Эволюция принципов остеосинтеза
Жизнь есть движение, движение есть жизнь
Каждый перелом приводит к комплексному повреждению с вовлечением кости и окружающих мягких тканей. Непосредственно вслед за переломом и во время восстановительной фазы происходят локальные нарушения кровообращения, местные воспалительные процессы, появляются боль и рефлекторное обездвиживание повреждённого сегмента. Эти три фактора циркуляторные нарушения, воспаление и боль, приводят к дисфункции суставов и мышц и способствуют возникновению так называемой «болезни перелома» Клиника болезни перелома проявляется постоянным отеком, атрофией мягких тканей и очаговым остеопорозом. Отек вызывает фиброз и атрофию мышц, что приводит к образованию нефизиологических сращений между мышцами и костной, а также фасциальной тканью, что вызывает, в свою очередь, потерю подвижности в смежных суставах. Такие осложнения, при достаточной степени их развития, очень часто не удается полностью устранить длительной физиотерапией. В лучшем случае они лишают пациента трудоспособности на недели или месяцы, а в худшем приводят к частичной или полной инвалидности.
Жизнь есть движение, движение есть жизнь
Этот принцип должен быть руководящим в лечении переломов! Полная активная безболезненная мобилизация способствует быстрому восстановлению нормального кровообращения как в кости, так и в мягких тканях. Это, в свою очередь, улучшает питание суставного хряща через синовиальную жидкость и, в дальнейшем, после начала частичной весовой нагрузки, в значительной степени уменьшает посттравматический остеопороз. Этому принципу как нельзя лучше соответствует метод оперативного лечения переломов. Robert Danis (1880 – 1962), один из основателей АО (ассоциации по изучению методов внутренней фиксации АО/АSIF), считал, что исходя из функциональных причин, каждый перелом сам по себе уже является показанием к хирургическому лечению. И операция должна быть выполнена как можно быстрее.
АО/АSIF, созданной в 1958г, были сформулированы четыре основных принципа остеосинтеза:
1. Анатомичная репозиция (идеальное сопоставление отломков во время операции)
2. Жёсткая стабильная фиксация.
3. Сохранение кровоснабжения костных отломков.
4. Ранние активные движения.
Следуя этим принципам были получены отличные и хорошие результаты в лечении переломов в 98% случаев.
Со временем пришло понимание того, что для успешного лечения перелома важна не только архитектоника перелома, но и состояние мягких тканей. Это привело к изменению некоторых взглядов, подходов и, в конечном счёте принципов АО/АSIF. Прежде всего, изменилось представление о стабильной внутренней фиксации. Если первоначально, между понятиями жёсткой фиксации и стабильности ставился знак равенства, то с неизбежным движением АО от жёсткой механики к биологии эти понятия разделились.
Хирургическая фиксация переломов может быть стабильной или нестабильной. В случае стабильной фиксации мы можем позволить пациенту ранние движения в смежных суставах. В случае нестабильной фиксации сделать этого нельзя. Понятно, что нестабильной фиксации необходимо избегать. Стабильность же и жёсткая фиксация не синонимы. Стабильность бывает и эластичной. Достигнутая нами в ходе хирургического вмешательства стабильность может быть или абсолютной или относительной. Подчеркну, что и то и другое - это стабильная фиксация перелома, то есть и в том и в другом случае мы можем позволить пациенту раннюю безболезненную мобилизацию смежных суставов. В чём же разница между абсолютной стабильностью (жёсткой фиксацией) и относительной стабильностью (эластичной фиксацией)? Абсолютной стабильности мы добиваемся путём анатомичной - "зубец в зубец" репозиции и межфрагментарной компрессии. Достижение абсолютной стабильности необходимо в лечении внутрисуставных переломов, когда анатомически правильное восстановление суставной поверхности обусловливает полноценное восстановление функции сустава в последующем. Для диафизарных же переломов (перелом бедренной, плечевой кости в средней трети)необходимо и достаточно: восстановить длину сегмента, избавиться от угловой деформации и ротационного смещения. Поэтому на смену прямой репозиции диафизарных переломов пришла непрямая. На смену гвоздям из нержавеющей стали - эластичные титановые имплантаты, на смену динамическим компрессирующим пластинам - динамические компрессирующие пластины ограниченного контакта, на смену абсолютной стабильности в лечении диафизарных переломов - стабильность относительная. Следствием достижения относительной стабильности является сращение с формированием периостальной костной мозоли (4). Исходя из этого, уже в самом конце 80х - начале и середине 90х годов хирургические АО принципы формулировались следующим образом:
1. Функциональная репозиция. При этом имелось ввиду, что репозиция
внутрисуставных переломов должна быть, в полном соответствии с принципами 1958 года анатомичной. Репозиция же диафизарных переломов должна быть адекватной - длина, ось, отсутствие ротационного смещения - за исключением переломов предплечья - восстановления этих параметров вполне достаточно для полного восстановления функции;
2. Стабильная фиксация. В свою очередь стабильность может быть абсолютной (жёсткой) - для внутрисуставных переломов и относительной (эластичной) для большинства диафизарных переломов;
3. Сохранение кровоснабжения;
4. Ранние активные движения.
Но и на этом эволюция принципов, конечно же, не остановилась. Последние 10-15 лет проходили и проходят для ортопедических хирургов и травматологов под эгидой всё большего осознания верховенства биологии. Биология - важнейший фактор хорошего заживления перелома и восстановления функции. Именно поэтому травматология постепенно стала рентген - ассоциированной хирургией. На смену большим доступам пришли малые разрезы и пошаговый рентгеновский контроль. Представить выполнение хирургического вмешательства без электронно-оптического преобразователя уже достаточно трудно. Хирургия малых доступов, миниинвазивный остеосинтез пластинами, артроскопически ассоциированная хирургия - это сегодняшний день АО. Под изменившиеся потребности хирургов разработаны и новые имплантаты. Прежде всего, это блокированные пластины, которые начали применять 6-7 лет назад. И арсенал этих уникальных фиксаторов растёт и растёт. Это делает возможным достижение очень приемлемых результатов в лечении крайне тяжёлых, особенно сложных внутрисуставных переломов. И даже переломов на фоне остеопороза.
И так, АО принципы сегодня:
1. Сохранение кровоснабжения;
2. Функциональная репозиция;
3. Стабильная фиксация;
4. Ранние активные движения.
Вынося заботу о кровоснабжении, о мягких тканях на первое место, АО ещё раз подчёркивает, что биологии, как первостепенному фактору хорошего заживления перелома сейчас уделяется наибольшее значение. Вне отрыва от остальных принципов, конечно же.
В соответствии с пониманием процессов происходящих при консолидации перелома, роли стабильности отломков, необходимости максимально бережного отношения к мягким тканям окружающим зону перелома, сохранения васкуляризации костных отломков меняется дизайн фиксаторов, хирургическая техника.
Эволюция фиксаторов для накостного остеосинтеза.
Пластина с круглыми отверстиями. Коническая головка шурупа позволяет лишь перпендикулярное к пластине его расположение. Расстояние между двумя внутренними отверстиями несколько больше. Нижняя поверхность пластины гладкая.
Динамическая компрессионная пластина DCP (Dynamic Compression Plate). Сферическая геометрическая форма отверстий позволяет наклон шурупа до 20° вдоль длинной оси кости.
LC-DCP - динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта (Limited-Contact Dynamic Compression Plate), вид сверху: симметричное расположение отверстий для шурупов без значительного увеличения расстояния между двумя центральными отверстиями. Отверстия шурупов сами по себе симметричны и содержат компоненты двух наклоненных цилиндров. Боковые насечки на нижней поверхности позволяют образование кости на стороне пластины (стороне натяжения) с поверхности надкостницы. Это приводит к меньшим нарушениям кровообращения, а трапециевидное поперечное сечение - к более легкому и менее травматичному удалению пластины.
Пластины с угловой стабильностью винтов, имеют резьбу в отверстиях пластины, и подобную же резьбу имеют винты на головке, при закручивании винты блокируются в пластине, что обеспечивает стабильный остеосинтез на фоне остеопороза, при многооскольчатом характере перелома.
 |
Наиболее полно принципам остеосинтеза АО/АSIF соответствуют фиксаторы последнего поколения. Пластины NCB (non-contact bridging) разработаны для проксимального отдела плеча NCB-РH, дистального отдела бедра NCB-DF, проксимального отдела голени NCB-PT, дистального отдела голени NCB-DT.
Эти импланты сочетают в себе свойства пластин с угловой стабильностью винтов, т. е винты способны блокироваться в пластине под необходимым углом, использование специальных спейсеров позволяет установить пластину над костью, без потери стабильности фиксации, предотвращая контакт пластины с надкостницей, создавая благоприятные условия для консолидации перелома. Кроме того возможна установка этих имплантов как открыто из обычных «больших» доступов, так и закрыто, используя малоинвазивные доступы.
