Консервативная терапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств (клинические и фармакоэкономические аспекты)
, ,
Опубликована в журнале Флеболимфология 2003.- № 19
До недавнего времени консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей находилось в тени более радикальных лечебных подходов – хирургической операции и склерооблитерации. Между тем, ради исторической справедливости необходимо отметить, что один из методов консервативного лечения – эластическая компрессия - начал применяться при заболеваниях вен нижних конечностей еще во времена Гиппократа. В дальнейшем, в течение длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств [1,2,3].
Ситуация в корне изменилась в последние десятилетия с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия [4,5,6].
Материалы и методы. В исследовании проанализированы результаты консервативного лечения 68 больных декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Необходимо отметить, что консервативные мероприятия были самостоятельным видом лечения у 23 больных. У 45 пациентов проведенное лечение явилось этапом лечебного комплекса. В дальнейшем эти пациенты оперированы, и проведенная терапия рассматривалась как предоперационная подготовка больных. Распределение больных, лечившихся консервативно, в зависимости от заболеваний и степени хронической венозной недостаточности представлены в таблице 1. Как видно из приведенных в таблице данных, консервативное лечение проведено 41 пациенту с варикозной болезнью и 27 больным посттромботической болезнью.
Таблица 1
Распределение больных, лечившихся консервативно,
в зависимости от заболеваний и степени хронической
венозной недостаточности
Заболевание | Степень ХВН | Количество больных |
Варикозная болезнь (n=41) | II степень | 7 |
III степень | 34 (28)* | |
Посттромботическая болезнь (n=27) | II степень | 12 |
III степень | 15 (12)* |
*Примечание: в скобках указано количество больных с трофическими язвами.
Среди больных преобладали пациенты с III степенью хронической венозной недостаточности.
Обязательным компонентом консервативных мероприятий являлась эластическая компрессия нижних конечностей. Она применялась у всех 68 пациентов. Использовались эластичные бинты короткой степени растяжимости и эластичекий трикотаж III степени компрессии.
Основу комплексного консервативного лечения составило применение различных медикаментозных препаратов – фармакотерапия. У 31 больного варикозной болезнью и у 18 пациентов с посттромботической болезнью базисным явилось использование поливалентного флеботропного препараты детралекса. Эти больные составили основную группу. У 19 больных (контрольная группа) флеботропные препараты не применялись.
Из 49 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, получавших детралекс, 39 пациентам его назначали по 1 таблетке 2 раза в сутки. Десяти больным проведен внутриорганный электрофорез данного препарата. Для этого спустя 3 часа после приема 2 таблеток детралекса проводили гальванизацию области трофических расстройств на голени с помощью аппарата «Поток 1» при поперечном положении электродов. Длительность ежедневно проводимых процедур 20 минут. Курс лечения составил 3 недели. В дальнейшем пациентам рекомендовали поддерживающие курсы терапии этим препаратом по 15 дней через 2 – 3 месяца.
Несмотря на то, что современные флеботропные препараты воздействуют на различные звенья патогенеза трофических расстройств при хронической венозной гипертензии, тяжесть нарушений венозного оттока настоятельно диктует необходимость включения в состав комплексной терапии лекарственных средств других групп [7,8,9,10]. В лечебный комплекс вошли антиагреганты, противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, антибактериальные препараты, препараты для местного лечения трофических язв. Тактика применения лекарственных средств для местного лечения основывалась на соответствии действия препарата фазе раневого процесса [11]. В период воспаления и экссудации основу лечения составили водорастворимые мази и ферментативные препараты. Во вторую и третью фазы раневого процесса применялись средства стимулирующие грануляцию и эпителизацию язвенной поверхности.
Методика исследования капиллярного кровотока
Для исследования микроциркуляторного кровотока использован метод лазерной допплеровской флоуметрии. Работа выполнена на отечественном лазерном допплеровском флоуметре ЛАКК-01. В этом приборе используется излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей. Исследование микроциркуляторного кровотока проводили в коже голени непосредственно над внутренней лодыжкой, избегая давления световодом на поверхность кожного покрова. При этом пациент находился в положении стоя. Основным показателем, регистрируемым в ходе исследования, был индекс микроциркуляции. Индекс микроциркуляции - это величина, равная произведению величины гематокрита на среднеквадратическую величину скорости движения эритроцитов по капиллярному руслу. Аппарат обеспечивает определение показателя капиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до 6,0 мм/с. Диапазон определения показателя микроциркуляции составляет от 0 до 99 перфузионных единиц. Регистрацию индекса микроциркуляции проводили в течение 1 минуты с фиксированной частотой записи сигнала.
Методика исследования кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов микроциркуляторного русла
Состояние кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, которые определяли с помощью лизосомально-катионного теста, предложенного (1988) [12]. Исследование проводили в крови, взятой из больной нижней конечности и из верхней конечности. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК), вычисляемого по формуле:
СЦК=0·а + 0,5·б +1·в +1,5·г +2·д +2,5·е +3·ж / 100, где:
а-ж – количество однотипных клеток с определенной степенью окрашиваемости цитоплазмы прочным зеленым, а цифры показывают
степень выраженности и интенсивности окрашивания. В норме СЦК колеблется от 1,5 до 1,7 усл. ед.
Результаты и их обсуждение. Проведенная консервативная терапия в большинстве случаев оказала положительное воздействие на течение заболевания. Под влиянием комплекса консервативных мероприятий существенно уменьшился отек нижних конечностей (рис. 1).
На представленном рисунке продемонстрирована устойчивая тенденция уменьшения окружности голени у пациентов в ходе консервативного лечения. Однако в группе больных, принимавших Детралекс, эта динамика выражена в большей степени.
Рис. 1. Динамика уменьшения окружности голени у пациентов основной и контрольной групп в различные сроки консервативного лечения
Так, к окончанию курса консервативной терапии окружность голени уменьшилась, в среднем, на 38,6 мм в основной группе и на 34,5 мм - в контрольной.
Основной задачей консервативного лечения у 40 больных с трофическими язвами голени явилось их заживление или, по крайней мере, уменьшение площади. Из этих пациентов детралекс в составе комплексной терапии получал 21 пациент. В результате проведенного консервативного лечения площадь трофических язв уменьшилась у всех больных, однако в группе больных, получавших флеботропный препарат, выявлено более эффективное воздействие лечения на регенераторный процесс (рис. 2).
Рис. 2. Результаты лечения больных с трофическими язвами голеней в основной и контрольной группах
Из данных, представленных на диаграмме видно, что при использовании детралекса к 21 суткам трофические язвы полностью эпителизировались у 8 из,1%) пациента. В контрольной группе у 3 из,8%). Среди больных с незажившими трофическими язвами, площадь последних уменьшилась более чем на половину у,4%) пациентов основной и у,6%) больных контрольной групп. Исследование микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выполнено у 31 пациента с варикозной болезнью в конце курса консервативного лечения (21 сутки) и через 1 месяц после лечения (50 сутки). Из этих больных 16 пациентов (основная группа) получали детралекс в составе комплексного лечения, у 15 больных (контрольная группа) флеботропная терапия не проводилась. На рисунке 3 представлена динамика индекса микроциркуляции в различные сроки наблюдения в обеих группах больных.
Рис. 3. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольных группах в различные сроки лечения
Из представленных в таблице данных видно, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, что свидетельствует об усилении перфузии кожи нижних конечностей на фоне проведенного лечения. Через месяц после окончания лечения выявлена четкая тенденция к снижению индекса микроциркуляции, при этом различие с исходным значением недостоверно. Достоверных различий исследуемого показателя в основной и контрольной группах также не выявлено. При изучении влияния консервативного лечения на биоцидность нейтрофильных гранулоцитов исследовались показатели лизосомально-катионного теста в капиллярной крови из пораженной нижней конечности. Исследования выполнены у 43 пациентов на 7-е, 14-е, 21-е сутки (окончание курса лечения) и через месяц после лечения (50-е сутки). Из 43 больных детралекс получали 28 пациентов (основная группа), 15 больных флеботропная терапия не проводилась (контрольная группа). Показатели лизосомально-катионного теста, исследованные в ходе консервативного лечения приведены на рисунке 4.
Рис. 4. Динамика показателей лизосомально-катионного теста у больных основной и контрольной групп в различные сроки лечения
Как видно из приведенных данных на фоне проводимого консервативного лечения у больных хронической венозной недостаточностью происходило постепенное повышение показателя лизисомально-катионного теста. Отмечено, что у больных, получавших Детралекс, исследуемый показатель уже на 7-е сутки лечения был достоверно выше, чем в контрольной группе. К 21-м суткам в обеих группах больных эти значения были максимальными и достоверно не отличались от нормы. Это свидетельствует о том, что под влиянием консервативного лечения происходит снижение активации нейтрофильных гранулоцитов и реализации ими кислороднезависимого биоцидного потенциала. Однако через месяц после окончания лечения отмечено снижение значений лизосомально-катионного теста ниже нормальных, свидетельствующее о повышении функциональной активности нейтрофилов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей. Таким образом, консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляции нижних конечностей при хронической венозной недостаточности. Однако эффекты консервативной терапии нестабильны и недолговременны, что требует проведения регулярных повторных ее курсов.
С целью оценки экономической целесообразности использования детралекса в комплексном консервативном лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности использованы два вида фармакоэкономического анализа – анализ минимизации затрат и анализ эффективности затрат (табл. 1, 2).
Анализ минимизации затрат позволяет оценить экономическую эффективность лечения при тождественности его результатов в обеих группах больных [13]. Критериями тождественности результатов лечения явились: заживление или уменьшение площади трофической язвы более чем на 50% и санация ее поверхности, купирование или существенное уменьшение отека, полное восстановление трудоспособности или возможность трудиться на менее тяжелой работе. В результате проведения анализа выявлено, что затраты на лечение в группе пациентов, получавших детралекс составили в среднем 8425 рублей. При лечении больных без использования детралекса средняя стоимость лечения составила 9119 рублей.
Анализ эффективности затрат - один из видов полного экономического анализа, где одновременно оцениваются и стоимость, и результаты проводимого лечения. Этот вид исследования позволяет сравнить стоимостные аспекты фармакотерапии именно в зависимости от результатов лечения. Анализ эффективности затрат позволяет оценить целесообразность той или иной терапии с позиции ее стоимости и степени влияния на состояние здоровья [13]. Были выбраны следующие критерии результатов лечения: % больных с зажившими язвами, % больных у которых площадь трофических язв уменьшилась более чем на 50%, курс лечения 3 недели. Экономические затраты при этом виде анализа в группах пациентов получавших детралекс и лечившихся без применения флеботоников составили 7284 и 8076 рублей соответственно. При этом экономическая целесообразность применения детралекса сопровождалась лучшими клиническими результатами лечения, приведенными выше. Оценка результатов проведенного анализа выявила, что экономическая целесообразность включения детралекса в состав комплексной терапии больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей обусловлена возможностью исключения препаратов некоторых других групп (противовоспалительные, ангиопротекторы и др.) из лечебного комплекса. По-видимому, эта возможность обусловлена поливалентностью препарата детралекс и, как следствие, его влиянием на различные звенья патогенеза венозной недостаточности.
Таким образом, консервативное лечение пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств включает эластическую компрессию, фармакотерапию и применение топических лекарственных средств. Основу лечебных мероприятий составляет фармакотерапия, которая у этих больных включает применение различных групп лекарственных препаратов. Использование современных поливалентных флеботропных препаратов в комплексе консервативных мероприятий позволяет не только улучшить клинические результаты, но и снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармакологических групп.
ЛИТЕРАТУРА
1. , , Кириенко : Руководство для врачей/ Под ред. . – М.: Медицина, 2001. – 641 с.
2. , , Богданец хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium medicum. – 2000. – прил. 1. - С.16 –22.
3. O, Donnel T. F. jr., McEnroe C. S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. - №70. – P. 159-180.
4. Remelet A. A. Место флеботропных средств в лечении заболеваний вен. //Флеболимфология. – 1999. - № 11. – С. 11 – 15.
5. , , Поздышев применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии.// Флеболимфология№ 11. – С. 24.
6. Widmer L., Biland J., Balas J. P. Doxium 500 in chronic venous insufficiency: double-blind placebo-controlled multicenter study. //Int Angiol. – 1990. - № 9. – Р. 105 – 110.
7. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология№ 7. – С. 1 – 7.
8. , Проценко язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.
9. Веденский болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.
10. , Хохлов трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей. // Хирургия№10. – С.
11. , , Ермаков лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Consilium Medicum. – 2001. – Прил. – С. 28 – 31.
12. Пигаревский -катионный тест // Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов: Сб. науч. тр. / Под ред. . – Л., 1988. – С. 87 –101.
13. , Рудакова лекарственных средств: методология разработки. – СПб.: ВМедА, 2002. – 183 с.
