовании.
Обобщая результаты изучения когнитивных нарушений у больных с различными неврологическими проявлениями, следует указать на наличие сходного и по многим характеристикам достоверно не отличающегося по спектру когнитивных расстройств у больных с клиническими проявлениями легкой энцефалопатии и у больных с изолированной полиневропатией, не имеющих клинических неврологических симптомов поражения головного мозга. Данные нарушения заключаются в нарушении таких функций как внимание, скорость обработки информации, гибкость мышления, расстройства зрительно-моторной координации и динамического праксиса, а также концептуализации. Можно предположить, что наличие когнитивных нарушений в группе пациентов, не имеющих клинических проявлений алкогольной энцефалопатии, может быть свидетельством более раннего - по отношению к органическим неврологическим - возникновения дисфункции нейронных кругов, отвечающих за когнитивные процессы. Свидетельством этому может служить ряд проведенных исследований, показавших развитие когнитивных нарушений, предшествующих возникновению грубых неврологических расстройств при алкоголизме, в сроки до 10 лет [R. R.Tuck, M. Jackson, 1991]. Однако исследованные нами пациенты с изолированной полиневропатией имели достоверно более старший возраст по сравнению с пациентами с энцефалопатией, а также сопоставимый стаж алкоголизма. Учитывая это, можно констатировать, что нейропсихологическая дисфункция является единственным симптомом поражения мозга у больных в группе с полиневропатией. Одним из возможных объяснений формирования у больных 1 группы нейропсихологических нарушений вне признаков неврологических проявлений энцефалопатии, может служить гипотеза более высокой «мозговой» толерантности данных больных с длительной сохранностью неврологических функций. В основе подобной «толерантности» следует предполагать как генетическую предиспозицию, так и возможное влияние особенностей питания. В литературе имеются данные, подтверждающие наличие в ряде случаев генетической предиспозиции к возникновению атрофических изменений головного мозга и мозжечка при алкоголизме, что связано с полиморфизмом промоутера гена PAX-6 [J. Samochowiec et al., 2002]. Роль генетических факторов в возникновении атрофии головного мозга показана с помощью КТ R. Jacobson [1987]. F. Crews [2008] предположил наличие генетической предиспозиции к возникновению когнитивных расстройств у пациентов с алкоголизмом. Вместе с тем, у пациентов с грубой энцефалопатией выявлена более выраженная степень когнитивного дефицита, которая достоверно отличалась от групп с легкими проявлениями энцефалопатии и полиневропатии. Полученные результаты могут указывать на наличие определенного соответствия когнитивных расстройств и нарастания степени выраженности клинических неврологических симптомов энцефалопатии. Интерпретируя полученные данные, можно предполагать истощение компенсаторных возможностей по мере прогрессирования заболевания. Полученные нами результаты согласуются с данными E. Keenan и соавт. [1997], показавшими связь между выраженностью клинических проявлений алкогольной энцефалопатии и нейропсихологическими расстройствами при выполнении ТПСЦ и ТПСЦБ. Выявленные нами нарушения свидетельствуют о нейродинамических дизрегуляторных расстройствах у пациентов, что может быть обусловлено, по одной из общепринятых версий, нарушением функционирования дорсолатерального префронтального ассоциативного круга, который начинается в конвекситальном отделе лобной коры кпереди от премоторной области, но также получает афферентацию от других ассоциативных зон коры головного мозга. [J. L.Cummings, 1993]. Предполагается, что в этом нейрональном круге происходит реализация когнитивных функций, требующих способности переключения с одного задания на другое, концентрации внимания, гибкости мышления, способности к планированию, абстрагированию, контролю своих действий [J. A.Saint-Cyr et al., 1995]. Нарушения функционирования указанного нейронального круга могут возникать как вследствие поражения отдельных звеньев, к примеру, в связи с атрофическими изменениями головного мозга, так и при страдании нейромедиаторных систем (дофаминовой и норадреналиновой), роль которых в возникновении когнитивных нарушений при хроническом злоупотреблении алкоголем хорошо известна [I. Nevo, M. Hamon, 1995]. Также существует вероятность нарушения функционирования данного нейронального круга при развитии сопутствующих заболеваний головного мозга. В связи с тем, что у 53% обследованных пациентов было выявлено наличие артериальной гипертензии, можно предположить ее вклад в данные нарушения.
Помимо роли дорсолатерального префронтального ассоциативного круга, в возникновении когнитивных нарушений при алкоголизме могут играть роль и поражения мозжечка и дентато-таламо-кортикальных путей, которые также могут проявляться регуляторными нарушениями. Как показало проведенное нами исследование, в 3 группе больных с выраженными симптомами энцефалопатии выявлена наибольшая распространенность и выраженность клинических симптомов поражения мозжечка. Как указывалось выше, в этой же группе было установлено и наиболее выраженное снижение когнитивных функций.
Проведение корреляционного анализа между клинической выраженностью поражения мозжечка и когнитивными функциями показало достоверные связи при выполнении практически всех предъявляемых нейропсихологических тестов (БТЛД, ТПСЦ, ТПСЦБ, ТСЦК) у больных с более грубыми мозжечковыми симптомами. Проведенными ранее исследованиями была показана роль влияния мозжечка на когнитивные процессы при ряде других заболеваний головного мозга [, 1999; E. Courchesne et al., 1994; J. Grafman et al., 1992; M. Rapoport et al., 2000; J. D.Schmahmann et al., 2001]. Данные литературы, содержащие результаты изучения когнитивных функций при поражении мозжечка у пациентов, страдающих алкоголизмом, довольно противоречивы. По данным M. D.Davila [1994] и D. Johnson-Greene и соавт. [1997], не было найдено различий при оценке памяти, зрительно-моторной координации между пациентами с наличием мозжечковых расстройств и без этих расстройств. В то же время авторами отмечено и у той, и у другой групп достоверного отличия этих показателей от нормативных данных. В исследованиях же других авторов были обнаружены корелляционные связи между мозжечковой патологией и когнитивным статусом. Так, в работе М. Hilbom [1986] было проведено сравнение нейропсихологических функций пациентов с хроническим алкоголизмом с наличием мозжечковой дегенерации и при ее отсутствии. Автором было отмечено, что пациенты с клиническими и нейровизуализационными изменениями мозжечка по сравнению с пациентами, не имевшими поражения мозжечка или имевшими только его нейровизуализационными изменения, достоверно хуже выполняли нейропсихологические тесты, направленные на оценку общего интеллекта, памяти и способности к обучению. Установленные в нашем исследовании корреляции между нейропсихологическим статусом пациентов и выраженностью мозжечковых расстройств позволяют предполагать наличие значимого вклада поражения мозжечка в реализации когнитивной дисфункции. Патогенетической основой данного предположения могут служить различия в результатах ПЭТ-исследований мозга при хроническом алкоголизме с мозжечковой дегенерацией и без нее. Было показано, что у больных с клиническими признаками алкогольной мозжечковой дегенерации поражаются нейроны, содержащие GABA-A/BDZ рецепторы в верхнем черве мозжечка [S. Gilman et al., 1996].
Не было выявлено статистически достоверных связей между когнитивными нарушениями, с одной стороны, и длительностью злоупотребления и структурой алкоголизма, с другой. Полученные нами данные согласуются с результатами некоторых исследований, свидетельствующих об отсутствии подобных корреляций [K. Mann et al., 1999]. В то же время широко распространена и иная точка зрения, предполагающая наличие зависимости состояния когнитивных функций с длительностью и частотой употребления алкоголя [M. Bendszus et al., 2001]. В объяснении причин отсутствия в нашем исследовании корреляций между длительностью стажа алкоголизма и выраженностью когнитивных нарушений можно предположить значимость в реализации последних наличие генетической предиспозиции.
Проведенный анализ не выявил достоверных связей между выраженностью атрофии головного мозга и нейропсихологическими расстройствами. Среди разнообразия высказываемых в литературе мнений в этом вопросе, имеются сходные с полученными нами результаты, показавшие отсутствие связей между нейропсихологической патологией и объемами префронтальной и теменной коры, патология которых ранее считалась одним из основных значимых факторов в возникновении когнитивных нарушений при алкоголизме. [M. Hilbom et al., 1986; P. J.Karhunen et al., 1991]. По данным некоторых авторов, выявлены корреляции между нейропсихологическими расстройствами, в том числе и регуляторных функций, при алкоголизме и атрофией отдельных образований: корковых борозд [T. L.Jernigan et al., 1991], а также атрофией лобной и цингулярной коры. [K. Adams et al., 1993]. Как было показано в проведенном исследовании, атрофия мозжечка наблюдалась у 83% пациентов с легкой и выраженной энцефалопатией. Следует отметить, что выявлена достоверная корреляционная связь (p<0,05) между выраженностью клинических признаков мозжечка и его атрофией по данным МРТ. Полученные нами данные позволяют предполагать наличие определенного вклада атрофии мозжечка в возникновении когнитивных расстройств у пациентов с хроническим алкоголизмом.
Одним из обсуждаемых факторов, оказывающих влияние на нейропсихологические проявления алкогольного поражения ЦНС является продолжительность злоупотребления алкоголем. На этот счет существуют различные мнения. Высказываются точки зрения о длительности злоупотребления алкоголем как о факторе, определяющем характер и степень выраженности клинических неврологических нарушений [H. Bergman, 1985; V. A.Cardenas et al., 2007], так и об отсутствии такого влияния [K. Mann et al., 1999]. В проведенной работе не было установлено связи между длительностью алкоголизма и формированием тех или иных неврологических расстройств, а также их выраженностью. Имевшиеся в нашем исследовании пациенты с различной выраженностью энцефалопатии, полиневропатией не имели достоверных различий по стажу злоупотребления алкоголем. Большинство исследователей предполагают наличие связи между длительностью алкоголизма и тяжестью неврологической картины [H. Bergman, 1987; V. A.Cardenas et al., 2007; A. L.Errico et al., 2002; J. M. Nicolas et al., 1993]. Полученные нами результаты согласуются с мнением некоторых исследователей, не выявивших зависимости между длительностью алкоголизма и скоростью развития и выраженностью мозжечковых нарушений, а также полиневропатии [E. Scholz et al, 1986; W. Estrin, 1987; K. Mann et al., 1999].
Другой обсуждаемой проблемой в формировании клинических и нейропсихологических феноменов при алкоголизме является возраст больных. При сравнении в нашем исследовании групп различного возраста было установлено, что большая выраженность клинических неврологических нарушений в виде выраженных симптомов мозжечковой атаксии, в сочетании с более значительными когнитивными нарушениями, была характерна для больных с формированием алкоголизма в более молодом возрасте. Вместе с тем, было отмечено, что данная группа больных по продолжительности заболевания была сопоставима с пациентами более старшего возраста. Эти данные позволяют предположить, что фактором, определяющим тяжесть клинических проявлений энцефалопатии, является не длительность злоупотребления алкоголем, а возраст начала алкоголизма. Развитие у больных молодого возраста грубых проявлений энцефалопатии может свидетельствовать о своеобразном злокачественном варианте течения алкогольной энцефалопатии. Результаты, сходные с данными нашей работы в этом вопросе, были получены и L. Portnoff [1983]. По данным этого автора, среди сопоставимых по длительности алкогольного анамнеза пациентов более грубые нарушения когнитивных функций обнаруживаются у лиц с началом употребления алкоголя в раннем возрасте.
Имеются и иные мнения, свидетельствующие о том, что при сопоставимости сроков продолжительности алкоголизма когнитивные нарушения чаще встречаются у пациентов более старшего возраста, что объясняется авторами большей восприимчивостью мозга пожилого человека к токсическому воздействию алкоголя [G. Fein et al., 1990].
1. Последствиями злоупотребления алкоголем являются следующие неврологические синдромы: полиневропатический синдром, энцефалопатический синдром, выраженность которых не зависит от длительности и характера алкоголизации, но зависят от возраста начала злоупотребления алкоголем.
2. Двигательные нарушения у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, характеризуются стато-локомоторными нарушениями (нарушениями стояния и ходьбы, мозжечковыми нарушениями, преимущественно атаксией в нижних конечностях), которые появляются на ранних стадиях заболевания. Прогрессирование двигательных расстройств сопровождается присоединением мозжечковых нарушений с преобладанием в нижних конечностях, нарастанием нарушений стояния и ходьбы. При этом имеющиеся мозжечковые нарушения соответствуют степени атрофии мозжечка.
3. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, выявлена достоверная связь между выраженностью атрофии мозжечка и нарушениями устойчивости и ходьбы (по шкале Тинетти), что может свидетельствовать о этиопатогенетической роли мозжечка в нарушениях ходьбы у данной группы пациентов.
4. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, выявлены когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении внимания гибкости мышления, нарушения динамического праксиса, зрительно-моторной координации, скорости обработки информации. Нарушения когнитивных функций у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, представлены нейродинамическими дизрегуляторными расстройствами, не превышающими степени УКР.
5. Выраженность когнитивных расстройств у пациентов достоверно возрастает при усилении тяжести клинической неврологической симптоматики, а также при ухудшении клинических проявлений мозжечковых нарушений и при увеличении выраженности атрофии мозжечка.
6. Несмотря на наличие умеренного уровня тревоги у обследованных пациентов, влияния ее на когнитивные функции выявлено не было.
7. У пациентов более молодого возраста (до 38 лет), выявляются более грубые клинические признаки поражения мозжечка, проявляющиеся грубой атаксией при ходьбе, выраженной динамической атаксией в ногах, когнитивными нарушениями, что может свидетельствовать о своеобразном злокачественном варианте течения алкогольной энцефалопатии в связи с дебютом алкоголизма в раннем возрасте.
8. Не найдено достоверных различий в когнитивном статусе пациентов, изолированно имеющих полиневропатический синдром и пациентов с легкими клиническими проявлениями энцефалопатии, что может свидетельствовать о большей чувствительности когнитивных функций к воздействию алкоголя по сравнению с двигательными.
9. Установлена достоверная связь между выраженностью двигательных нарушений и степенью нарушения когнитивных функций, что свидетельствует о синхронном течении данных патологических процессов.
10. Выявлена достоверная связь между выраженностью атрофии мозжечка и ухудшением нейропсихологических функций, что может свидетельствовать о возможном дополнительном участии мозжечка в осуществлении когнитивных функций.
Практические рекомендации
· Полученные данные о формировании грубой энцефалопатии в сочетании с когнитивными расстройствами у больных алкоголизмом в раннем возрасте позволяет рекомендовать прицельное наблюдение данной группы больных с полным отказом от алкоголя и проведением лечебных мероприятий, направленных на коррекцию витаминного дисбаланса, когнитивных расстройств, когнитивной реабилитации.
· Учитывая негативное влияние когнитивных расстройств на социальную адаптацию пациентов, страдающих алкоголизмом, необходима оценка когнитивных функций у этой группы пациентов на ранних этапах заболевания
· Всем пациентам, страдающим алкоголизмом вне зависимости от клинико-неврологических проявлений рекомендуется исследовать КФ с помощью следующих нейропсихологических тестов: БТЛД, ТПСЦБ, ТПСЦ, ТСЦК.
Особенности когнитивных расстройств у пациентов с неврологическими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем.// Психическое здоровье.-2009.-№12.-С.104-109. , , Менделевич расстройства у лиц, злоупотребляющих алкоголем.// Практическая медицина.- 2007.- №3.-С.22. , , О психических нарушениях в постпсихотическом периоде алкогольного делирия.// Сборник тезисов: Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. –Смоленск. – 2007. , , Янушкевич нарушения в постпсихотическом периоде белой горячки: данные предварительного исследования.// Российский психиатрический журнал.- 2009.- №4.- С. 69-72.