Оценка эффективности интеграционной системы реабилитации больных наркоманией. Методические рекомендации (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

Государственный «УТВЕРЖДАЮ»

контракт № 06/225 Председатель Научного Совета

по наркологии РАМН (НС-36)

член-корр. РАМН, профессор

___________________ Н. Н. ИВАНЕЦ

«_____»______________ 2008 г.

Оценка эффективности интеграционной системы реабилитации больных наркоманией

Методические рекомендации

МОСКВА 2008

Методические рекомендации посвящены оценке эффективности работы реабилитационных наркологических учреждений и эффективности медико-социальной реабилитации больных наркоманией. Эти направления взаимосвязаны и в интеграционном взаимодействии обеспечивают конечный результат – медико-социальное восстановление больных наркоманией. Качество работы реабилитационного учреждения зависит от его организационной структуры, материальной базы, уровня подготовки специалистов, используемых программ реабилитации, взаимодействия с заинтересованными ведомствами, организациями и конфессиями. Оценка эффективности реабилитации больных, то есть конечный результат лечебно-реабилитационной помощи, определяется следующими основными показателями: продолжительностью терапевтических ремиссий, стабильностью семейной и социальной адаптации (нормализация отношений в семье, постоянная работа, учеба, реализация досуга вне наркоманической среды), улучшением состояния психического и физического здоровья и качеством жизни.

Методические рекомендации предназначены для руководителей наркологических учреждений, врачей психиатров-наркологов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и других специалистов, принимающих участие в реабилитации наркологических больных и оценке результатов работы.

Работа выполнена в ФГУ ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – член-корр. РАМН, профессор ).

Авторы: руководитель отдела реабилитации ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России, д. м.н. (ответственный исполнитель), руководитель отделения д. м.н., профессор , ученый секретарь, к. б.н. , старшие научные сотрудники: к. м.н. , к. ф.н. .

Перечень сокращений

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

НА – анонимные наркоманы

НД – наркологический диспансер

ПАВ – психоактивное вещество

РП – реабилитационный потенциал

РПЦ – реабилитационно-профилактический центр

УРП – уровень реабилитационного потенциала

ФО – Федеральный Округ

ВВЕДЕНИЕ

К одному из основных направлений комплекса стратегических задач наркологической помощи населению Российской Федерации относится создание и реализация системы мониторирования всех существующих в стране реабилитационных учреждений с целью объективной оценки качества лечебно-реабилитационной помощи больным и членам их семей.

Реабилитационная помощь наркологическим больным, кроме Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, оказывается Министерством образования и науки Российской Федерации, коммерческими структурами, некоммерческими благотворительными фондами, центрами при различных конфессиях, обществами само - и взаимопомощи и др. Кроме того, в стране насчитывается несколько следующих основных моделей реабилитации, используемых в различных реабилитационных учреждениях: 1) Миннесотская модель (12-шаговая реабилитационная программы) в условиях наркологических стационаров и амбулаторий; 2) модель терапевтических сообществ (классическая и модифицированная модели) в стационарном и амбулаторном вариантах (монары, общины и др.); 3) модель «духовной» реабилитация – реабилитационное направление в структуре различных конфессий; 4) смешанные, эклектические модели (амбулаторный и стационарный вариант), основанные на сочетании первых двух моделей с элементами народной медицины и конфессиональным подходом, где первостепенное внимание уделяется психологической и социальной поддержке, а также трудовой занятости пациентов; 5) модель семейных клубов трезвости; 6) модель комплексной гуманитарной программы реабилитации, разработанная в ННЦ наркологии – она использует положения Приказа Минздрава России от 01.01.2001 г. № 000 «Протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией».

Несмотря на разнообразие реабилитационных учреждений и их программного сопровождения эффективность лечебно-реабилитационной помощи в основном оценивается по продолжительности ремиссий. Обращает на себя внимание, что распространяемая информация об эффективности работы негосударственных реабилитационных учреждений никем не проверяется, она лишь рекламируется выше перечисленными структурами. Таким образом, в стране отсутствует объективная информация о качестве реабилитационной помощи в негосударственных учреждениях. Потребитель этого вида медицинских услуг находится в определенном вакууме и не в состоянии сделать оптимальный выбор. Ситуация не безнадежная, она меняется в связи с эволюцией наркологической службы в направлении создания развернутой сети государственных реабилитационных учреждений (центров, отделений, домов на полпути, амбулаторий и пр.), мониторинга эффективности работы существующих в стране негосударственных реабилитационных учреждений для наркологических больных и введения единых стандартов лечения и реабилитации наркологических больных.

Эффективность медико-социальной реабилитации больных наркоманией в Российской Федерации на современном этапе

В настоящее время в Российской Федерации общее число больных и злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ) с диагнозом наркомания, токсикомания, алкоголизм составляет почти 3,5 млн. человек, или 2,4% общей численности населения. Из них больных наркоманией, состоящих на учете в НД, человек. Количество потребителей наркотиков и больных наркоманией составляет человек. Среднегодовой прирост больных наркоманией за последние 5 лет – 1,2%, что фактически подчеркивает тенденцию к росту заболеваемости наркоманией. Лидером по распространенности наркомании является Сибирский ФО, наименьший уровень распространенности наркомании в Центральном ФО. ВИЧ-инфицированных больных наркоманией –человек.

В большинстве исследований эффективность лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманией оценивается по длительности стойких ремиссий. Поскольку именно длительность ремиссии, как ни один другой показатель, свидетельствует о стабильном состояния больных и об их мотивации на воздержание от употребления наркотиков и других ПАВ. Из данных статистического сборника отдела эпидемиологии ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России «Основные показатели деятельности наркологической службы в 2годах» следует, что по Российской Федерации в годах удельный вес ремиссии у больных наркоманией и токсикоманией от 1 года до 2 лет в среднем составлял 9,1% и 9,3%, свыше 2 лет – 7,0% и 7,2%.

Приведенные статистические данные охватывают всех больных наркоманией без учета их уровней реабилитационного потенциала (УРП). Информация отделения реабилитации ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России более оптимистичная, она основана на дифференциации больных по УРП. Из наркологических больных, оставшихся в программе реабилитации, продолжительность ремиссии от 1 года до 2 лет составила для больных алкоголизмом с высоким УРП 40,0%, со средним - 24,2%, с низким - 10,3%; для больных наркоманией с высоким УРП - 29,7%, со средним - 17,1%, с низким - 11,4%. Помимо полного воздержания от наркотиков/алкоголя и других ПАВ, эти больные возобновили учебу или работу, у них нормализовались семейные отношения, повысился рейтинг морально-этической ориентации, самооценки и самоактуализации. Эти данные свидетельствуют о том, что у значительно количества больных в период ремиссий улучшались качество жизни и социальное функционирование.

Большинство негосударственных реабилитационных учреждений эффективность своей работы также оценивают по продолжительности ремиссий. Из приведенной таблицы №1 следует, что наиболее высокую эффективность реабилитационной помощи декларируют представители коммерческих и конфессиональных (в основном православных РПЦ) учреждений, а также терапевтическое сообщество «Монар», нетрадиционной и народной медицины – 70-80%. Причем, эффективность реабилитационной помощи в этих перечисленных структурах вовсе не зависит от нозологической принадлежности реабилитируемого контингента (алкоголизм, наркомания), тяжести клинических расстройств и УРП больных. Декларируемая эффективность оказывается также не связанной с продолжительностью ремиссий, будь это ремиссии от 1 года до 2 лет или более 2 лет – везде одна и та же эффективность.

Таблица 1

Продолжительность ремиссий среди больных, которым была оказана

лечебная или реабилитационная помощь

	От 1 года до 2 лет	Более 2 лет
Источник информации	Алкоголизм %	Наркомания %	Алкоголизм %	Наркомания %
Эффективность лечения
По РФ (отд. эпидем. ННЦН МЗСР РФ)	13,6 (2,9%-32.5%)	8,6 (0,1%-32.4%)	9,1 (0,1%- 26,6%	8,0 (0% -43,6%)
Эффективность реабилитации
Данные регионов РФ (МЗСР РФ)	31.2% (5.4% - 90%)	24.5% (1,1% -78.9%	17.4% (3,6% - 70%)	19.5% (1,7%-72%)
Институт реабилитации ННЦН МЗСР РФ	28%	20%	21%	17%
Конфессиональные реаб. чреждения (в основном православные РПЦ)	70-80%	70-80%	70-80%	70-80%
ДПЦ г. Владивосток 157 б-ых н. Зак. ПР 11 б-ых.	90% (7%)
Коммерческие учреждения	70-80%	70-80%	70-80%	70-80%
ТС (монар)- «Воля» (г. Иркутск)	98%.
Общины, «Союз Гражданских инициатив», «Новая жизнь» г. Кингисепп	59,1%
Нетрадиционная и народная медицина	70-80%	70-80%
Общества само - и взаимопомощи	40%	35%	-	-

Представленные региональными наркологическими учреждениями показатели имеют существенные расхождения от 0% до 90%, что свидетельствует о низком качестве сбора катамнестической информации и несовершенстве ее статистической обработке.

Следовательно, должен быть утвержден единый подход к оценке эффективности работы наркологических реабилитационных учреждений на всей территории Российской Федерации, включая республики, края, области, автономные округа, города федерального подчинения и другие территории. Оценивается реабилитационная деятельность наркологических реабилитационных учреждений, направленная на решение задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализацию. Кроме оценки эффективности медицинских психологических, социальных, образовательных и трудовых мер воздействия исследуется материальная база всех звеньев наркологических реабилитационных учреждений Минздравсоцразвития России – отделений, центров, дневных стационаров, амбулаторий.

Объектом оценки является информация, полученная от руководства реабилитационных учреждений, имеющая принципиальное значение для решения задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализации:

- соответствие амбулаторных и стационарных реабилитационных программ положениям Приказа Минздрава России «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)»;

-количество наркологических больных, вовлеченных в программы реабилитации в условиях стационаров и амбулаторий;

-преемственность реабилитационной работы амбулаторий и стационаров;

-количество и удельный вес больных, улучшивших качество жизни благодаря участию в лечебно-реабилитационных программах;

-количество и удельный вес больных, находящихся в ремиссии;

-качественные особенности социальной среды, в которую возвращаются больные после завершения курса реабилитации (семья, место работы/учебы, досуг);

-социальная помощь больным и их родственникам;

- внутриучрежденческая система экспертизы качества лечебно-реабилитационной помощи.

Субъектом оценки являются наркологические больные, участвующие в реабилитационных программах. Следовательно, первостепенное значение приобретает качественная и количественная оценка используемых диагностических технологий, включающих: психическое, психологическое (тестирование, ретестирование, проверка ретестовой надежности), соматическое и социальное обследование наркологических больных. Психическое обследование – это установление клинического диагноза, и сопутствующих психических расстройств в соответствии с МКБ-10, величиной УРП, а также критериев и признаков, определяющих модель пациента (приказ Минздрава России № 000 от 01.01.2001):

- наличие в анамнезе систематического злоупотребления наркотиками и наркотической зависимости,

- установленное отсутствие употребления наркотика на протяжении нескольких дней или недель (не менее 12-14 дней), абстинентных и выраженных постабстинентных расстройств,

- степень личностной и социальной дезадаптации различной степени,

- завершение восстановительного (предреабилитационного) периода лечебных мероприятий и медицинское обследование.

Важнейшее значение имеет установление реабилитационного потенциала (РП) больных наркоманией и его уровней, что является основой дифференцированного подхода к реабилитации больных. РП наркологических больных – это многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение к общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных. РП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а так же ценностную ориентацию больных. В практическом отношении – это терапевтическая и медико-социальная перспектива. Основные составляющие РП, имеют различную степень выраженности, что позволяет дифференцировать больных по трем клинически очерченным интегральным группам – больные с высоким, средним и низким УРП. Стандартизированная диагностика УРП позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и последующую динамику его состояния в процессе её реализации вплоть до завершения. Следовательно, предложен основной инструмент динамического мониторирования состояния больных с аддиктивными расстройствами, который, при необходимости, может быть дополнен психологическими и психотерапевтическими технологиями, а также технологиями соматического обследования (гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). В Приложении №1 приводятся основные диагностические критерии УРП для больных наркоманией.

В связи с изложенными концептуальными положениями предлагается следующий системный подход к оценке эффективности деятельности реабилитационных учреждений и реабилитации наркологических больных Минздравсоцразвития России.

I.Исходная документация для оценки эффективности деятельности

реабилитационных учреждений

Оценивается информация, полученная из отчетно-учетной документации реабилитационных учреждений.

1) Документация реабилитационного учреждения

- История болезни (учетная форма №3)

- Амбулаторная карта (учетная форма № 000-5/у-88)

- Карта пациента (Приложение Приказа Минздрава России № 000).

- Шкала и карта оценки уровней реабилитационного потенциала больных наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом, схема лечебно-реабилитационного процесса (Приложение к Приказу Минздрава России № 000; методические рекомендации: «Реабилитация наркологических больных в условиях амбулатории», 2004 г.; «Реабилитация наркологических больных в условиях стационаров», 2006 г.).

- План-схема работы одного дня реабилитационной амбулатории, дневного стационара и стационара (центра). (Приложения №№ 4,5,6 Приказа Минздрава России № 000).

- Схема продолжительности реабилитационных этапов и примерный график работы с больными (Приложение Приказа Минздрава России № 000).

Кроме того, в каждом учреждении существуют своя факультативная документация, отражающая течение реабилитационного процесса. Перечень (приблизительный) таких документов выглядят следующим образом:

- журнал регистрации пациентов;

- журнал регистрации обращений на «телефон доверия»;

- журнал консультативного приема;

- журнал соблюдения санитарно-эпидемиологического режима;

- журнал индивидуальной психотерапевтической работы;

- журнал групповой психотерапии;

- журнал индивидуального консультирования психологом;

- журнал специалиста по социальной работе;

- журнал работы с родственниками больных;

- журнал наблюдений (сестринский, для дневного и круглосуточного стационаров).

Объективная информация со слов родственников больных и значимых лиц, фиксируемая в истории болезни или в амбулаторной карте, касающаяся общего состояния больных, продолжительности ремиссий, социального статуса, качества жизни и пр.

II. Оценка основных показателей (критериев) эффективности деятельности реабилитационных учреждений и эффективности медико-социальной реабилитации больных наркоманией.

1) Количество наркологических больных, находящихся под наблюдением реабилитационного учреждения (на конец отчетного года).

Диагноз	Всего	Стационар	Амбулатория
Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП
В том числе подростков в возрасте до 18 лет
В том числе женщин

2) Количество и удельный вес наркологических больных, участвующих в реабилитационных программах, по отношению к наркологическим больным, находящимся под наблюдением наркологического учреждения.

Диагноз	Всего	Стационар	Амбулатория	Стационар + Амбулатория
абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Синдром зависимости от наркотических веществ - высокий УРП - средний УРП - низкий УРП
В том числе подростков в возрасте до 18 лет
В том числе женщин

3) Количество и удельный вес наркологических больных (к общему количеству больных, находящихся под наблюдением НД - город, район, область, край и пр.), завершивших программу реабилитации (реабилитационный охват).