Art Of Living Foundation, “Искусство Жизни»

Семинар “YES+ - Ускоряя совершенство”

Ф. И.О.:_______________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________________ _

Адрес: ___________________________________________________________ _

Телефон дом._______________раб./моб.________________e-mail______________

Место учебы, работы:_______________________группа/класс_________________

Специальность, профессия (должность):_______________________________ _

Увлечения:____________________________________________________________

Как вы узнали о курсе «YES!+»? _________________________________________

Если Вы раньше проходили программы “Искусство Жизни”, укажите:

Курс	Кол-во	Место	Имя инструктора
Артексель
YES, YES+
Базовый
Продолженный

Обнаружены ли у вас (да/нет): Астма ( ), Эпилепсия ( )

Высокое давление ( ), Заболевания почек ( )

Беременность (да/нет): ( ) ?

Если у вас есть указанные ниже заболевания (да/нет), если “да” уточните диагноз

Боли в спине _________________________________________________________

Заболевания сердца____________________________________________________

Заболевания нервной системы __________________________________________

Другие ______________________________________________________________

Какие лекарства Вы сейчас принимаете? __________________________________

Если Вы находились под наблюдением психиатра, уточните диагноз
________________________________________________________________ _

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Принимаете ли Вы наркотики? ____ В течение какого времени?_______________

Как часто? __________ Какие методы лечения применяли?___________________

Сколько времени прошло с момента последнего приёма наркотиков? __________

Какие программы по самосовершенствованию Вы проходили? ________________

____________________________________________________________________

Я понимаю, что результаты курса зависят от степени моего участия в нем и соглашаюсь следовать всем инструкциям. Я согласен не обучать полученным на курсе техникам других людей до тех пор, пока не пройду курсы подготовки инструкторов.

Я подтверждаю, что информация, указанная в анкете, является полной и достоверной.

Место

проведения курса________________ Имя инструктора_________________

Дата_________________ Подпись_________________________

Информация является

конфиденциальной