Министерство здравоохранения | Приложение |
Учреждение: детская п-ка № | Код формы по ОКУД |
| |||
детское отд. п-ки № | Код учреждения по ОКПО |
| |||
детское отделение больницы № |
| ||||
др. учреждение | Медицинская документация | ||||
(наименование учреждения) | |||||
Адрес: город (район) | |||||
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА
Дата заполнения
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Дата рождения: | 3. Пол: мужской, женский | 4. Этническая принадлежность | ||
5. Место проживания: республика/область/край/автономный округ/автономная область/ | ||||
(нужное подчеркнуть)
район | город/поселок/село/деревня | ||
(нужное подчеркнуть) |
улица, дом, квартира
6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом – интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних, другое место
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский сад, ясли-сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т. п.); школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения
10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам
(нужное подчеркнуть)
11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)
12. Оценка физического развития: масса (кг) | ; рост (см) | ; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий |
рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение
13.2. Интеллект: норма, отклонение
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен | (код по МКБ 10) |
14.1. Диагноз
14.2. Диагноз
14.3. Диагноз
14.4. Диагноз
14.5. Диагноз
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен | (код по МКБ 10) |
15.1. Диагноз
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.2. Диагноз
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.3. Диагноз
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.4. Диагноз
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.5. Диагноз
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная
(нужное подчеркнуть)
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез); Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы). Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин).
(нужное подчеркнуть)
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)
19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V
(нужное подчеркнуть)
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
20.1. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.3. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5. Диагноз, код по МКБ 10 :
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф. И.О.) | подпись |
