Вкладыш в медицинскую карту стационарного больного с ОКС (форма № 000/у). Первичный осмотр

Приложение 1 к распоряжению

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 01.01.2001 года № 000

Вкладыш в медицинскую карту стационарного больного с ОКС

(форма № 000/у)

Первичный осмотр.

Дата:_________ время______

Жалобы:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi 1. Время возникновения боли________________________________

2. Время вызова СМП _______________________________________

3. Время прибытия СМП на место события____________________

4. Время выезда СМП с места события:________________________

5. Время доставки в ЛПУ: ___________________________________

6. Время первой ЭКГ:________________________________________

7. Медпомощь на догоспитальном этапе (антикоягулянты,

нитраты, дезагреганты, бета-блокаторы,

наркотические средства – препарат, доза, время )

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Тромболитическая терапия

(ДА – препарат, доза, время) / НЕТ - причины)________________

_____________________________________________________________________________

Прием препаратов до госпитализации: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Госпитализация экстренная: СМП / Самообращение

- минуя приемное отделении ДА / НЕТ

Anamnesis vitae:

ББ, туберкулез, вензаболевания ____________________________________________

Аллергоанамнез ______________________________________________________________.

Курение : ____________________________________________________________________

Алкоголь : ___________________________________________________________________

Перенесенные операции________________________________________________________

Гиперхолестеринемия : ________________________________________________________

Семейная история раннего развития ИБС:_________________________________________

Сахарный диабет: _____________________________________________________________

Язва ЖКТ:____________________________________________________________________

ОНМК:______________________________________________________________________

ОИМ:________________________________________________________________________

ОНКО:_______________________________________________________________________

Почеч. недостаточность:________________________________________________________

Прием варфарина: ____________________________________________________________

Заболевание перифер. сосудов:___________________________________________________

Данные объективного осмотра.

Рост______ Вес_____

Общее состояние________________________ Сознание_____________________________

Положение_________________ Телосложение _____________________________________

Кожные покровы: окраска_____________ влажность________________________________

Подкожно-жировой слой_______________________________________________________

Лимфоузлы___________________ Суставная система _______________________________

Отеки________________________________________________________________________

Наличие варикозного расширения вен________________

Щитовидная железа_________________

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки________________________ Пальпация______________________

Перкуторный звук _______________________ притупление_________________________

Границы легких______________________________________________________________

Аускультация: дыхание___________________хрипы_______________________________

____________________________________________________________________________

Система органов кровообращения:

Область сердца___________________ верхушечный толчок_________________________

Границы сердца: правая ____________________ верхняя__________________________

Левая______________________________________________________________________

Тоны сердца:________________________________________________________________

Шумы сердца:_______________________________________________________________

ЧСС_____в мин. Пульс______в мин. АД_____/_______ мм рт. ст.

_____________________________________________________________________________

Система органов пищеварения:

Язык__________________________ форма живота______________________

Размеры живота_______________________

При пальпации живот:________________________________________________________________________ Печень____________________Селезенка________________________

Почки______________________С-м Пастернацкого______________________________

Троп. тест

Диагноз:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Killip ___________ ХСН__________ ФК____________

План лечения

Тромболизис.

Инвазивные вмешательства.

Врач: ……………

Зав. отд ……………

ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

( приложение к истории болезни № _________)

1. Я ___________________________ даю согласие / отказ на проведение комплекса диагностических и лечебных мероприятий в отделении (в т. ч. тромболитическая терапия, рентгенохирургическая диагностика и лечение).

2. Врач полностью объяснил мне сущность и цель исследования, лечения, проинформировал о необходимости выполнения диагностических и лечебных процедур, риске и возможных осложнениях.

Я имею возможность задавать вопросы и получить на них полные ответы, которыми удовлетворен.

3. Я признаю, что решения о проведении диагностических манипуляций и лечения мной приняты самостоятельно и осознанно.

4. Я подтверждаю, что прочитал и полностью понял все выше написанное, что заверяю своей подписью.

Пациент ____________________

Леч. врач____________________

Дата __________время_________

Дата_________время__________

Жалобы___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Состояние_________________________________________________________________

Объективно_______________________________________________________________

ЧСС_______ АД___________________________________________________________

Живот____________________________________________________________________
Диурез____________________________________________________________________

ЛФК______________________________________________________________________
ЭКГдинамика______________________________________________________________

Лечащий врач____________

Дата _________время__________

Жалобы___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Состояние_________________________________________________________________

Объективно________________________________________________________________

ЧСС_______ АД___________________________________________________________

Живот____________________________________________________________________
Диурез____________________________________________________________________

ЛФК______________________________________________________________________
ЭКГдинамика______________________________________________________________

Динамика кл/биохим. анализов_______________________________________________

ЭХО-КГ динамика__________________________________________________________

Лечащий врач____________

Кардиологическое отделение

ВЫПИСКА

из медицинской карты стационарного больного №

1. Фамилия, имя и отчество больного:

2. Дата рождения:

3. Домашний адрес:

4. Даты поступления в стационар:

выписки:

5. Полный диагноз

Основное заболевание:

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

6. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при выписке

Жалобы:

Анамнез:

Проведено обследование:

ОАК: Л. х10 9/л, Эр. х10 12/л, НВ г/л, Тр. х10 9/л, СОЭ мм/ч.

Б/Х: о. белок г/л, билирубин мкмоль/л, сахар ммоль/л, мочевина ммоль/л, креатинин ммоль/л, АЛТ мЕ/л, АСТ мЕ/л.

ОАМ: с/ж, прозр., кисл., белка нет, у. в., Л. --, Эр. --.

Липидограмма: холестерин ммоль/л, триглицериды ммоль/л, ЛПВП ммоль/л, ЛПНП ммоль/л, ЛПОНП ммоль/л, КА.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС в минуту

УЗС:

ЭХО-КГ: Ао см, ЛП см, ПП см, ПЖ см, КДРлж см, КСРлж см, ФВ %, МЖП см, ЗСЛЖ см, клапаны б/о, Р в ПЖ.- мм. рт. ст.

ККГ: (проведена - данные/не проведена - причины)

Тромболизис: ( проведен - данные/не проведен - причины)

Рентгенография органов грудной клетки:

Проведено лечение:

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

7. Лечебные и трудовые рекомендации:

При выписке рекомендовано: ограничение физической нагрузки, в пище ограничить соль, жидкость, жиры животного происхождения.

Целевые уровни: АД-130/80 мм. рт. ст., ОХ-4,5 ммоль/л, ЛПНП 2,5 ммоль/л.

Принимать:

·  Ацетисалициловая кислота 100 мг 1 раз в день;

·  Метопролол 50-100 мг в сутки;

·  Периндоприл 5 мг 2 раз в день;

·  Аторвастатин10 мг ( или симвастатин 40 мг или розувастатин 10 мг) на ночь (контроль АЛТ, АСТ, липидограммы)

Диспансерное наблюдение по месту жительства.

Направить в ГУЗ ИОКБ для проведения коронарографии _____________________

Заведующий отделением:

Лечащий врач:

№ тел.

Дата: