ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛАССНОГО РУКОВОДИТЕЛЯ ДЛЯ ШКОЛЬНОГО
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНСИЛИУМА
Ф. И.О. ребенка:________________________________________________________________
Дата рождения:________________________________________________________________
Повод обращения:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
С какого момента ребенок обучается в данной школе (откуда прибыл)_________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Успеваемость (трудности в обучении):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Мотивация при обучении в школе:_______________________________________________
Положение в классном коллективе (лидер, предпочитаемый, принятый, отвергаемый, изолированный)_______________________________________________________________
Взаимоотношения со сверстниками (деловые, ровные, дружеские, теплые, конфликтные, ни с кем не общается и т. д.)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Стиль общения с окружающими (отметить):
- Доминантный стиль (уверен в себе, стремится навязать свое мнение, легко перебивает, но не дает перебить себя, нелегко признает свою неправоту) Недоминантный стиль (застенчив, уступчив, легко признает себя неправым, нуждается в поощрении при разговоре) Экстраверт (постоянно направлен на общение, легко входит в контакт, любопытен, открыт, полон внимания к окружающим) Интроверт (не склонен к контактам, замкнут, предпочитает общению деятельность, в разговоре немногословен)
Нарушение поведения, особенности поведения (признаки повышенной нервозности: отсутствуют, повышенная утомляемость, пониженная работоспособность, подавленное настроение, повышенная возбудимость, вспышки гнева, агрессивность по отношению к сверстникам, агрессивность по отношению к учителям, отказ от контактов, общих дел, склонность к разрушительным действиям, садизм, и другие признаки).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Положительные поступки, как часто они совершаются:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Выполняемая обязанность в классном коллективе:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отношение к общественным поручениям (с готовностью, без видимого интереса, отказывается от поручений)_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Участие в неформальных группировках (конкретно в каких):
_____________________________________________________________________________
Способности, увлечения:__________________________________________________
Дополнительная занятость в кружках, спортивных секциях и т. п.:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие привычных интоксикаций (курение, алкоголь, наркотики):_________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете, по поводу чего:___________________________________
Травмы (психические, физические) несчастные случаи в прошлом (были, не были, когда, какие)_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Личностные качества родителей (любящие, отвергающие, доминирующие, стеничные, агрессивные, подчиняющие, пассивные):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Конфликт в семье (есть, нет, характер конфликта):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Стиль семейного воспитания (демократический, авторитарный, попустительский, гиперопека)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Тип семьи: (отметить)
· Благополучная (родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера семьи положительная)
· Педагогически некомпетентная – родители не владеют культурой воспитания – нет единства требований, ребенок безнадзорен, испытывает жестокое обращение, низкая осведомленность родителей об интересах и поведении ребенка вне школы
· Нравственно-неблагополучная (асоциальная; родители ведут аморальный образ жизни: пьянствуют, тунеядствуют, содержат притон, воспитанием детей не занимаются)
· Конфликтная (в семье не благополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители раздражительны, жестоки, нетерпимы)
Сколько раз проводилось родительское собрание в текущем уч. году, сколько из них родители посетили:________________________________________________________.
Как относится к педагогическим воздействиям (с ожесточением, равнодушно, понимает и старается выполнить требования)__________________________________.
Состоит на учете (В ИДН, внутри школы)____________________________________
_____________________________________________________________________________
ВЫВОДЫ:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Классный руководитель _______________________/______________/
«_______»________________________________20______год
