БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ

Кому: ГУЗНО «Инфекционная больница №23 г. Нижнего Новгорода »

Котировочная заявка

Полное наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

ИНН/КПП: __________________________

Банковские реквизиты:

Р/с ___________________________________

Наименование банка: ___________________

К/с ___________________________________

БИК __________________________________

Контактный телефон, факс, Е-mail__________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, полное наименование должности, номер телефона контактного лица _______________________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, согласны исполнить условия государственного контракта, указанные в извещении о проведении запроса котировок, и мы, нижеподписавшиеся, предлагаем осуществить поставку товара, в соответствии с извещением о проведении запроса котировок.

Предложения по условиям исполнения контракта:

1. Цена контракта __________________________________________________ руб.

(сумма указывается цифрами и прописью)

Цена контракта включает в себя стоимость товара, НДС, стоимость тары, упаковки, доставки (стоимость транспортировки и других расходов, связанных с доставкой товара к конечному пункту их назначения, погрузочно-разгрузочные работы) и другие расходы Поставщика.

Характеристики поставляемого товара:

№/№

Торговое наименование

Лекарствен

ная форма

Дозировка

Ед-ца изм.

Количество

Соответствие требованиям (Да/Нет)

Примечание

1

Гепарин

Гепарин

д/ин 50т.

ЕД/мл

5 мл фл №5

уп

20

2

Супрастин

Супрастин р-р

д/ин 2%

1 мл амп №5

уп

100

3

Панкреатин

Панкреатин

таб.№60

уп

70

4

Виферон

Виферон

суппоз. ректал.

500.000ме№10

уп

10

5

Виферон

Виферон

суппоз. ректал.

1млн ме №10

уп

10

6

Неосмектин

Неосмектин

пор.3,0№10

уп

120

7

Панангин

Панангин р-р.

д/ин.

10 мл амп№5

уп

50

8

Циклоферон

Циклоферон

Р-р

12%-2мл

амп№5

уп

20

9

Эссенциале

Эссенциале

д/в/в

амп.5мл.

уп

20

10

Церукал

Церукал

Р-р д/ин

10мл/2мл

Амп№10

уп

20

11

Реополеглюкин

Реополеглюкин

Р-р д/инф

Фл 200мл

фл

56

12

Тавегил

Тавегил р-р

д/ин

0,1%-2мл амп№5

уп

50

13

Бифидумбактерин

Бифидумбактерин

сух.

5 доз. Фл№10

уп

100

14

Линекс

Линекс капс.

№32

уп

50

15

Сульмовер

Сульмовер

2,0 фл№1

фл

100

16

Контрикал

Контрикал

пор. д/ин

10т. АТЕ

2мл амп№10

уп

10

17

Урсосан

Урсосан

кап.

250мг №50

уп

10

18

Мовопериз

Мовопериз

в/в, в/м

1,0

уп

200

2. Место поставки: 603041 г. Нижний Новгород, пр. Ильича 54 (аптека).

3. Срок поставки: 15 календарных дней с даты подписания государственного контракта.

4. С формой, сроками и порядком оплаты и другими требованиями, определенными извещением о проведении запроса котировок, согласны.

5. Остаточный срок годности товара: на момент передачи товар должен иметь не менее 70 % срока годности от предписанного техническим стандартом завода-изготовителя.

В случае если наше предложение будет признано лучшим, мы берем на себя обязательство подписать государственный контракт с ГУЗНО «Инфекционная больница №23 г. Н.Новгорода» на поставку товара, указанного в запросе котировок.

Руководитель ________________________________________ /_____________________/

(должность) (подпись) Ф. И.О.

МП. «___» _____________ 200__ года