На правах рукописи
Шовдра
Ольга Леонидовна
НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
14.03.03. – Патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Чита 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Цыбиков Намжил Нанзатович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
кандидат медицинских наук
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Защита диссертации состоится «___» мая 2011 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ ( 9а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Автореферат разослан « » апреля 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д. м.н., профессор |
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) – глобальная медико-социальная проблема XXI века. Количество больных СД на планете превышает 200 миллионов человек, каждые 15-20 лет их число в мире удваивается (, 2007). Истинная численность заболевших в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную (, , 2009).
В настоящее время по медико-социальной значимости СД занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и является ведущей причиной инвалидности и смертности в результате развития сосудистых осложнений (, , 2007; , 2009; Amos A. F., Мс Carty D. J., Zimmet P., 2003).
В структуре данной патологии страдающие СД 2 типа составляют 95% и лишь 5% - пациенты других типов, в том числе СД 1 типа (, 2009). Больные сахарным диабетом 2 типа - чаще люди старше 40 лет, но в последнем десятилетии наблюдается явная тенденция к «омоложению», что сопровождается ростом преждевременной инвалидизации лиц трудоспособного возраста и закономерно приводит к постоянному увеличению расходов, связанных с их лечением. При этом случаи его возникновения стали регистрироваться даже среди детей и подростков. К сожалению, из-за поздней диагностики (малосимптомное течение заболевания) СД 2 типа к моменту установления диагноза почти у 50% пациентов уже имеются одно или более осложнений ( С, , и др., 2008).
Одним из наиболее распространенных, прогностически неблагоприятных сосудистых осложнений СД является поражение сетчатки глаза - диабетическая ретинопатия (ДР) (, , 2007; , 2008; , , 2010). Установлено, что суммарно во всех странах мира добольных СД теряют зрение ежегодно (, , 2009). В 2008 году в мире насчитывалось 45 миллионов слепых людей и 180 миллионов со сниженным зрением (, , 2008). По данным Всемирной организации здравоохранения, за последующие 30 лет, предположительно, количество слепых возрастет на 27% и лиц со сниженным зрением на 45% соответственно.
Согласно данным многочисленных исследований основными принципами лечения диабетической ретинопатии на современном этапе являются стабильная компенсация сахарного диабета, нормализация артериального давления и лечение пораженной сетчатки с помощью лазерной коагуляции и хирургического лечения. Лазеркоагуляция, как и хирургические операции, направлены лишь на устранение проявлений ДР, но не способствуют улучшению обменных процессов в сетчатой оболочке, имеют ряд противопоказаний, нередко сопровождаются осложнениями. В современной офтальмологии не существует единого мнения о лекарственной терапии диабетической ретинопатии (, 2008).
В последние годы возросло число публикаций по биохимии СЖ, что связано с разработкой более совершенных микрометодов исследования, а также с признанием того факта, что химические показатели СЖ отражают некоторые аспекты обменных процессов в глазу, и естественно, что при наличии патологического процесса в органе зрения количество и состав слезы меняются (, , 2006).
Многие звенья патогенеза ДР до настоящего времени не известны. Очевидно, что решение этих вопросов позволит расширить наши взгляды на механизм формирования ДР, а следовательно наметит пути более эффективной патогенетической терапии.
Цель исследования: изучить отдельные звенья патогенеза диабетической ретинопатии, реализуемые цитокинами, эндотелином-1, нейронспецифической енолазой и аутоантителами к ним.
Задачи:
1. Проанализировать содержание IgA, sIgA, IgM, IgG и его подклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с диабетической ретинопатией.
2. Исследовать уровень ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-α, ИНФ-γ и аутоантител к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ретинопатии, с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией.
3. Определить концентрацию эндотелина-1 и аутоантител к нему в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа.
4. Оценить содержание нейронспецифической енолазы и аутоантител к ней в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов сахарным диабетом 2 типа без признаков ретинопатии, при развитии непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии.
Научная новизна. Уточнены закономерности системной и, в большей степени, местной гиперпродукции ряда провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Отмечено, что у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа увеличивается содержание ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови. В слезной жидкости уровень данных интерлейкинов повышается при непролиферативной ретинопатии и более значительно при препролиферативной диабетической ретинопатии. Отмечено, что при сахарном диабете 2 типа с непролиферативной и в большей степени с препролиферативной диабетической ретинопатией в сыворотке крови и слезной жидкости повышается уровень IgG и его подклассов IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Показано, что у больных сахарным диабетом 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией увеличивается содержание эндотелина-1, а при препролиферативной ретинопатии отмечено еще большее повышение его уровня в исследуемых биожидкостях.
Установлено, что как у здоровых, так и у больных сахарным диабетом 2 типа в слезной жидкости присутствует нейронспецифическая енолаза, содержание которой возрастает в стадии непролиферативной диабетической ретинопатии и еще в большей степени в препролиферативной.
Показана динамика выработки аАт к исследуемым антигенам в сыворотке крови и в слезе при развитии данной патологии, указывающая на то, что в патогенезе диабетической ретинопатии важная роль принадлежит аутоиммунным процессам. В слезной жидкости у пациентов с непролиферативной формой наблюдается увеличение уровня аАт, а в препролиферативной стадии – снижение содержания аАт класса sIgA к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1 и нейронспецифической енолазе.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Проведенное исследование позволило оценить роль провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов, эндотелина-1, нейронспецифической енолазы и аутоантител к ним в патогенезе непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии и наметить пути дальнейшего изучения механизмов развития ретинопатии.
Обнаруженные изменения содержания NSE и аАт к ней в слезной жидкости расширили представления о патогенезе данного заболевания.
В процессе исследования показано, что аАт к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1 и NSE демонстрируют защитно-приспособительный характер, направленный на снижение концентрации активных соединений, что сопровождается образованием иммунных комплексов, часть которых по различным патофизиологическим механизмам усугубляет эндотелиальную дисфункцию у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической ретинопатией, а часть элиминируется из организма.
Выявленные факты позволят повысить качество диагностики, оценить степень тяжести диабетической ретинопатии, а так же предположить методы медикаментозной профилактики и эффективной патогенетической терапии.
Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр патологической физиологии, офтальмологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Росздрава.
Положения выносимые на защиту.
1. Сахарный диабет 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией сопровождается увеличением в сыворотке крови и, в большей степени, в слезной жидкости уровня IgG, провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, эндотелина-1, нейронспецифической енолазы. Эти сдвиги усиливаются при препролиферативной диабетической ретинопатии.
2. Уровень аАт к исследуемым антигенам в сыворотке крови повышается у пациентов с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией. В слезной жидкости увеличивается содержание аАт к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1 и нейронспецифической енолазе при непролиферативной ретинопатии, а при препролиферативной диабетической ретинопатии снижается.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции «Экология, здоровье, спорт» (Чита 2010 г.), на ежегодной конференции «Диагностической медицинской ассоциации» (Екатеринбург 2010), на научно-практической конференции Забайкальского общества офтальмологов (2010 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 - в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами, состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 отечественных и 43 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследованных групп. В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2000 ред.).
Методом сплошной выборки в процесс исследования были включены 90 больных СД 2 типа без ретинопатии, с непролиферативной и препролиферативной ретинопатией, проходившие медицинское обследование в ГУЗ «Забайкальский краевой консультативно-диагностический центр» в амбулаторных условиях.
Исследование проводилось в следующих группах:
Основная группа: 90 больных СД 2 типа (37 мужчин и 53 женщины), в возрасте от 45 до 70 лет (53±4,92).
Все пациенты с СД 2 типа были разделены на 3 подгруппы, в зависимости от стадии ДР (без ДР, НДР и ПреПДР):
1 подгруппа – 18 больных СД 2 типа без признаков ДР (7 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (55±4,63);
2 подгруппа - 39 больных с НДР (16 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 47 до 70 лет (56,56±1,27);
3 подгруппа - 33 больных с ПреПДР (14 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 47 до 67 лет (55,18±3,91).
Контрольная группа включала 30 жителей Забайкалья без отягощенного семейного анамнеза по СД, которые по результатам клинического, инструментального обследований были отнесены ко 2 и 3 группе здоровья(12 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 42 до 65 лет (51,17±1,65). Критерием отбора было также отсутствие соматической патологии, приводящей к вторичному поражению глаз.
Диагноз сахарного диабета 2 типа был выставлен эндокринологом в соответствии с критериями МКБ после необходимого обследования с использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов. Диагноз НДР и ПреПДР выставлен на основании данных офтальмоскопии с максимально расширенным зрачком. Стадия ретинопатии устанавливалась по классификации, принятой ВОЗ, согласно которой диабетическая непролиферативная ретинопатия характеризуется следующими изменениями сетчатки: наличием в сетчатой оболочке глаза патологических изменений в виде микроаневризм, точечных или мелких штрихообразных кровоизлияний, тёмного цвета, локализованных в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки, экссудативных очагов (локализующихся в центральной части глазного дна, жёлтого или белого цвета с чёткими или расплывчатыми границами) и отёком сетчатки, локализующимся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов. Диагноз препролиферативной ретинопатии выставлен больным с СД, у которых на глазном дне были обнаружены венозные аномалии (чёткообразность, извитость, наличие петель, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов), большое количество твёрдых и «ватных» экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), множество крупных ретинальных геморрагий.
Из исследования исключались пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваними (ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, почек в стадии обострения, эндокринными, аутоиммунными заболеваниями, дегенеративными заболеваниями центральной и периферической нервной системы, нарушением мозгового кровообращения, сопутствующей патологией глаз острой или в стадии обострения.
Лабораторные методы исследования. У всех обследуемых в группах изучались сыворотка крови и слезная жидкость. Забор венозной крови проводили натощак в утренние часы. Сбор слезной жидкости производили методом адсорбции на стерильную ватную турунду.
Определение IgА, IgM, и IgGобщ и подклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) в сыворотке крови и слезной жидкости проводили методом твердофазного ИФА с использованием наборов производства фирмы “Evroimmun ” и “Human” (Германия).
Определение цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-α, ИНФ-γ) в сыворотке крови и слезной жидкости проводили методом твердофазного ИФА с применением наборов реагентов фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) согласно прилагаемой инструкции.
Уровень эндотелина-1 определяли методом твердофазного ИФА, с помощью наборов реагентов фирмы «BIOMEDICA GROUP» (Германия) в соответствии с инструкцией производителя.
Уровень NSE определяли методом твердофазного ИФА, наборами фирмы «FUJIREBIO, Diagnostics, Inc.» (Германия) в соответствии с инструкцией производителя.
аАт к ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1, нейронспецифической енолазе в сыворотке крови и слезной жидкости определяли оригинальным методом. Лунки полистирольных планшетов сенсибилизировали антигенами ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 (Вектор-Бест, г. Новосибирск) в количестве 20 мкг в 200 мкл забуференного физиологического раствора. После 30 минутной инкубации при комнатной температуре планшет трижды отмывали дистиллированной водой, затем вводили 200 мкл исследуемой биожидкости (сыворотки либо слезной жидкости), разведенной в соотношении 1:100 забуференным физиологическим раствором и после инкубации вновь трижды отмывали лунки планшетов. Аутоантитела к интерлейкинам в СК выявляли анти-IgG-человеческими антителами (Вектор-Бест, г. Новосибирск), а в СЖ – анти-IgAs-человеческими антителами (Вектор-Бест, г. Новосибирск) по стандартной методике. Полученные результаты выражали в единицах оптической плотности (ext.).
Статистическая обработка материала. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2003, STATISTICA 6,0 с определением достоверности различий при достигнутом уровне значимости p<0,05. При сравнении изучаемых показателей использовались методы непараметрической статистики, в связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах. Для сравнения двух независимых выборочных совокупностей применялся критерий Манна-Уитни. Числовые данные приведены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-го; 75-го процентилей).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии (ДР), с непролиферативной диабетической ретинопатией (НДР) и препролиферативной диабетической ретинопатией (ПреПДР).
Согласно полученным результатам (табл.1) в СЖ контрольной группы регистрируются иммуноглобулины классов A, M, G, правда в значительно меньшей концентрации по сравнению с СК за исключением sIgA, содержание которого в слезе в десятки раз превышает его уровень в крови (р<0,05).
В СК во всех четырех группах концентрация sIgA регистрировалась практически на одном уровне. В СЖ при развитии ретинопатии содержание sIgA (табл.1) несколько повышается.
У больных СД 2 типа без ДР и при развитии НДР и ПреПДР в СК увеличивается содержание IgGобщ. Но более выраженные изменения зарегистрированы в СЖ при развитии ДР. Так у больных с НДР его уровень возрастает в 2 раза (р<0,05), а у пациентов с ПреПДР – в 4 раза (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. При переходе из НДР в ПреПДР содержание IgG в СЖ возрастает в 2 раза (р<0,05).
В проведенных нами исследованиях установлено, что и в СК и в СЖ людей, не страдающих СД выявлены все 4 подкласса IgG. В СЖ содержание подклассов IgG значительно ниже, чем в СК. Уровень подклассов IgG увеличивается в СК как у больных СД 2 типа без ДР, с НДР, так и, особенно, с ПреПДР. В СЖ более выраженные изменения зарегистрированы в группе с НДР и ПреПДР; повышение концентрация IgG2 - более чем в 10 раз (р<0,05); содержание IgG1 в стадии НДР увеличивается в 2,4 раза (р<0,05), а в стадии ПреПДР – в 3,3 раза (р<0,01). Уровень IgG3 и IgG4 также повышается при развитии ДР.
Следовательно, динамика IgGобщ. при ДР обусловлена суммой изменений его подклассов. Наблюдается увеличение содержания IgG и его подклассов при развитии ДР.
Таблица 1
Концентрация иммуноглобулинов у больных сахарным диабетом 2 типа в слезной жидкости (Ме (25-й; 75-й))
Изучаемый показатель | Контроль | Без ДР | НДР | ПреПДР | |
n=19 | n=17 | n=22 | n=19 | ||
IgA | г/л | 0,86 (0,45; 1,28) | 0,88 (0,46; 1, 32) | 0,515 (0,454; 0,58) р1<0,05 | 0,46 (0,41; 0,5) р1<0,05 |
IgM | г/л | 0,0195 (0,017; 0,021) | 0,0201 (0,018; 0,026) | 0,0195 (0,017; 0,028) | 0,014 (0,012; 0,016) р1<0,05 р3<0,05 |
IgGобщ | г/л | 0,234 (0,117; 0,295) | 0,235 (0,015; 0,298) | 0,41 (0,395; 0,51) р1<0,05 р2<0,05 | 0,845 (0,59; 0,89) р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 |
IgG1 | г/л | 0,081 (0,069; 0,085) | 0,075 (0,07; 0,079) | 0,19 (0,168; 0,198) р1<0,05 | 0,263 (0,19; 0,279) р1<0,01 р2<0,05 р3<0,05 |
IgG2 | г/л | 0,028 (0,023; 0,75) | 0,031 (0,028; 0,76) р1<0,05 | 0,7 (0,58; 0,73) р1<0,05 р2<0,05 | 0,785 (0,69; 0,8) р1<0,05 р2<0,05 |
IgG3 | г/л | 0,008 (0,006; 0,021) | 0,011 (0,01; 0,022) | 0,054 (0,028; 0,061) р1<0,01 р2<0,05 | 0,071 (0,048; 0,076) р1<0,01 р2<0,05 р3<0,05 |
IgG4 | г/л | 0,007 (0,005; 0,0291) | 0,006 (0,004; 0,021) | 0,027 (0,018; 0,029) р1<0,01 р2<0,05 | 0,061 (0,052; 0,066) р1<0,01 р2<0,05 р3<0,05 |
sIgA | г/л | 62,63 (55,84; 70,15) | 62,69 (55,38; 71,01) | 66,475 (59,62;68,06) р1<0,05 р2<0,05 | 67,885 (60,74; 68,04) р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 |
Примечание: р – уровень статистически значимых отличий:
р1 – по сравнению с группой контроля;
р2 – по сравнению с группой без ДР;
р3 – по сравнению с группой с НДР
2.Содержание цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР.
Зарегистрировано увеличение концентрации ИЛ-1β (р<0,05), ИЛ-6 (р<0,05). ИЛ-8 (р<0,05), ИЛ-10 (р<0,05), ИНФ-α (р<0,05) в СК и, особенно резко, в СЖ (табл.2) при развитии НДР и ПреПДР.
ИЛ также присутствуют в СК и в СЖ относительно здоровых лиц в небольших концентрациях, причем в СЖ содержание ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 всегда значительно выше, чем в СК, что свидетельствует в пользу преимущественно местного образования цитокинов (табл.2).
Для развития ДР характерна активация местного воспалительного процесса, что и проявляется повышением в слезной жидкости концентрации провоспалительных цитокинов и не противоречит результатам других исследований.
Выявленная картина, конечно, отражает местный воспалительный процесс, протекающий в сетчатке глаза у больных СД 2 типа. Гиперпродукция ряда цитокинов способствует развитию аутоиммунных реакций, направленных против структур сетчатки. Роль последних в патогенезе ДР, в настоящее время не вызывает сомнений. Более значительные изменения наблюдаются в СЖ, что указывает на активацию местного иммунитета на фоне системного при развитии диабетической ретинопатии у больных СД.
Интерфероны отвечают за местную защиту от вирусных и бактериальных инфекций.
Следует заключить, что гиперпродукция ИНФ может чрезмерно активировать иммунные реакции, потенцирование которых происходит при СД 2 типа как в организме, так и местно, в органе зрения, усиливая патогенез ДР.
Таблица 2
Содержание цитокинов в слезной жидкости
у больных сахарным диабетом 2 типа (Ме (25-й; 75-й))
Изуча-емый показа-тель | Контроль | Без ДР | НДР | ПреПДР | |
n=19 | n=16 | n=22 | n=19 | ||
ИЛ-1β | пг/мл | 31,040 (29,91; 32,29) | 33,154 (29,76; 38,37) | 102,740 (87,32; 117,10) р1<0,01 р2<0,05 | 143,37 (129,15; 161,88) р1<0,01 р2<0,01 р3<0,05 |
ИЛ-6 | пг/мл | 42,965 (19,95; 63,15) | 45,128 (40,24; 55,82) | 126,545 (54,39; 224,74) р1<0,05 р2<0,05 | 180,925 (147,84; 197,29) р1<0,01 р2<0,01 р3<0,05 |
ИЛ-8 | пг/мл | 13,810 (12,01; 14,28) | 13,912 (11,83; 15,29) | 18,035 (4,65; 34,51) р1<0,05 р2<0,05 | 29,365 (25,73; 30,03) р1<0,01 р2<0,05 р3<0,05 |
ИЛ-10 | пг/мл | 21,665 (21,15; 27,18) | 22,789 (21,08; 26,63) | 40,525 (28,93; 42,04) р1<0,01 р2<0,01 | 83,180 (55,33; 84,65) р1<0,01 р2<0,01 р3<0,01 |
ИНФ-α | пг/мл | 15,235 (8,65; 16,81) | 15,58 (11,64; 18,21) | 13,91 (9,68; 14,51) | 17,485 (9,08; 21,84) р1<0,05 р2<0,05 |
ИНФ-γ | пг/мл | 4,635 (3,89; 4,80) | 4,219 (3,75; 4,81) | 3,395 (2,97; 3,79) р1<0,05 | 8,045 (6,97; 8,86) р1<0,01 р2<0,05 р3<0,01 |
Примечание: р – уровень статистически значимых отличий:
р1 – по сравнению с группой контроля;
р2 – по сравнению с группой без ДР;
р3 – по сравнению с группой с НДР
3. Уровень эндотелина-1 у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР в сыворотке крови и слезной жидкости.
В контрольной группе содержание Эт-1 в СК превышает его уровень в СЖ (рис.1).
Было выявлено, что в СК содержание Эт-1 увеличивается у больных без ДР (р<0,05), с НДР (р<0,05) и, особенно резко, у пациентов с ПреПДР (р<0,05). В СЖ (табл.3) увеличение Эт-1 более значительное, при переходе в непролиферативную стадию – в 2,6 раза (р<0,05), в препролиферативную стадию в 4,2 раза (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Нами показано, что в СЖ уровень Эт-1 у больных СД 2 типа с НДР и ПреПДР превышает его концентрацию в СК в отличие от контрольной группы и пациентов без ДР, где наблюдается обратное соотношение.
Таким образом, при формировании ретинопатии содержание Эт-1 параллельно возрастает и в сыворотке крови, и в слезной жидкости. Помимо вазоконстрикторного действия, Эт-1 запускает реакции гиперплазии, что, возможно, и реализует прогрессирование ДР, переход из непролиферативной ретинопатии в препролиферативную и, затем, в пролиферативную стадию.
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля; ** - по сравнению с группой больных без ДР; *** - по сравнению с группой больных с НДР
Рис. 1. Содержание эндотелина-1 у больных сахарным диабетом 2 типа в сыворотке крови и слезной жидкости
4. Уровень нейронспецифической енолазы у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР в сыворотке крови и слезной жидкости.
Несмотря на активное изучение роли и содержания нейронспецифических маркеров при различной патологии, при СД концентрация нейронспецифической енолазы в СЖ не изучалась. Нами установлено, что в СК и СЖ во всех группах закономерно обнаруживается NSE, маркер повреждения нервной ткани.
Как следует из рисунка 2, уровень NSE в СК у доноров выше, чем в СЖ в 3,5 раза (р<0,05).
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля; ** - по сравнению с группой больных без ДР; *** - по сравнению с группой больных с НДР
Рис. 2. Содержание нейронспецифической енолазы в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа
В СК повышается концентрация NSE (р<0,05) у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, возрастает при НДР и еще больше увеличивается при ПреПДР по сравнению с контролем. В СЖ нами зарегистрировано повышение содержания NSE в группе без ДР в 2,3 раза (р=0,05), при НДР - в 12,2 раза (р<0,01), а при переходе в ПреПДР – в 18,3 раза (р<0,01) по сравнению с группой контроля (рис.2).
Таким образом, нами было обнаружено резкое увеличение концентрации NSE в СЖ больных с ДР. Этот факт, с одной стороны, может свидетельствовать о степени тяжести ДР, а с другой, вероятно, отражать процессы повреждения различных структур центральной нервной системы. По нашим данным, NSE, вероятно, принимает важное участие в формировании ДР.
5. Содержание аАт класса IgG к цитокинам в сыворотке крови и аАт класса sIgA к цитокинам в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР.
Представляет определенный интерес изучение уровня аАт класса IgG в СК и аАт класса sIgA в СЖ у больных с ДР при СД 2 типа для выяснения возможных звеньев патогенеза ее развития, диагностики и прогноза заболевания.
У здоровых лиц и в СК уровень аАт класса IgG к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 выше, чем содержание аАт класса sIgA к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в слезной жидкости.
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля; ** - по сравнению с группой больных без ДР; *** - по сравнению с группой больных с НДР
Рис. 3. Содержание аАт класса IgG к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови и аАт класса sIgA к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа
По нашим данным при сахарном диабете 2 типа во всех подгруппах наблюдается подобная картина.
В СК увеличивается содержание аАт класса IgG ко всем исследуемым цитокинам у больных СД при развитии диабетической ретинопатии.
В СЖ (рис.3) уровень аАт класса sIgA при НДР повышается соответственно в 2,0 раза (р<0,01) к ИЛ-6, в 1,5 раза (р<0,05) к ИЛ-8, в 1,5 раза (р<0,05) к ИЛ-10, а в стадии препролиферации снижается по сравнению с группой НДР, но превышает содержание данных аАт в группе контроля.
Увеличение уровня аАт к интерлейкинам следует расценивать как реакцию компенсации, направленную на снижение концентрации провоспалительных цитокинов в данной биожидкости. Вместе с тем, не исключается возможность того, что образованные иммунные комплексы (ИЛ+антитела класса sIgA) могут усиливать прогрессирование ДР, т. е. являться одним из новых звеньев патогенеза ретинопатии.
6. Концентрация аАт класса IgG к эндотелину-1 в сыворотке крови и аАт класса sIgA к эндотелину-1 в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР.
Во всех группах в СК (рис.4) содержание аАт класса IgG к эндотелину-1 больше, чем уровень аАт класса sIgA к эндотелину-1 в СЖ.
Нами установлено, что в СК по сравнению с контрольной группой уровень аАт класса IgG к Эт-1 возрастает в группе больных без ДР, еще больше возрастает при развитии НДР и ПреПДР, что свидетельствует о возможной иммунной регуляции уровня Эт-1 в крови. Вместе с тем, в СЖ, несмотря на существенные колебания концентраций Эт-1, уровень аАт к ним повышается в стадии НДР всего в 1,2 раза (р<0,05), а в стадии ПреПДР снижается по сравнению с контрольной группой.
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля; ** - по сравнению с группой больных без ДР; *** - по сравнению с группой больных с НДР
Рис. 4. Содержание аАт класса IgG к эндотелину-1 в сыворотке крови и аАт класса sIgA к эндотелину-1 в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа
Выявленное нами снижение уровня аАт к эндотелину-1 скорее всего связано с формированием иммунных комплексов, приводящих к уменьшению концентрации эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости. Не исключено, что обнаруженные в сыворотке крови аАт к данным антигенам могут служить регуляторами их уровня.
7. Уровень аАт класса IgG к NSE в сыворотке крови и аАт класса sIgA к NSE в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа без ДР, с НДР и ПреПДР.
В контрольной группе содержание аАт класса sIgA к NSE в СЖ выше (рис.5), чем содержание аАт класса IgG к NSE в СК (р<0,05).
Уровень аАт класса IgG к NSE в СК практически на одном уровне в группах контроля, без ДР и с НДР. В группе с ПреПДР возрастает в 5 раз (р<0,01) по сравнению с группой контроля и в 5 раз (р<0,01) с группой с НДР.
Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля; ** - по сравнению с группой больных без ДР; *** - по сравнению с группой больных с НДР
Рис. 5. Содержание аАт класса IgG к NSE в сыворотке крови и аАт класса sIgA к NSE в слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа
В СЖ содержание аАт класса sIgA к NSE повышается в группе без ДР, еще больше повышается при НДР (р<0,05) и снижается при ПреПДР (р<0,05).
Обнаруженные аАт к этим антигенам могут служить регуляторами их уровня. Аутоантитела могут не только служить предвестниками болезни, но и указывать на скорость ее прогрессирования и серьезность протекания.
ВЫВОДЫ
1. При сахарном диабете 2 типа в стадии непролиферативной ретинопатии и в большей степени в препролиферативной фазе отмечается увеличение уровня IgG и подклассов IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 в сыворотке крови и в слезной жидкости. Содержание IgА, IgМ и sIgA при развитии ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа не претерпевает значимых изменений в сыворотке крови и в слезной жидкости.
2. У больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической ретинопатией наблюдается увеличение в сыворотке крови и в большей степени в слезной жидкости уровня провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) и антивоспалительных (ИЛ-10) цитокинов. При препролиферативной ретинопатии эти сдвиги носят более выраженный характер. Содержание ИНФ-α, ИНФ-γ при развитии ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа не претерпевает значимых изменений в сыворотке крови и в слезной жидкости.
3. В сыворотке крови у больных сахарным диабетом 2 типа выявлено увеличение содержания эндотелина-1. В слезной жидкости его уровень повышается более значительно при развитии диабетической ретинопатии.
4. Зарегистрировано повышение нейронспецифической енолазы при развитии диабетической ретинопатии в слезной жидкости и в сыворотке крови при непролиферативной и в большей степени при пролиферативной стадии.
5. В сыворотке крови повышается уровень аАт к исследуемым антигенам у пациентов с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией. В слезной жидкости увеличивается содержание аАт к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1 и нейронспецифической енолазе при непролиферативной ретинопатии и уменьшается при препролиферативной диабетической ретинопатии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рекомендуется использовать определение уровня нейронспецифической енолазы и аутоантител к ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелину-1, нейронспецифической енолазе в слезной жидкости для оценки динамики развития диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ
1. Содержание аутоантител к цитокинам в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом при развитии непролиферативной диабетической ретинопатии / , О. Л Шовдра, // Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. - № 9 (114). - С. 145-147.
2. Роль эндотелина, нейронспецифической енолазы и аутоантител к ним в патогенезе диабетической ретинопатии / , , // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - № 2. – С. 12-13.
3. Шовдра, цитокинов и аутоантител к ним в патогенезе развития ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа / , // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. - № 2. – С. 83-85.
4. Содержание эндотелина, нейронспецифической енолазы и аутоантител в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2-го типа / , О. Л Шовдра, // Вестник офтальмологии№ 4. – С. 14-16.
5. Уровень эндотелина-1, нейронспецифической енолазы и аутоантител к ним при диабетической ретинопатии / , О. Л Шовдра, // Забайкальский медицинский вестник. – 2010. - № 1. – С. 44-46.
6. Шовдра, аутоантител к цитокинам в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2-го типа / , // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров : мат. ежегодной конференции ДиаМа. – Ростов-н/Д, 2010. – С. 182-184.
7. Роль эндотелина, нейрон-специфической енолазы и аутоантител к ним в патогенезе диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа / , // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров : мат. ежегодной конференции ДиаМа. – Ростов-н/Д, 2010. – С. 184-186.
8. Шовдра, эндотелина, нейрон-специфической енолазы и аутоантител к ним в патогенезе развития непролиферативной диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа //, // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов. – Труды III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Новосибирск, 2011. – С. 311-313.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Аг - антиген
Ат - антитело
аАт - аутоантитело
ДР - диабетическая ретинопатия
ИК - иммунные комплексы
ИЛ - интерлейкины
ИНФ - интерферон
ИР - инсулинорезистентность
ИРМА - интраретинальные микрососудистые аномалии
ИФА - иммуноферментный анализ
НДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия
ПреПДР - препролиферативная диабетическая ретинопатия
СД - сахарный диабет
СЖ - слезная жидкость
СК - сыворотка крови
ЭТ-1 - эндотелин-1
Ig - иммуноглобулины
NSE - нейронспецифическая енолаза
sIgA - сывороточный иммуноглобулин А
