Методическая разработка к практическому занятию для студентов

Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра туберкулеза

«Утверждаю»

заведующая кафедрой

д. м.н., профессор

12 декабря 2003 г.

Методическая разработка

к практическому занятию для студентов

IV курса по учебной дисциплине «фтизиатрия»

по специальности – лечебное дело – 040100

Тема № 5

Вторичные формы туберкулеза легких.

Занятие № 8

Диссеминированный туберкулез легких подострый, хронический.

Обсуждена на заседании кафедры (ПМК)

12 декабря 2003 г.

Протокол № 3

Ставрополь, 2003 г.

Методическая разработка выполнена

ассистентом кафедры туберкулеза СГМА

12.12.2003 г.

1. Тема занятия: Диссеминированный туберкулез легких подострый, хронический.

Факультет – лечебный – IV курс

2. Актуальность темы:

Диссеминированный туберкулез легких – своеобразная по своему патогенезу и клиническим проявлениям форма заболевания, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов (диссеминация) с последующей инволюцией или прогрессированием.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1  Общая цель занятия:

3.2 

- изучить особенности вторичного туберкулезного воспаления.

-  изучить морфологическую структуру и патогенез развития подострого и хронического туберкулеза легких.

-  изучить характер рентгенологических изменений при подостром и хроническом диссеминированном туберкулезе легких.

-  изучить диагностику, принципы лечения, прогноз заболевания.

3.2 Частные цели:

Знать:

-  критерии постановки диагноза;

-  дифференциальный диагноз;

-  принципы лечения;

Уметь:

-  выявлять клинические признаки заболевания;

-  описывать рентгенологические изменения с различными типами диссеминации;

-  формулировать клинический диагноз;

ОЗНАКОМИТЬСЯ:

-  с объективными методами обследования больных

-  с дополнительными методами обследования больных

-  с обзорными рентгенограммами больных с диссеминированным туберкулезом легких.

4. Схема интегральных связей

а) дисциплины изучаемые ранее
Патологическая анатомия –	Специфическое туберкулезное воспаление. Патогенез развития подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких
б) дисциплины необходимые на данном занятии:
Пропедевтика внут-ренних болезней –	Осмотр, перкуссия, аускультация больного с заболеваниями органов дыхания
Общая рентгенология –	Трактовка нормальной обзорной рентгеннограммы органов грудной полости, синдром диссеминации в легких

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

5.1 Патогенез различных типов диссеминаций:

-  лимфогематогенной;

-  лимфобронхогенной;

-  бронхогенной;

-  смешанный;

5.2 Рентгенологические изменения в легких, соответствующие различным типам диссеминации.

5.3 Особенности клинического течения подострого и хронического туберкулеза легких.

Вопросы для самоконтроля.

6. Литература:

1.	Туберкулез, учебник, 1981 г.
2.	Фтизиатрия, учебник, 1999 г.
3.	Туберкулез, учебник, 1998 г.
4.	Руководство по туберкулезу, М.,1999 г.
5.	Рентгендиагностика туберкулеза легких, М.,1971
6.	Актуальные вопросы ууберкулеза органов дыхания, М., 2003 г.
7. ,	Туберкулез у детей и подростков, Медицина, Л., 1987 г.
По базисным дисциплинам:
1.  ,	Патологическая анатомия, М., 1979 г.
2.  с соавт.	Пропедевтика внутренних болезней, М., 1982
3.  ,	Медицинская рентгенология, М., 1974 г.

7.  Вопросы для самоподготовки:

-  Этиология;

-  Патогенез, морфологические изменения;

-  Клинико – рентгенологические проявления;

-  Критерии постановки диагноза;

-  Дифференциальная диагностика;

-  Принципы лечения;

-  Профилактика;

8.  АННОТАЦИЯ.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно. Течение его может характеризоваться как выраженной, так и слабо выраженной интоксикацией. При гематогенном генезе встречаются экстраторакальные поражения – туберкулез мочеполовых органов, костей, суставов, глаз и др. Возможен аденогенный генез подострого диссеминированного туберкулеза с лимфобронхогенной диссеминацией. Как правило, источником является обострение процесса в трахеобронхиальных лимфатических узлах, из которых микобактерии распространяются с током лимфы.

Рентгеносемиотика.

Рентгенологически по всем легочным полям определяются однотипные очаговые тени размером 3-5 мм. Корни легких имеют расширения с волнистыми контурами за счет увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов. Легочной рисунок имеет сетчатый характер. При благоприятном течении процесса очаги рассасываются или обызвествляются. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, уплотняются с последующим их обызвествлением.

При вовлечении в процесс бронха с образованием бронхонодулярного свища распространение микобактерий происходит интраканакулярно. При бронхогенном прогрессировании процесса рентгенологически не определяется симметричность расположения очаговых теней, нет однотипности по размерам, локализуются они чаще в пристеночных сегментах (SII, SIII, SV, SVI, SVIII). Легочной рисунок петлисто – тяжистого характера за счет бронхососудистого и интерстициального компонентов, бронхи с подчеркнутостью их просвета.

Прогрессирование туберкулеза рентгенологически проявляется увеличением в размерах очаговых теней, контуры их нечеткие. Возможно слияние очагов в конгломераты, часто появляются полости распада. Лимфогенная диссеминация при прогрессировании процесса в лимфатических узлах характеризуется появлением прикорневых инфильтратов и очагов в нижних отделах легких.

Туберкулинодиагностика.

Туберкулиновая реакция может быть отрицательной и только на фоне эффективного лечения через несколько месяцев у больных восстанавливается чувствительность к туберкулину, т. е. появляется положительная туберкулиновая реакция.

Бронхоскопия

Во время бронхоскопии специфические изменения слизистой оболочки крупных бронхов выявляются в 9,2% случаев. Слизистая оболочка гиперемирована, тусклая, лишена сосудистого рисунка. Могут наблюдаться лимфобронхиальные свищи. В бронхоальвеолярном смыве часто обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается у больных с неизлеченным острым и подострым диссеминированным процессом. Клинически для такого процесса характерно волнообразное течение. У таких больных могут быть признаки туберкулезной интоксикации в течении 2-3 недель, иногда даже короче. В этот период появляется слабость, утомляемость, вазомоторная лабильность, повышается температура тела. Симптомы интоксикации постепенно угасают, состояние больных улучшается, они приступают к обычной деятельности. Иногда в период обострения отмечается покашливание. Как правило, заболевание имеет маску других бронхолегочных процессов. Туберкулез на этом этапе может быть заподозрен с помощью рентгенологических методов. Эта форма туберкулеза характеризуется следующими морфологическими признаками:

1.  Преимущественно продуктивный характер поражения легких.

2.  Развитие мелкосетчатого склероза.

3.  Возникновение эмфиземы.

4.  Развитие гипертрофии правого желудочка сердца.

5.  Образование при вспышке процесса полостей распада, а в конечной фазе заболевания – каверн, симметрично расположенных в кортико – плевральных участках.

6.  Преимущественное расположение очагов в кортико – плевральных и дорсальных отделах верхней доли.

Продуктивное воспаление при гематогенно – диссеминированном туберкулезе приводит к развитию интерстициального склероза, а затем к фиброзу и эмфиземе. Обычно у таких больных имеется специфическое поражение сосудистой системы – это васкулиты с последующей облитерацией сосудов. Изменяются сосуды всей системы малого круга кровообращения, что приводит к гипертрофии правого желудочка сердца, развитию легочного сердца.

Рентгеносемиотика

На рентгено - и томограммах видны симметрично расположенные очаги, различные по величине и интенсивности, преимущественно в верхних отделах, некоторые из них – с участками обызвествления. Контуры одних очагов четкие, других – нечеткие в зависимости от фазы процесса. Легочной рисунок деформирован по мелко-, среднепетлистому и тяжистому типу за счет фиброза интерстиция; имеет место эмфизема с преобладанием в верхнекраевых отделах легких. Корни легких меняют свое положение, форму, размеры из-за выраженных фиброзных изменений в легких. Сердце расположено вертикально, поперечник его небольшой, увеличен правый желудочек. Отмечаются признаки гипертензии в малом круге кровообращения. При обострении процесса очаговые тени увеличиваются в размерах. Распадающиеся очаги формируются в каверны правильной округлой формы, четко очерченные с локализацией в краевых зонах легких.

Если заболевание не выявляется своевременно, клинические проявления становятся более выраженными: усиливается интоксикация, кашель, может присоединиться кровохарканье, постепенно нарастает одышка. На любом этапе заболевания могут присоединиться внелегочные поражения других органов.

9.  Контроль результатов усвоения темы:

- Тесты исходного и итогового уровня знаний – работа на копьютере.

-  Ситуационные задачи – работа на копьютере.

10.  Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:

10.1  Изучить патогенез, патанатомию подострогои хронического диссеминированного туберкулеза легких.

10.2  Изучить особенности клинического течения подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких.

10.3  Изучить патогенез фомирования хронического легочного сердца при длительно течении хронического диссеминированного туберкулеза легких..

10.4  Проанализировать работу выполнения контрольных заданий.

11.  Задания:

11.1  Провести сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование 2-х больных с подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких.

11.2  Описать рентгенограммы больных с различными типами диссеминации:

- лимфогематогенной;

- лимфогенной;

- лимфобронхогенной.

11.3  Сформулировать клинический диагноз на основании рентгенологических, клинико – лабораторных данных, и результатов осмотра больного.

11.4  Назначить дополнительные методы обследования и план лечения больному с подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких.