На правах рукописи
НОВИКОВ
Владимир Владимирович
КЛИНИКО–ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МОТИВАЦИОННОЙ СФЕРЫ ДЕТЕЙ
С НЕСОЦИАЛИЗИРОВАННЫМ РАССТРОЙСТВОМ
ПОВЕДЕНИЯ
14.00.18 – Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита состоится « » 2008 года в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.07 при «Московской медицинской академии им. Росздрава» ( , стр. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. г. Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.
Автореферат разослан «___»_____________2007 года
Ученый секретарь
диссертационного совета Д. 208.040.07,
доктор медицинских наук,
профессор Игорь Владимирович Дамулин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Расстройства поведения являются одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. Это связанно не только с негативной динамикой заболеваемости и высокой распространенностью в детско-подростковой популяции ( с соавт., 2003; А. 1999; 1998, 2001, 2003, 2004; , 2005; 2001; , Понсе. 2001; , 1996; Dick D. M. et all., 2005; Lahey B. B. et all. 1998, 2005; Loeber R., Farrington D. P. 2000), но и с их большой общественной значимостью. Практически всегда расстройствам поведения сопутствуют выраженная агрессия, антисоциальные и криминальные проявления, беспризорность, склонность к употреблению алкоголя и других ПАВ ( с соавт., 2002, с соавт., 2002, 2003, 2004; , 2005; с соавт., 2003, 2004; , , 2005, с соавт. 2006, Caspi A. et all., 2004; Frick P. J., 2006,).
Многие авторы находят, что эти деликты чаще всего встречаются у несовершеннолетних с несоциализированным расстройством поведения (, , 2003; , 1999; Harry B., 1992; Loeber R, Farrington D. P., 2000; Moffitt T. E., et all., 1996; Scott S., 1998, 2001).
В МКБ – 10 дается четкая клиническая характеристика несоциализированного расстройства поведения (НРП), в которой прямо указано на сочетание при данной нозологической форме упорного диссоциального или агрессивного поведения с плохой социализацией и склонностью к трансформации в диссоциальное расстройство личности в последующем.
Анализ литературы показывает, что проводившиеся ранее исследования НРП можно подразделить на две группы. Первая – экспериментальные работы, носящие, в основном, феноменологически-констатирующий характер (изучение клинических особенностей, наследственной отягощенности, биологических коррелятов и др. – Caspi A. et al., 2004; Connor D. F. et al., 2003; Dick D. M. et al., 2004; Wootton J. M. et al., 1997). Вторая – теоретические исследования, посвященные изучению природы поведенческих расстройств, слабо подкрепленные экспериментально. К ним, прежде всего, относятся работы психоаналитиков (Freud A., 1965; Klein M., 1952; Spitz R. A., 1959; Winnicott D. W., 1998).
Практическое отсутствие экспериментального изучения мотивационной сферы у детей с НРП приводит к крайне парадоксальной ситуации: тогда как многие авторы считают вопрос о потребностях и влечениях, их влиянии на поведение основным вопросом, который необходимо поставить перед любой системой взглядов, претендующей на анализ поведения (, 1973; , 1975, 1989; Hall G., 1961; Madsen K. B., 1974; Atkinson J. W., 1978; Deci E. L., Ryan R. M., 1985; Heckhausen H., 1986; Fromm E., 1990; Maslow A., 1995 и др.), в клинической психиатрии – науке, изучающей нарушения поведения и стремящейся дать им объяснение, вопрос о сущности расстройств влечений при поведенческих девиациях глубоко не рассматривался.
Но, если потребности относятся к категории интегральных свойств человека, как бы “пронизывая” всю систему, все уровни психики (, 1975), если категорию потребностей мы обнаруживаем в фундаменте всех основных психических явлений, будь то мышление, эмоции или воля, не говоря уже о внешне реализуемых поступках (, 1975; Lorenz K., 1980; Heckausen H., 1986; Nastovič I., 1988), если потребности выступают как такие состояния личности, благодаря которым осуществляется регулирование поведения, определяется направленность мышления, чувств и воли человека ( с соавт., 1985) и, наконец, если вообще понимание человеческой психики должно основываться на анализе потребностей человека (Fromm E., 1955), то логично предположить, что мотивационные процессы точно так же играют немаловажную роль и в происхождении нарушений поведения.
После открытия З. Фрейдом бессознательной мотивации поведения и мышления стало ясно, – существуют глубинные, динамические силы, которые, будучи вытеснены, подавлены или изолированы в бессознательном, то есть скрыты, тем не менее продолжают мощно и энергично действовать, определяя особенности поведения человека.
Однако вопросы, касающиеся особенностей глубинной мотивационной структуры при несоциализированном расстройстве поведения, до настоящего времени остаются неисследованными, несмотря на то, что изучение личности в ее деятельности есть, по сути дела, изучение мотивационных процессов у человека (, 1973; , 1974; , 1987, 1989; Obuchowski K., 1972; Meili R., 1975 и др.).
Неосознаваемые мотивационные процессы играют существенную роль в формировании как здоровой, так и поврежденной личности. Именно с повреждением формирующейся личности, “Я” ребенка, часто связывают клинические проявления поведенческих расстройств (, 1986; , 1996; , 2004; , 1990; , 1991, , 1990; Kaplan, H. B., Lin. Chen-ghsien, 2000).
Комплексное исследование клинических, микросоциальных (семейных) и мотивационных особенностей позволяет понять механизмы формирования характерного для детей с НРП поведения. Практическое применение этого знания, по нашему мнению, поможет преодолеть неоднократно отмеченную “психотерапевтическую резистентность” этой группы (, , 2003; Caspi A., et al.,1995, 2004; Friek P. J. et al.,1993, 2003; Loeber R., Farrington D. P., 2000; Moffitt T. E. et al.,1996; Scott S., 1998, 2001).
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости более глубокой разработки общих и прикладных аспектов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования как в теоретическом, так и в практическом плане.
Цель настоящей работы: исследовать клинические, семейные особенности и структуру бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения.
Для достижения поставленной цели исследования поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинические характеристики детей с несоциализированным расстройством поведения, структуру и особенности функционирования их семьи.
2. Исследовать структуру бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения, определить ее место и роль в формировании характерных клинических и патохарактерологических проявлений.
3. Определить особенности формирующейся личности (“мишени”), на которые должны быть направлены психотерапевтические интервенции.
4. Предложить основные направления мотивационно-ориентированной психотерапии детей с несоциализированным расстройством поведения.
Научная новизна и практическая значимость работы.
Впервые проведено комплексное исследование клинических, семейных особенностей и структуры бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения методом экспериментальной диагностики влечений Л. Сонди.
Обоснована гипотеза о том, что несоциализированное расстройство поведения с ранним началом представляет собой заболевание, основой формирования которого является ранняя родительская (семейная) депривация. В процессе раннего психогенеза под влиянием родительского эмоционального отвержения меняется структура бессознательной мотивации, что, в свою очередь, приводит к повреждению Я ребенка с НРП. Следствием такого повреждения становится применение неадекватных психологических защит в виде патохарактерологических черт и симптомов НРП.
Предложены и обоснованы основные “мишени” психотерапевтической коррекции и социально-реабилитационной помощи детям с НРП. Основой как психотерапии, так и социальной реабилитации должно стать поощрение социально-приемлемых способов удовлетворения неудовлетворенных потребностей. Для этого необходимы безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность в сочетании с обучением “здоровым” поведенческим паттернам и закреплением их с помощью поощрения социально-одобряемого поведения.
Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-психиатров ПНД и стационаров с целью обеспечения индивидуальной диагностики особенностей мотивационной сферы ребенка. Знание этих особенностей будет полезно при решении лечебных (психотерапия), прогностических и социально-реабилитационных задач и для проведения профилактических мероприятий.
Публикации. Основные материалы диссертации опубликованы в 25 печатных работах, одна из них – учебное пособие.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования были доложены:
1. На межрегиональных конференциях «Проблемы развития личности» (Рязань, ноябрь 2002 г., ноябрь 2005 г.).
2. На всероссийской конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (Санкт – Петербург, 2004 г.).
3. На всероссийской научно-практической конференции «Правовые и медико-социальные аспекты борьбы с наркотизмом» (Рязань, 2005 г.).
4. На XIV Съезде психиатров России. – Москва, 2005.
5. На межкафедральной конференции в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 28. мая 2007 года.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинические особенности детей с несоциализированным расстройством поведения включают в себя поведение, сопряженное с а) агрессией и насилием; б) ущербом собственности; в) нарушением социального функционирования; и г) оппозиционно-вызывающее поведение. Эти взаимовлияющие поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников и являются неадекватной психологической защитой от повреждения Я.
2. Дети с несоциализированным расстройством поведения растут в условиях родительской депривации, что приводит к изменениям в их мотивационной сфере.
3. Мотивационная сфера детей с несоциализированным расстройством поведения характеризуется нарушением структуры всех четырех влечений, то есть системы мотивации в целом. Наиболее изменено влечение Я, доминирует неудовлетворенное стремление к “первичному двуединству”, недостижимому состоянию симбиоза с матерью.
4. Психотерапевтическое лечение несоциализированного расстройства поведения должно быть направлено на формирование социально-позитивных способов удовлетворения потребностей.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, психотерапии и клинической психологии лечебного факультета и кафедре психиатрии и психотерапии факультета последипломного обучения ГОУ ВПО “Рязанский государственный медицинский университет имени академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”, в работе Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера и Рязанской областной клинической психиатрической больницы.
Изданы учебное пособие для врачей психиатров и психотерапевтов “Несоциализированное расстройство поведения: принципы диагностики и лечения”, методическое пособие “Мотивационно-ориентированная психотерапия детей и подростков с несоциализированным расстройством поведения”, внедренные в учреждениях практического здравоохранения и соц. защиты г. Рязани и других городов.
Структура и объем диссертации. Работа объемом 131 страница машинописного текста состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, иллюстрирована 12 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 294 работы, в том числе 149 зарубежных источников.
Материал и методы исследования. Материалом для исследования послужили 67 детей (37 мальчиков и 30 девочек) 7-11 лет (8,9 ± 1,5 года) с верифицированным в ходе динамического наблюдения диагнозом “несоциализированное расстройство поведения” (F 91.1). Период от манифестации нарушений поведения до момента осмотра в исследованной выборке составил от шести месяцев до двух с половиной лет. У 20 детей (29,8 %) – до года, у 32 детей (47,7 %) – один-два года, у,5 %) – более двух лет. По степени тяжести НРП больные распределились следующим образом: легкая 10,4 % (7 человек), средняя 52,2 % (35 человек) и тяжелая 37,4 % (25 человек). Контрольную группу составили 160 детей (79 мальчиков и 81 девочка) соответствующего возраста.
В соответствии с целями и задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны клинический, экспериментально-психологический, математико-статистический и анкетирование.
При сборе и анализе данных о больных использовалась специально разработанная анкета, состоящая из 52 пунктов, включающая в себя биографические, социальные, психопатологические, криминологические характеристики.
Клиническое обследование включало в себя врачебный осмотр детей с НРП, получение объективных данных у родственников, изучение медицинской документации, получение подробной информации о течении и динамике заболевания, особенностях преморбидного склада пациентов у воспитателей, психологов и врачей, наблюдающих данных больных.
Экспериментально-психологический метод заключался в тестировании детей контрольной группы и детей с НРП с помощью теста экспериментальной диагностики влечений Сонди.
Результаты тестирования, полученные у детей с НРП и контрольной группы, сопоставлялись между собой. Был проведен сравнительный межгрупповой анализ ряда клинико-патогенетических параметров, найденных в процессе врачебного осмотра и анкетирования. Достоверность полученных различий оценивалась по t-критерию (Стьюдента).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина НРП складывается из четырех стабильных взаимовлияющих поведенческих кластеров: поведение, сопряженное с агрессией и насилием; поведение, сопряженное с ущербом собственности; поведение, сопряженное с нарушением социального функционирования; оппозиционно-вызывающее поведение. Эти поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников.
Из форм поведения, сопряженных с насилием, для детей с НРП характерны периодические вспышки агрессии (у девочек существенно реже). В случае тяжелого поведенческого расстройства они нередко выражались в компульсивных взрывах ярости. Во время таких приступов поведение становилось брутальным – ломали мебель, били других детей, угрожали окружающим. Такое поведение демонстрировали девятнадцать мальчиков (51,3 %) и шесть девочек (20,0 %). При этом двенадцать мальчиков и одна девочка (32,4 % и 3,3 %) хватались за первые попавшиеся предметы, используя их как оружие. Эти эпизоды провоцировались, как правило, не соответствующими силе реакции раздражителями, часто простыми бытовыми запретами.
Структура агрессивных проявлений у мальчиков и девочек с НРП различна.
В группе мальчиков с НРП достоверно чаще встречались вспышки гнева, агрессии (р<0,001), ярости (р<0,01), драчливость (р<0,001), жестокость в отношении к животным (р<0,05) и склонность к использованию различных предметов в качестве орудий нападения (р<0,001). И если у мальчиков с НРП вспышки агрессии и драчливость были ведущими симптомами (частота встречаемости в группе, соответственно, 100 % и 86,5 %), то у девочек таковыми являлись негодование (83,3 %) и склонность обвинять во всем окружающих (86,7 %). Задиристое поведение и у мальчиков, и у девочек проявлялось в виде грубых физических действий (укусы и щипки в младшем возрасте, неожиданные удары в препубертате), словесной агрессии (унижение, злобные шутки).
Таблица 1
Агрессивные поведенческие паттерны
детей 7-11 лет с НРП (по результатам анкетирования)
Клиническое проявление НРП | Частота в исследуемой группе (%) | р | |
мальчики | девочки | ||
1. вспышки гнева, агрессии | 100,0 | 53,3 | <0,001 |
2. драчливость | 86,5 | 10,0 | <0,001 |
3. негодование по малейшему поводу | 78,4 | 83,3 | >0,05 |
4. склонность к внешнеобвиняющим установкам | 73,0 | 86,7 | >0,05 |
5. злопамятность, мстительность | 70,3 | 76,7 | >0,05 |
6. задиристое поведение | 67,6 | 53,3 | >0,05 |
7. жестокость к людям | 62,2 | 46,7 | >0,05 |
8. компульсивные взрывы ярости | 51,3 | 20,0 | < 0,01 |
9. жестокость в отношении животных | 48,6 | 23,3 | <0,05 |
10. использование вещей и предметов в качестве орудий нападения | 32,4 | 3,3 | <0,001 |
Такое поведение сочеталась с беспричинной драчливостью, мстительностью, жестокостью в отношении людей, которые никак не ущемляли их прав (часто младших по возрасту или беззащитных). Отсутствие жалости к другим проявлялось в стремлении в драке “сделать побольнее”. Отмечалось жестокое обращение с животными. В беседах бросающейся в глаза особенностью детей (чаще мальчиков) была “ненависть к слабости”, желание выглядеть более сильными, демонстративно-вызывающие отношения с взрослыми.
Поведение, характеризующееся нанесением ущерба собственности, заключалось в агрессии в отношении неживых объектов (ломали чужие игрушки, портили автомобили, киоски, остановки транспорта и т. п.) встречалась одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Гендерные различия поведенческих паттернов, характеризующихся нанесением ущерба собственности, заключались в том, что только мальчики устраивали поджоги (р<0,01), совершали правонарушения на виду у жертвы (р<0,01) и проникновения в дома и автомобили (р<0,001). Повторяющиеся кражи отмечены у большинства мальчиков (73,0 %) и у 40,0 % девочек (р<0,01).
Таблица 2
Поведенческие паттерны, характеризующиеся
нанесением ущерба собственности
Клиническое проявление НРП | Частота в исследуемой группе (%) | р | |
мальчики | девочки | ||
1. повторяющиеся кражи (“совершение правонарушений не на виду у жертвы” – МКБ – 10) | 73,0 | 40,0 | <0,01 |
2. преднамеренное разрушение чужой собственности | 45,9 | 40,0 | >0,05 |
3. проникновение в чужие дома и автомобили | 32,4 | – | <0,001 |
4. поджоги | 16,2 | – | <0,01 |
5. грабежи (“совершение правонарушений на виду у жертвы” – МКБ – 10) | 13,5 | – | <0,01 |
Показатели оппозиционно-вызывающего поведения и отклонений социального функционирования отражены в таблицах 3, 4.
Таблица 3
Оппозиционно-вызывающие поведенческие
проявления у детей 7-11 лет с НРП
Клиническое проявление НРП | Частота в исследуемой группе (%) | р | |
мальчики | девочки | ||
1. вспыльчивость | 100,0 | 76,6 | <0,01 |
2. частые споры с взрослыми | 97,3 | 93,3 | >0,05 |
3. активный отказ выполнять требования, следовать правилам | 97,3 | 76,6 | <0,02 |
4. упрямство | 94,6 | 93,3 | >0,05 |
5. обидчивость | 81,1 | 100,0 | <0,01 |
6. склонность досаждать окружающим | 81,1 | 93,3 | >0,05 |
7. пренебрежительное отношение к окружающим | 64,9 | 23,3 | <0,001 |
Клинически оппозиционное поведение при НРП имело ряд особенностей. Негативистичные проявления были чаще направлены против взрослых и выражались в спорах, отказах выполнять требования, нарушениях обещаний. Обидчивость часто сочеталась со злословием, склонностью к ругани, пренебрежительным отношением к другим. В ответ на требования или замечания ребенок мог упасть на пол, “биться”, кусать себе руку, кричать, визжать, проклинать окружающих.
Таблица 4
Нарушения социального функционирования
у детей 7-11 лет с НРП
Клиническое проявление НРП | Частота в исследуемой группе (%) | р | |
мальчики | девочки | ||
1. нарушение общепринятых возрастных норм и правил | 97,3 | 90,0 | >0,05 |
2. склонность затемно оставаться на улице, несмотря на запреты | 97,3 | 66,7 | <0,001 |
3. негативное отношение к учебе | 97,3 | 80,0 | <0,05 |
4. частые прогулы школьных занятий | 94,6 | 80,0 | >0,05 |
5. конфликтность, нецензурная брань по малейшему поводу | 94,6 | 73,3 | <0,02 |
6. курение | 94,6 | 33,3 | <0,001 |
7. побеги (из дома или интерната) | 91,9 | 73,3 | <0,05 |
8. лживость (“в том числе использование обмана для получения выгоды или уклонений от обязательств ” – МКБ – 10) | 81,1 | 93,3 | >0,05 |
9. употребление алкоголя | 78,4 | 60,0 | >0,05 |
10. токсикомания | 54,0 | 3,3 | <0,001 |
11. склонность к игровой зависимости | 45,9 | – | <0,001 |
12. бродяжничество | 40,5 | 10,0 | <0,01 |
13. попрошайничество | 16,2 | 16,6 | >0,05 |
Такие проявления отклоняющегося социального функционирования, как негативное отношение к учебе, лживость, курение, склонность к игровой зависимости в отдельных случаях, как изолированный симптом, наблюдались и у здоровых детей 7-11 лет, но в группах с НРП они встречались существенно чаще.
У всех детей с НРП отсутствовало продуктивное общение со сверстниками, они и не стремились к созданию дружеских отношений, эмпатических связей. Девятнадцать мальчиков (51,3 %) и три девочки (10,0 %) стойко отвергались группой сверстников. Один мальчик (2,7 %) был вожаком “криминальной группы” в классе, но при этом также не имел друзей. В связи с противоправным поведением у 24,3 % мальчиков и 13,3 % девочек наблюдались неоднократные приводы в милицию.
С самого раннего детства дети, страдающие несоциализированным расстройством поведения с ранним началом, находятся под влиянием неблагоприятных психосоциальных факторов, ведущим из которых является родительская (семейная) депривация.
Психосоциальные факторы, влияющие на формирование структуры мотивационной сферы, представлены в таблице.
Таблица 5
Психосоциальные предпосылки формирования
мотивационной сферы
Микросоциальные условия | Здоровые дети | Дети с НРП |
Состав семьи | Преимущественно полная семья (82,7 %). | Нарушен состав семьи (83,8 %) в том числе: неполная семья (37,8 %) и сиротство (46,0 %), из полных семей 66,7 % – многодетные. |
Характеристики родителей | Наследственность психопатологически не отягощена (84,4 %). Правонарушения у родителей отсутствуют. | Родители страдают алкоголизмом (80,6 %) и другими психическими расстройствами (14,9 %). Процент правонарушений у родителей – 76,1. |
Особенности семейного воспитания | Получают необходимую поддержку и заботу от родителей (родителя) и других членов семьи (100 %). | Достаточной поддержки и заботы не получают, семейная депривация и эмоциональное отвержение (100 %). |
Под влиянием перечисленных факторов структура бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения существенно изменяется (таблица 6).
Таблица 6
Динамика формирования мотивационной сферы
Возраст | Психодинамическая характеристика этапа развития | Здоровые дети | Дети с НРП |
0-6 мес. | Ощущение единства с матерью и всем окружающим миром | Закладываются основы для возникновения диады “Я-Мать”, последующего формирования персонализации и отношений “Я-Ты”, “Я-Мир”. | Не сформирована ранняя ид-ентификация с матерью, нарушены основы будущей персонализации (-k; мальчики и девочки). |
6-36 мес. | Постепенное отделение от матери, становление собственной идентичности (сепарация – индивидуация) | Принятие необходимости выхода из симбиоза с матерью. Формирование представлений о себе и мире. Возникновение ощущения надежности, базы для уверенности в себе, самоуважения, самореализации, возможности любить и принимать других людей. Закладываются основы для формирования “Сверх-Я”. | Нарушен процесс формирования “Я”, “застревание” на инфантильных картинах: Sch --,+- – как у мальчиков, так и у девочек; Sch 0±, Sch +0, Sch -!+ – у мальчиков, Sch -!±, Sch 0-, Sch -0, Sch -!0 – у девочек. Нарциссизм по типу обладания, желание “иметь все”, (+k; мальчики). Отсутствует “базисное доверие” (-p; мальчики и девочки). |
3-6 лет | Усвоение (интроекциия, принятие в себя) правил и ограничений внешнего мира, социализация | Отказ от притязаний на исключительно единоличную любовь со стороны матери/отца, идентификация с родителем своего пола, как образцом для построения взаимоотношений (разрешение Эдипова комплекса). Формирование “Сверх-Я” путем принятия в себя морально-этических установок родителей и других значимых людей. Приобретение навыков социализации, установления множественных контактов с окружающими людьми. | Неразрешен Эдипов комплекс (S +!!+!, +!!0, С -- – мальчики, С ±+, ±- – девочки). Нарушена структура “Сверх Я”: внутренние морально-этические принципы не сформированы и амбивалентны, общественные нормы, правила и установки игнорируются (Р ±0, ±± – мальчики, Р 0±, ±+ – девочки). Неспособность к установлению адекватных возрасту социальных связей, ощущение одиночества, заброшенности (С --, +-, 0- – мальчики, С ±+, ±-, 00 – девочки). |
Фундамент личности как системы отношений ( 1960) закладывается в раннем детстве, и первыми отношениями в жизни каждого человека являются симбиотические отношения матери и ребенка (“двуединство”), действующие в качестве модели всю последующую жизнь.
Стойкий внутренний образ “хорошей”, заботящейся, защищающей матери, является основой последующего психического развития, формирования представлений как о себе – самоидентификация, так и о мире – “базисное доверие” по Д. Винникотту.
У детей с НРП обнаруживается тяготение к уже невозможному в их возрасте идеальному безопасному состоянию симбиоза с матерью. Неудовлетворенность и объективно физиологическая неудовлетворимость существенно важных, “фундаментальных” стремлений к “двуединству”, безопасности (-k, -р и у мальчиков, и у девочек; р<0,05) выливается в отсутствие “базисного доверия”, агрессию и тотальное отрицание – “оппозиционно-негативистический характер”, стремление к деструкции, разрушению всех (в том числе морально-этических) ценностей.
Состояние родительско-детских отношений в семьях детей с НРП способствует стабилизации этих поведенческих паттернов.
Потребности k и р составляют влечение “Я” (Sch). Дефект при НРП самих основ, необходимых для формирования здорового Я, становится психопатологическим фундаментом развивающейся личности, как мальчиков, так и девочек.
В сфере контактов детей с НРП достоверно преобладают тестовые картины, свидетельствующие о состояниях, предшествующих одиночеству (C ±+; р<0,02, C ±-; р<0,05 – девочки), реальном одиночестве с ощущением заброшенности (С +-; С 0-; р<0,05 – мальчики), нежелании и неумении контактировать с кем-либо (C 00; р<0,02 – девочки) или страхе перед нормальными, эмпатическими контактами, уходе от них (С --; р<0,05 – мальчики).
Изменения всей структуры мотивационной сферы, и, особенно, Я, приводят к характерным клиническим и патохарактерологическим проявлениям, таким как неспособность к близкой взаимной дружбе, плохие взаимоотношения с группой сверстников, оппозиционное, деструктивное и агрессивное поведение (Таблица 7).
Таблица 7
Клинические и патохарактерологические проявления НРП,
обусловленные неудовлетворенными потребностями
Потребность | Основное содержание неудовлетворенной потребности | Патохарактерологические и клинические проявления |
-k, (р< 0,05) мальчики и девочки | Несостоявшаяся ранняя идентификация с первичным объектом (матерью), стремление к физиологически невозможному восстановлению “первичного двуединства” (симбиоза с матерью) и, как следствие, уход в себя, “самостийность”, тотальное отрицание, деструкция. | Обесценивание всех идеалов, бунт против правил, предписаний и ограничений, их неприятие, разочарованность во всем, постоянное недовольство, стремление к разрушению и саморазрушению. Употребление алкоголя и других ПАВ. |
-p, (р< 0,01) мальчики и девочки | Неудовлетворенное стремление к безопасности, обеспечивающее “базисное доверие” – “базисное недоверие”, ощущение ущемления со стороны окружающих. | Недоверчивость, нежелание и неумение прощать, задиристость, внешнеобвиняющие установки, обидчивость, коварство, ранимость, неустойчивая самооценка, чувство неполноценности. |
+k, (р< 0,02) мальчики | Потребность в материальном обладании. Желание “все иметь” (интроекция). | Воровство, соперничество, черствость, эгоизм, упрямство, нарциссизм по типу “обладания”. |
-m, (р< 0,01) мальчики | Тенденция к отделению от людей, свободе от ограничений, безудержность. Избегание контактов, страх перед ними. | Побеги, беспризорность, бродяжничество, стремление к одиночеству, отсутствие близкой взаимной дружбы со сверстниками, неспособность к эмпатии. |
+е, (р< 0,01) мальчики | Потребность в своеобразно понятой “справедливости”, латентная эпилептоидность, пароксизмальность. | Компульсивные вспышки ярости, гнева, агрессии; вязкость, инертность, склонность к импульсивным кражам, внезапным побегам. |
+hy, (р<0,05) девочки | Стремление к значимости, жажда славы, признания, истероидность. | Бесстыдство, цинизм, выставление себя напоказ, демонстративность. |
+s, (р<0,05) девочки | Активность, агрессия, тяга к прямому или косвенному разрушению. | Явные, но чаще скрытые агрессивные акты, унижение и мучение слабых, агрессивно-садистические фантазии. |
Я, с момента своего появления, устанавливает, какие потребности, в какой последовательности и каким образом будут удовлетворяться. При этом любой ребенок в своем развитии проходит через разрешение внутриличностного (интрапсихического) конфликта, который заключается в борьбе противоречивых стремлений в единстве и разделении с матерью внутри психики индивидуума.
При нормальном раннем развитии этот конфликт успешно разрешается в процессе социализации, по мере образования и “роста” Я (сепарация, индивидуация). У детей же с НРП, согласно полученным результатам, интрапсихический конфликт остается активно действующим. У мальчиков доминирующее, но физиологически в этом возрасте уже неудовлетворимое желание “двуединства”, пассивного безопасного единения, симбиоза с заботливой матерью (-k, -р) вступает в противоречие с неудовлетворенной потребностью в отделении, разрыве контактов (-m) и обладании “всеми объектами мира” (+k).
У девочек то же неудовлетворенное стремление “укрыться, спрятаться в лоне матери” (ранний симбиоз) плохо уживается с желанием “быть замеченной”, демонстративностью (+hy) и сопутствующей ей активностью (+s).
Противоречивость неудовлетворенных потребностей влечет за собой дезорганизующие эмоциональные переживания, создающие угрозу чувству непротиворечивого, стабильного, устойчивого собственного Я (угроза беспомощности и разрушения).
Я, реагируя на внутреннюю борьбу стремлений, вводит в действие механизмы психологической защиты. Их суть сводится к тому, чтобы обеспечить прямое, нативное, или “эрзац”- удовлетворение (при невозможности прямого) потребности при помощи симптомов, характерологических и поведенческих особенностей в виде: а) агрессии, насилия; б) ущерба собственности; в) нарушений социального функционирования; г) оппозиционно-вызывающеего поведения.
Проявлению симптомов способствует также не сформированное “Сверх-Я”. Дети с НРП испытывают трудности в подавлении грубых аффектов (P ±+; р<0,01, девочки), демонстрируют амбивалентность этических (P ±0; р<0,05, мальчики), моральных (Р 0±; р<0,01; девочки) установок или общую морально-этическую дилемму (P ±±; р<0,001, мальчики). В итоге отсутствие, слабость или амби-валентность морально-этических принципов способствует тому, что характерные для НРП поведенческие паттерны проявляются без раскаяния или сожаления (P 0+; р<0,01, мальчики; р<0,05, девочки).
В результате ни общественные нормы и правила поведения, ни наказания не могут окончательно повлиять на поведение детей с НРП, поскольку для них стал реальностью самый главный страх ребенка – утрата матери (психологическая или реальная), а вместе с ней потеря заботы и любви. Снизить его, влияя на глубинную причину НРП при помощи психотерапевтических, социально-реабили-тационных и профилактических мероприятий можно, выявив и направив в социальное русло именно те опасные влечения, которые делают индивидуума больным и против которых личность до лечения боролась с помощью неадекватных, болезненных механизмов защиты (Szondi L., 1960).
Проведенное нами исследование показывает, что формирование характерного поведения при раннем развитии НРП происходит в континууме неразрывных составляющих: ранних объектных нарушений (депривация), реакции поврежденного, “инфантильного” Я ребенка на имеющиеся психосоциальные проблемы и внутрипсихический конфликт, – при отсутствии внутреннего контроля за поведением из-за несформированности “Сверх-Я”. Влияния этих факторов болезненно изменяют функционирование системы бессознательной мотивации, основой которой являются неудовлетворенные потребности и само ядро формирующейся личности – Я.
Удовлетворение неудовлетворенных потребностей детей с НРП социально-приемлемым способом в процессе психотерапии, социальной реабилитации и профилактики, воздействует на саму основу заболевания. Работающие с детьми специалисты, используя «мотивационно-ориентированный» подход, становятся их естественными союзниками, поскольку не вступают в антагонистичные отношения с побуждениями ребенка (таблица 8).
Нами было проведено психотерапевтическое лечение части детей с использованием мотивационно-ориентированной психотерапии. Проводилось 10 индивидуальных (50-минутных) и 12 групповых (1,5 часовых) занятий, наблюдалась значительная стойкая положительная динамика.
Таблица 8
Способы перевода неудовлетворенных потребностей детей с НРП
в социально-приемлемые формы поведения
Неудовлетворенная потребность | Способ перевода ее в социально-приемлемые формы поведения |
-k, (р< 0,05) мальчики и девочки | Поощрение вербального описания эмоций, игровое выражение потребности в деструкции (например, порвать лист, на котором описал свои плохие черты), поощрение самостоятельности, свободы мышления, морально-этичес-кого поведения и, одновременно, самодисциплины. |
-p, (р< 0,01) мальчики и девочки | Индивидуальные и групповые занятия в атмосфере безопасности, развитие чувства солидарности, поощрение бдительности, внимательности. Игры с элементами доверия, взаимовыручки. Сочинение рассказов, стихов. |
+k, (р< 0,02) мальчики | Культивирование любви к порядку, рационализма, позитивизма, поощрение любознательности, тенденции равенства в группе, расширение круга интересов. |
-m, (р< 0,01) мальчики | Предоставление личного места и времени для возможности подумать в одиночестве, а затем обсудить свои мысли в группе; декламация стихов, пение в хоре. |
+е, (р< 0,01) мальчики | Игровые тренинги на взаимопомощь с четко очерченными правилами и обязательным справедливым вознаграждением; поощрение любви к порядку. |
+hy, (р<0,05) девочки | Участие в театрализованных выступлениях, самодеятельности, похвала, “особо важные” поручения. |
+s, (р<0,05) девочки | Поощрение усердия, активности, “шефства” над другими детьми, занятия физкультурой, подвижные игры. |
Важная точка приложения психотерапевтических интервенций у больных с НРП – их неудовлетворенные потребности, в частности в “первичном двуединстве”, безопасности (-k, -p).
Для установления атмосферы психологической близости, заботы, безопасности врачу-психотерапевту (в качестве модели) необходимо придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность (Rogers C. R., 1942).
Другим местом приложения психотерапевтических усилий является формирование навыков контроля за поведением, – разрешение болезненной морально-этической дилеммы с помощью проработки, проговаривания и обсуждения эмоциональных переживаний детей. Помогая пациентам в психотерапевтических взаимоотношениях развивать устойчивую и здоровую привязанность, психотерапевт, прежде всего, будет способствовать принятию и реализации здоровых поведенческих паттернов.
ВЫВОДЫ
1. Проведенное исследование показало, что клинически несоциализированное расстройство поведения характеризуется четырьмя стабильными взаимовлияющими поведенческими типами: поведение, сопряженное с агрессией и насилием; поведение, сопряженное с ущербом собственности; поведение, сопряженное с нарушением социального функционирования; оппозиционно-вызывающее поведение. Эти поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников.
1.1 Выявлено, что как для мальчиков, так и для девочек с несоциализированным расстройством поведения характерны деструктивные, диссоциальные и внешнеобвиняющие формы поведения, в то время, как у мальчиков доминируют агрессивные и оппозиционные поведенческие проявления.
2. Установлено, что дети с несоциализированным расстройством поведения растут в условиях родительской депривации, что приводит к бессознательной психологической фиксации на периоде раннего детского развития и первом объекте в жизни ребенка – матери.
3. Исследование позволило установить важную роль фрустрации потребности в первичном безопасном “двуединстве” с матерью, которая приводит к характерным клиническим и патохарактерологическим проявлениям: диссоциальному, агрессивному, оппозиционно-вызывающему поведению, нарушению самоидентификации, отсутствию навыков строить здоровые социальные связи, отношения.
4. Выявлено, что у детей с несоциализированным расстройством поведения наблюдаются нарушения в системы мотивации в целом, что приводит к устойчивости клинических и патохаракторологических проявлений.
4.1 У детей с несоциализированным расстройством поведения не сформирована морально-этическая сфера, имеется психологический (внутриличностный) конфликт, обусловленный антагонизмом бессознательных потребностей, направленных на восстановление состояния раннего единения с матерью, c потребностями, предполагающими разделение с ней.
4.2 Наиболее существенные изменения найдены в сфере влечений Я и контакта, что нашло свое выражение в превалировании состояний психологической заброшенности, одиночества и раннедетских картин Я.
4.3 Полученные данные убедительно показали, что клинические и патохарактерологические проявления несоциализированного расстройства поведения выступают как неадекватная психологическая защита от повреждения Я под действием физиологически уже неудовлетворяемой в возрасте 7-11 лет потребности слияния с первичным объектом привязанности (матерью) в атмосфере безопасности.
5. Установлено, что “мишенями” психотерапии, психопрофилактики и социальной реабилитации детей с несоциализированным расстройством поведения должны быть их неудовлетворенные потребности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Адекватным инструментом индивидуальной диагностики мотивационной сферы при несоциализированном расстройстве поведения может служить тест Л. Сонди, который также может быть использован для своевременного выявления “группы риска” по несоциализированному расстройству поведения. Для полноценной и обоснованной профилактической работы, детям, находящимся в условиях родительской (семейной) депривации, поступающим в интернатные учреждения, центры медико-социальной помощи необходимо проводить тестирование с его помощью.
2. Терапевтические программы при работе с детьми, страдающими несоциализированным расстройством поведения должны быть комплексными, и включать в себя психофармакологическое, психотерапевтическое и социальное воздействие. При установлении психотерапевтического контакта следует обратить особое внимание на создание атмосферы безопасности, доброжелательности. Причем в начале терапии необходимо воздерживаться от критической оценки поведения ребенка, поскольку это усугубит имеющуюся у него морально-этическую дилемму. В психотерапевтические вмешательства необходимо включать мотивационно-ориентированные воздействия, что будет способствовать принятию ребенком здорового поведения.
3. Важная точка приложения психотерапевтических интервенций у больных с несоциализированным расстройством поведения – их неудовлетворенные потребности, в первую очередь, в безопасности и “двуединстве”. Для установления атмосферы психологической близости, заботы, безопасности врачу-психотерапевту необходимо (в качестве модели) придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность. При такой коммуникации ребенок с несоциализированным расстройством поведения получает психологическую близость (его принимают), свободу (в данном случае от стереотипов асоциального поведения) и безопасность (различные, но четко очерченные стили поведения), то есть именно то, в чем он нуждался и безуспешно добивался с помощью определенного поведения.
Другим местом приложения психотерапевтических усилий является формирование навыков контроля за поведением, – разрешение болезненной морально-этической дилеммы с помощью проработки, проговаривания и обсуждения эмоциональных переживаний детей.
4. Лечебная работа, проводимая с детьми, страдающими несоциализированным расстройством поведения должна быть комплексной и включать наряду с психофармакотерапией мотивационно-ориентированные психотерапевтические интервенции. В последующей социальной реабилитация необходимо проводить мотивационно-ориентированный тренинг социальных навыков.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Новиков расстройство поведения и тревожность // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегион. конф., посвящ. 50-летию Рязан. обл. клинич. психоневрол. диспансера. – Рязань, 2002. – С.232-234.
2. Новиков механизмы в формировании зависимого и несоциализированного расстройства поведения // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегион. конф., посвящ. 50-летию Рязан. обл. клинич. психоневрол. диспансера. – Рязань, 2002. – С. 234-236.
3. Новиков реабилитация и психотерапия детей с несоциализированным расстройством поведения // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегион. конф., посвящ. 50-летию Рязан. обл. клинич. психоневрол. диспансера. – Рязань, 2002. – С. 236-237.
4. Новиков составляющая делинквентного поведения, ее взаимосвязь с несоциализированным расстройством поведения // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегион. конф., посвящ. 50-летию Рязан. обл. клинич. психоневрол. диспансера. – Рязань, 2002. – С.237-239.
5. , , Володин при несоциализированном расстройстве поведения (на примере наркоманий) // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 2002. – Вып. 5. – С.143-146.
6. , , Володин личности детей с несоциализированным расстройством поведения // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 2002. – Вып. 5. – С.141-143.
7. , , Володин детей с несоциализированным расстройством поведения. // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 2002. – Вып. 5. – С. 147-149.
8. , , Володин психотерапевтического контакта с детьми и подростками, страдающими расстройствами поведения // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально - психологического здоровья: материалы II Междунар. Конгр. (Минск, 3-6 ноября 2003г.). – Минск, 2003. – С. 126.
9. , , Новикова семейной системы с детьми, страдающими несоциализированным расстройством поведения // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. тр. – Рязань: РязГМУ, 2003. – С. 98-101.
10. , , Володин А. М. «Я - концепция» у детей с несоциализированным расстройством поведения // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. тр. – Рязань: РязГМУ, 2003. – С. 101-103.
11. , , Володин поведения в контексте семейного бессознательного // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально - психологического здоровья: материалы II Междунар. Конгр. (Минск, 3-6 ноября 2003г.). – Минск, 2003. – С. 63-64.
12. , , Володин семейные роли при расстройствах поведения // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья: материалы II Междунар. конгр. (Минск, 3-6 ноября 2003г.). – Минск, 2003. – С.186-187.
13. , , Володин поведения и комплекс Каина // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 2003. – Вып. 6. – С. 187-189.
14. , , Володин поведения и расстройства личности с точки зрения теории Л. Сонди // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 2003. – Вып. 6. – С.183-185.
15. , , Володин и психотерапия // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 2003. – Вып. 6. – С.185-187.
16. , , Володин расстройство поведения: принципы диагностики и лечения: Учебное пособие для детских психиатров, психотерапевтов и психиатров-наркологов / под ред. проф. . – Рязань: РязГМУ, 2003. – 69 с.
17. , , Петров современной психотерапии // Материалы науч. конф., посвящ. 60-летию основания Рязан. гос. мед. ун-та / под общ. ред. Засл. деят. науки РФ, проф. . – Рязань, 2004. – Ч. 1. – С.54-56.
18. Новиков расстройство поведения с точки зрения анализа судьбы // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний: тез. докл. Всерос. науч. конф. молодых ученых. – СПб., 2004. – С. 24-25.
19. , Володин контакт // Материалы науч. конф., посвящ. 60-летию основания Рязан. гос. мед. ун-та / под общ. ред. Засл. деят. науки РФ, проф. . – Рязань, 2004. – Ч. 1. – С.52-54.
20. Вильневицкая-, , Володин идентичность детей 7-11 лет с несоциализированным расстройством поведения // Материалы XIV Съезда психиатров России. – М., 2005. – С.187.
21. , , Володин -психологические особенности мотивации детей 7-11 лет с несоциализированным расстройством поведения // Материалы XIV Съезда психиатров России. – М., 2005. – С. 212.
22. ,. Ю, , Новиков расстройство поведения как предиктор наркоманий // Правовые и медико-социальные аспекты борьбы с наркотизмом: материалы Всерос. науч.-практ. конф. / под общ. ред. . – Рязань, 2005.– С.241-250.
23. , , Володин взаимоотношения при несоциализированном расстройстве поведения // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 2005. – Вып. 8. – С. 383-385.
24. , Петров родительской депривации на структуру мотивационной сферы у детей с НРП // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. . – 2006. – N 2. – С.59-65.
25. , Новиков -ориентированная психотерапия детей и подростков с несоциализированным расстройством поведения: Методические рекомендации /Авт. сост. , . – Рязань: РязГМУ, 2007. – 15 с.
