Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

На правах рукописи.

Иванов

Дмитрий Олегович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ СЕПСИСА

НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 – Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук.

Санкт-Петербург

2002

*****@***ru

Работа выполнена на кафедре педиатрии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. академика .

Защита диссертации состоится ” 9 “ сентября 2002 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного ученого совета Д 208.087.03 при ГОУВПО

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

( Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной Педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан “15“ июля 2002 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета доцент

Актуальность темы. Актуальность проблемы определяется высокой смертностью новорожденных детей с инфекционно-септическим процессом, отсутствием четких критериев самого диагноза, введением нового понятия – синдрома системного воспалительного ответа (SIRS - systemic inflammatory response syndrome), а также естественными трудностями постановки данного диагноза и терапии, связанными с особенностями неонатального периода жизни.

Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с: 1) физиологическими особенностями иммунного статуса новорожденных, расцениваемыми как временное биологически целесообразное иммунодефицитное состояние связанное с механизмами антенатальной иммуносупрессии для обеспечения вынашивания, родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриутробного развития к внеутробному.

2) Роды и ранний постнатальный период жизни представляют собой уникальное сочетание экстремальных воздействий (родового стресса: болевого травматического холодового антигенного и др.) с соответствующим профилем гормонов и цитокинов требующее непрерывной смены механизмов адаптации на всех уровнях регуляции.

Неонатальный сепсис развивается, как правило, у детей с неблагоприятным течением анте - и интранатального периодов, часто на фоне тяжелого постасфиксического синдрома и у недоношенных. В результате, такой новорожденный уже в момент инфицирования характеризуется низкой неспецифической резистентностью, несостоятельностью первого звена противоинфекционной защиты (фагоцитарного), низким уровнем пассивного иммунитета и общей иммунологической недостаточностью, что является особенностью неонатального сепсиса. Недоношенные дети имеют особенности процессов адаптации со стороны всех перечисленных систем организма.

Х. Saez-Liorens, G. H.McCracken (1993) используют терминологическую трактовку септического процесса, включающую 4 признака системной воспалительной реакции. На наш взгляд, трактовка Х. Saez-Liorens, G. H.Mc. Cracken дискуссионна, так как, с одной стороны, существенно расширяет границы диагностики сепсиса, а с другой - предполагает, что ДВС-синдром развивается лишь при рефрактерном септическом шоке. Мы, также как и отечественные терапевты, считаем ДВС-синдром обязательным патогенетическим компонентом сепсиса, тем более, что медиаторы гемостаза, воспаления и иммунитета - общие. В связи с этим трактовка понятия “септический шок”, на наш взгляд, должна включать гемокоагуляционный компонент, так как прогрессирующий ДВС-синдром сам ведет к шоку.

Обоснование работы. Клиницисты, как отечественные, так и зарубежные, давно обратили внимание, что сепсис у детей протекает по-разному, то есть, является гетерогенным, как впрочем и большинство нозологических форм. Так, в 1895 году указывал на гипертоксические формы, протекающие молниеносно, в 1960 году обращал внимание, что «Клиническая картина зависит от …индивидуальной реактивности», Г. Фанкони (1960) описывая клинику сепсиса, подчеркивает «Клиническая картина сепсиса новорожденных очень изменчива. Наблюдаются случаи, протекающие как чистая токсемия, быстро заканчивающиеся смертью; другой крайностью являются относительно доброкачественные случаи с незначительно измененным общим состоянием…….».

Таким образом, мысль о гетерогенности септического процесса, о существовании вариантов, прослеживается на протяжении всей истории эмпирического и научного изучения данного заболевания, но клинико-лабораторных критериев, позволяющих дифференцировать различные варианты сепсиса, предложено не было.

В годах мы проводили исследования, целью которых являлось изучение осо-бенностей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у детей с перинатальной патологией. Эти исследования подтвердили точку зрения, что ДВС-синдром чаще встречается, чем диагностируется, а также наличие различий в частоте манифестации и характере клинических проявлений тромбо-геморрагического синдрома при ДВС-синдроме различного генеза (постгипоксическом, операционном и т. д.). Кроме того, на небольшой группе больных мы показали, что при неонатальном сепсисе встречаются два различных паттерна ДВС-синдрома, названные нами «декомпенсированный» и «сверхкомпенсированный», а варианты сепсиса были условно обозначены как «вариант А» и «вариант Б».

Уже при проведении настоящего исследования, опираясь на выделенные нами паттерны ДВС-синдрома, мы изучали состояние различных систем организма новорожденного при неонатальном сепсисе: компоненты системы коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, уровни в крови белков «острой фазы» воспаления, реакцию «красной» и «белой» крови, некоторые особенности гуморального иммунитета и фагоцитарной активности лейкоцитов, особенности гормонального профиля, характер и тяжесть метаболических расстройств, параметры системной гемодинамики и микроциркуляции. У всех детей все полученные данные сопоставлены с клинической картиной заболевания.

По всем изученным параметрам, как клиническим, так и лабораторным, дети с «декомпенсированным» и «сверхкомпенсированным» вариантами ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе существенно отличались. Это привело нас к выделению двух клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса, названных нами «гипоэргическим вариантом» и «гиперэргическим вариантом».

Позже мы, совместно с патологоанатомами ДГБ № 1 (зав. отделением, к. м.н. ), выявили клинико-морфологические особенности сепсиса новорожденных, соответственно выделенным нами вариантам. Фрагментарно данные этого исследования также представлены в этом диссертационном исследовании.

Учитывая все вышесказанное, мы сочли возможным при изложении собственных результатов (клинических, гемостазиологических, гормональных и т. д.) представлять их согласно выделенным нами вариантам неонатального сепсиса.

При постановке диагноза мы руководствовались критериями системной воспалительной реакции и определением сепсиса, предложенными профессором (в собственной модификации). Сепсис - ациклическое заболевание (т. е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромисного организма на бактериальную, как правило, условнопатогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Клинические критерии системной воспалительной реакции (СВР).

1) Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия > 38,0°С или гипотермия <36,0°С).

2) Одышка или тахипное более 60 в 1 минуту.

3) Тахикардия (>160 сокращений в 1 мин.) или брадикардия (< 110 сокращений в мин.).

4) Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги.

5) Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1мл/кг/час в первые три дня жизни и менее 2 мл/кг/час в последующие дни).

Лабораторные признаки СВР:

1) Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких).

2) Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первых двух дней жизни – более 30000, 3-7 дней жизни – более 20000 и старше – более 15000 в 1 мкл. капиллярной крови) или лейкопения (количество лейкоцитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл. капиллярной крови у детей 0-2 дней – более 20000, 3-7 дней – более 7000 и 8 дней и старше – более 6000) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов – менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл. капиллярной крови).

3) Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первые два дня жизни – более 5000 в мкл.).

4) Токсическая зернистость нейтрофилов.

5) Тромбоцитопения.

6) Анемия.

7) Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ.

8) Повышение уровня СR-протеина или других острофазовых белков.

9) Бактериемия.

10) Гипергликемия более 6,5 ммоль/л (натощак).

11) Гиперкалиемия 7,0 ммоль/л.

Сепсис мы диагностировали у детей с факторами высокого риска (см. ниже) + 4 клинических и 4 лабораторных признака СВР. Если у ребенка имелся клинически очевидный инфекционный очаг инфекции, то для диагностики сепсиса было достаточно трех клинических и трех лабораторных признаков СВР.

Наиболее существенные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

1) Клинические бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах.

2) Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

3) Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся > 4х недель.

4) Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов.

5) Безводный промежуток более 12 часов.

6) Рождение ребенка с очень низкой массой тела.

7) Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного воздержания от энтерального питания.

8) Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

9) Врожденные пороки развития с поврежденными кожными покровами, ожоги.

10) СДР I типа и отек легких.

11) Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, дефицитное питание.

12) Внутриутробные инфекции (ВУИ).

13) Наследственные иммунодефициты (ИДС) и пороки развития или стигмы эмбриогенеза.

Цель исследования: Цель настоящего исследования заключается в анализе клинико-лабораторных характеристик неонатального сепсиса, выявлении гетерогенности системного воспалительного ответа при нем и разработке критериев дифференциальной диагностики вариантов, для совершенствования тактики терапии.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности гемостазиологической характеристики сепсиса на основе 27 параметров, включающих коагуляционное, антикоагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза.

2. Выявить особенности в уровне белков «острой фазы» воспаления в крови при различном клиническом течении неонатального сепсиса.

3. Раскрыть особенности реакции «красной» и «белой» крови в динамике системного воспалительного ответа при различном клиническом течении неонатального сепсиса.

4. Исследовать особенности иммунологической характеристики сепсиса с различным клиническим течением.

5. Уточнить своеобразия гормональных дисфункций при различном клиническом течении неонатального сепсиса.

6. На основании всего комплекса исследованных параметров разработка критериев дифференциальной диагностики клинико - лабораторных вариантов неонатального сепсиса. Оценить чувствительность и специфичность отдельных тестов в сопоставлении с локальной пневмонией и асептическим системным воспалительным ответом, связанным с оперативным вмешательством.

7. Регистрация своеобразия клинико - лабораторной характеристики неонатального сепсиса у глубоконедоношенных детей.

Научная новизна работы. 1) Впервые в мировой практике установлено наличие двух клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса: гипоэргического и гиперэргического, на основании системного воспалительного ответа, реакции крови, гемостаза, иммунитета и гормонального профиля.

2) Впервые выделено два паттерна ДВС-синдрома: декомпенсированный и сверхкомпенсированный при неонатальном сепсисе.

3) Впервые выявлены различия в характере дисфункции оси гипофиз-щитовидная железа при двух клинико-лабораторных вариантах неонатального сепсиса.

4) Впервые выявлены различия в профиле антенатальных факторов риска при 2-х вариантах сепсиса. При гипоэргическом варианте (в группе доношенных и недоношенных со сроком гестации > 32 недель) присутствовали заболевания матерей с наследственной предрасположенностью в виде атопий и эндокринопатий, отсутствовавшие в варианте гиперэргическом. В профиле риска в варианте гиперэргическом доминировали средовые факторы (социальные, вредные привычки, инфекции).

5) Оценена прогностическая значимость характера метаболических расстройств, качественных характеристик эритроцитов, показателей «белой» крови при двух клинико-лабораторных вариантах неонатального сепсиса.

6) Сформулированы особенности клинико-лабораторной характеристики сепсиса глубоконедоношенных. У детей со сроком гестации 28-32- недели, также как и у более зрелых детей, сепсис имеет 2 клинико - лабораторных варианта, сохраняющих основные черты гипоэргического и гиперэргического вариантов, однако имеются некоторые различия в гемостазиологических паттернах, параметрах красной крови и степени тяжести метаболических расстройств.

Практическая значимость. 1) Результаты исследования позволяют дифференцировать клинико-лабораторные варианты неонатального сепсиса и оптимизировать терапию при гипоэргическом и гиперэргическом вариантах.

2) Предложенные методы оценки клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса по индексам клеточной реактивности, динамике популяций лейкоцитов, гистограмме эритроцитов, метаболическим показателям и динамике клинической картины позволяют практическому врачу дифференцировать варианты неонатального сепсиса, оценить тяжесть состояния и прогноз, оптимизировать терапию.

3) Предложенный комплекс лабораторных методов позволяет дифференцировать сепсис от локальных воспалительных процессов (пневмонии).

4) Выделенные паттерны ДВС-синдрома позволяют дифференцированно подходить к оценке тромбо-геморрагических осложнений и их терапии при неонатальном сепсисе.

Положения, выносимые на защиту. 1) Разработаны критерии диагностики неонатального сепсиса, позволяющие дифференцировать его от локальных гнойно-воспалительных заболеваний.

2) Неонатальный сепсис имеет два клинико-лабораторных варианта: гипоэргический и гиперэргический, различающиеся по индексам клеточной реактивности, динамике популяций лейкоцитов, гистограмме эритроцитов, метаболическим показателям и динамике клинической картины.

3) Разработаны критерии дифференциальной диагностики гипоэргического и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса.

4) Разработаны критерии дифференциальной диагностики двух паттернов ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе: «декомпенсированного» и «сверхкомпенсированного».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научных конференциях “Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста” (Санкт-Петербург, 1996), «I Северо-Западной конференции педиатров и детских хирургов» (Санкт-Петербург, 1997), «Всероссийской Конференции по клинической фармакологии» (Саратов, 1998), Y Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998), III съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. (Москва, 2000).

Внедрение в практику. Результаты исследования апробированы и внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии ДГБ № 1 и ДГБ № 17 г. Санкт-Петербурга, а также введены в лекционный курс, семинарские и практические занятия кафедры педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА, включены в учебник «Основы перинатологии» под ред. проф. Шабалова Н. П и проф. (2002), рекомендованный Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов, слушателей системы послевузовского и дополнительного медицинского образования.

Обоснование структуры диссертации. Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Работа состоит из введения, обзора литературы, 10 глав клинической и лабораторной характеристики обследованных детей, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 581 странице, иллюстрирована 91 таблицей, 89 рисунками и графиками. Библиографический указатель содержит 489 источников (115 отечественных и 374 иностранных).

Материалы и методы исследования.

Обследовано 390 новорожденных детей, из них 302 ребенка с тяжелой перинатальной патологией: 205 детей с септическим течением инфекционного процесса, 62 новорожденных с пневмониями, 35 – оперированных в неонатальный период в связи с пороками развития (без инфекционных осложнений). Контрольную группу составили 88 здоровых доношенных новорожденных детей. Все дети обследованы в динамике патологического процесса (от 2 до 14 раз). Было выделено 4 группы детей.

Группа I – дети, заболевшие в неонатальный период сепсисом, родившиеся на сроке гестации больше 32 недель – 137 человек. В данной группе было выделены две подгруппы: IA – доношенные, родившиеся на сроке гестации больше 37 недель и с массой тела более 2500 грамм (86 человек); IБ – дети, родившиеся на сроке гестации 32-37 недель, с массой грамм (51 человек);

Группа II – недоношенные дети, заболевшие в неонатальный период сепсисом, родившиеся на сроке гестации менее 32 недель, с массой тела менее 1500 грамм. В данной группе было выделено 2 подгруппы: IIА – дети, родившиеся на сроке гестации 28-32 недели, с массой грамм - 46 человек; IIБ – недоношенные дети, родившиеся на сроке гестации менее 28 недель, с массой тела менее 1000 грамм - 22 ребенка.

Группа III - дети, заболевшие в неонатальный период пневмонией (62 человека).

Группа IV - контрольную группу составили 88 здоровых доношенных детей, обследованных в течение раннего неонатального периода: при рождении - 30 человек, на 3 сутки жизни - 19 человек, на 5-6 сутки жизни - 49 человек. 30 человек обследованы с помощью общекоагуляционных и иммунологических тестов, а также на ПГ, ПДФ, ВМК, АТ-III, a1-AT однократно. На этой же группе детей получены нормативные данные агрегации тромбоцитов с адреналином и АДФ, оцениваемые агрегометром фирмы "Biochemack".

Исследования выполнены на базе отделений новорожденных родильных домов № 16 и № 7 г. Санкт-Петербурга, отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга, лаборатории кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК ПП СПбГПМА в течении годов.

Полученные результаты обработаны методами вариационной и непараметрической статистики, проведен корреляционный анализ. Обсчет данных проведен на IBM PC/AT-Р-II.

Методы исследования тромбоцитарного гемостаза включали определение количества тромбоцитов и оценку функциональной активности тромбоцитов. Агрегационную активность тромбоцитов изучали двумя методами: микроскопическим и с помощью агрегометра. Микроскопическое определение агрегации проводили по методу O'Brein J. R. (1963) в модификации и соавт. (1987). В качестве агрегантов использовали АДФ (Calbiochem Behring Corp.), адреналин (Calbiochem Behring Corp.), ампулированный препарат ристоцетина. Для оценки агрегационной активности мы применяли максимальные дозы агрегантов: АДФ в конечной концентрацииМоль, ристоцетин -1 мг/мл, адреналин -0,01 мг/мл. Для оценки динамических свойств тромбоцитов также использовался агрегометр марки "THROMLITE 1006". Количество тромбоцитов определяли также двумя методами: фазово-контрастной микроскопией, а у части детей – с помощью автоматического счетчика.

Все параметры коагуляционного гемостаза определяли с помощью реагентов фирмы Behring (Германия). Общекоагуляционные тесты: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), батроксобиное время (БТ) определяли энзиматическим методом с помощью добавления стандартного реагента фирмы Behring к 0,1 мл плазмы больного. Время образования сгустка оценивали на коагулометре "Фибринтаймер" фирмы Behring. Содержание фибриногена (ФГ), фибронектина (ФН), антитромбина III (АТ-III), C1-ингибитора (С1-ИГ), a1-антитрипсина (a1-АТ), a2-макроглобулина (a2-МГ), a-фетопротеина (a-ФП), плазминогена (ПГ) исследовали методом прямой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Уровень фактора Виллебранда (ФВ) определяли методом агглютинации лиофилизированных стандартных тромбоцитов. Концентрации ФГ, II, Y, YII, YIII, IX, X, XI, XII факторов коагуляции, а также протеина С (Prot. C) и высокомолекулярного кининогена (ВМК) определяли энзиматическим методом с использованием соответствующих дефицитных плазм. Время образования сгустка оценивали на коагулометре "Фибринтаймер" фирмы Behring. Определение XIII фактора проводили с помощью Rapid-реагента и оценивали по устойчивости сгустка в монохлоруксусной кислоте. Содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) исследовали полуколичественным методом агглютинации стафиллококков.

Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли двумя методами: осаждением в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ), а у части детей по методике и соавт. (1986) c использованием 0,025% уксусной кислоты.

Для оценки состояния тромбоцитов и их вклада в коагуляционный гемостаз было выполнено специальное исследование. Сопоставлялось содержание Y, IX, X, ФВ, ПДФ в "богатой" и "бедной" тромбоцитами плазме. Содержание прокоагулянтов в "богатой" тромбоцитами плазме обозначалось нами, как "тромбоцитарный пул прокоагулянтов".

Определение уровней гормонов (базальный гормон роста (соматотропный гормон, СТГ) тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3)) в плазме крови выполнены с помощью реактивов научно-производственной фирмы Хема (Москва), по технологии фирмы Fitzgerald International Industries, Inc. (США).

Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) производили с помощью индикатора дефицита циркулирующей крови (ИДЦК) фирмы «РИК». Прибор основан на низкочастотной кондуктометрии, не требует введения веществ в организм ребенка, сокращает время исследования до 15 минут.

Измерение осмолярности проводили на отечественном осмометре ОМКА 1Ц-01. В указанном осмометре определение концентрации основано на измерении температуры замерзания исследуемой биожидкости.

Абсолютное и относительное содержание всех форм лейкоцитов оценивали стандартным методом. Рассчитывали лейкоцитарные индексы реактивности: индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарный индекс (ЛИ), а также, предложенный нами, индекс иммунореактивности (ИИР).

миелоциты+ метамиелоциты+ палочкоядерные нейтрофилы

ИЯС =

сегментоядерные нейтрофилы

лимфоциты+эозинофилы Лимфоциты

ИИР = ------ ЛИ = ---

Моноциты Нейтрофилы

[ 5 промиелоцит + 4 миелоцит + 3 метамиелоцит + 2 палочкоядерные нейтрофилы + cегментоядерные] + [плазматическая клетка + 1]

ЛИИ=----

[лимфоциты + моноциты ] х [ эозинофилы + 1]

ЛИИ, предложенный -Калифом еще в 1941 году, используют и в настоящее время для оценки степени токсикоза при пневмонии и инфекционных заболеваниях. Так как, он не был предназначен для анализа септического состояния и в его формуле отсутствовала клетка - промиелоцит, мы внесли модификацию в данную формулу, включив промиелоциты с коэффициентом 5. Данные сопоставлены со всем комплексом клинических и лабораторных показателей.

Параметры «красной крови» определяли с помощью гематологического счетчика ЕZ-822 фирмы “MVT”: количество эритроцитов (Er), гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht), средний объем эритроцита (MCV), cреднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC).

Всего проведено: -3195 исследований функциональной активности тромбоцитов;

-21340 определений параметров коагуляционного гемостаза и белков «острой фазы»;

-3360 исследований параметров красной крови,

-2952 определения ЦИК и иммуноглобулинов трех классов и 539 функциональной активности макрофагов (НСТ-тест);

-280 определений гормонов;

-4725 определений ОЦК и осмолярности плазмы крови;

рассчитано 17040 индексов клеточной реактивности;

Таким образом, проведено свыше 53431 лабораторных исследований.

Результаты всех перечисленных исследований сопоставлены со всем спектром клинических и «рутинных» лабораторных данных, включающих анамнез жизни и заболеваний родителей, течение беременности и родов, клиническую и лабораторную динамику настоящего заболевания. Для статистической обработки материала был использован стандартный пакет статистических программ «Statgrafic», реализованный на компьютерах. Межгрупповые различия оценивались с помощью t –критерия Фишера-Стьюдента и углового преобразования Фишера. Проведен корреляционный анализ. Также для того, чтобы сформировать паттерны, позволяющие дифференцировать варианты септического процесса, и сепсис от локального инфекционного воспаления для большинства признаков, вычислили чувствительность и специфичность признаков, исходя из представлений сформулированных Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. в 1998: «Чувствительность – доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием. (Примечание: в нашем исследовании – дети с сепсисом). Специфичность- это доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни (Примечание: в нашем исследовании – дети с пневмонией).

Результаты исследования.

При поступлении на реанимационное отделение ДГБ № 1 всем детям проводилось бактериологическое обследование, которое затем неоднократно повторяли в динамике инфекционного процесса. При анализе данных бактериологических исследований оказалось, что два, выделенных нами, варианта сепсиса существенно отличались. При этом при варианте гипоэргическом («А»), как этиологическая в разгар процесса, преобладала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa – у 40%, K. pneumoniae - у 33%, Acinetobacter - у 34%, E. Coli - у 20%. Лишь у 6% больных выделен S. epidermidis. У 73% детей высевали Candida.

При варианте гиперэргическом («Б») наиболее часто выделяли S. aureus и S. epidermidis -77%, у 35,3% - в сочетании с E Coli и Kliebsiella, которые, возможно и являлись возбудителями сепсиса. Грибы рода Candida при гиперэргическом варианте обнаруживали в 3 раза реже, чем при варианте «А» (22%). Pseudomonas aeruginosa – лишь у трех доношенных детей (3,6% больных) с «Б» вариантом сепсиса.

Безусловно, вид возбудителя (грамположительный или грамотрицательный), его вирулентность, количество, путь попадания во внутреннюю среду организма (через поврежденные барьеры или внутривенно) имеет значение. При этом, возможно разнонаправленное воздействие инфекционных агентов и их токсинов на иммунную систему. Так, эндотоксин грамотрицательных бактерий неспецифически стимулирует систему мононуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов, и, как известно, одновременно вызывает поликлональную активацию В-лимфоцитов с дефицитом специфического иммунитета. Стафилококковый энтеротоксин, являясь суперантигеном, неспецифически стимулирующим Т-хелперы и, таким образом гиперпродукцию интерлейкина 2 с интоксикацией и даже клиникой комы.

Мы, разделяя точку зрения о ведущей роли факторов антенатального развития в возникновении патологии неонатального периода, ее характере и степени тяжести, попытались проанализировать неблагоприятные факторы анте - и интранатального периода, чтобы ответить на два вопроса: во-первых, почему эти дети заболели сепсисом, а во-вторых, почему у них возник тот или иной вариант, то есть чем они отличались.

Неонатальный сепсис чаще возникает у недоношенных, однако причины преждевременных родов и характер перинатальной патологии имеют многофакторный генез. Главными составляющими являются инфекции, гестоз, соматические заболевания и нарушение питания беременной женщины. Выделенные нами 2 клинико-лабораторных варианта (гипоэргический - А и гиперэргический – Б) течения сепсиса встречаются как у доношенных, так и у недоношенных детей. Это обусловило необходимость сравнительного анализа частоты встречаемости отдельных факторов риска не только по гестационному возрасту детей, но и соответственно этим вариантам.

Таблица № 1. Сравнительная клиническая характеристика течения антенатального периода у обследованных групп новорожденных.

Признак

Срок гестации ³32 недель

Глубоконедоношенные

Пнев-мония

Доношенные

Масса гр.

Масса гр.

Масса £ 1000 гр.

n = 22

А*

Б*

А*

Б*

А*

Б*

n=

62

n=

31

n=

55

n=

22

n=

29

n=

25

n=

21

% детей, имеющих данный признак.

Первобеременные

■51,2♠

17,2

13,8

14,0

40,0♠

19,2

24,3

12,8

Повторноберемен. первородящие

9,6♠

☻59,4

59,8

42,0

16,0

19,2

35,2

33,6

Повторнородящие

38,4

23,4

26,4

44,0

44,0

61,6

40,5

52,8

Первородящие старше 35 лет

6,4♠

☻34,2

9,2♠

0,0

8,0♠

24,0

18,0

16,1

Первобеременные младше 17 лет

0,0

3,6

0,0

0,0

20,0♠

0,0

9,0

4,8

Профессиональные вредности

6,4

5,4

9,2

14,2

24,0

19,2

9,0

6,4

Неблагоприятный социальный статус

■3,2♠

☻25,2

27,6

14,0

36,0

24,0

13,5

11,2

Курение во время беременности

0,0

7,2

9,2

14,0

36,0♠

4,8

22,5

12,8

Искусственные аборты

25,6♠

☻64,8

59,8♠

86,0

72,0♠

52,8

49,5

36,8

Выкидыши

■9,6♠

23,4

23,0

14,0

68,0♠

33,6

27,0

32,0

Длительное бесплодие

■0,0♠

7,2

0,0

0,0

16,0

9,6

9,0

8,0

Гибель ранее рожденных детей

9,6

7,2

0,0

0,0

8,0

19,2

45,0

11,2

Гестоз более 4 х недель

73,6♠

39,6

46,0

56,0

52,0

48,0

63,0

38,4

Анемия во время беременности

■35,2♠

12,6

36,8

28,0

48,0

28,8

27,0

17,6

Хориоамнионит

9,6

0,0

18,4♠

0,0

20,0

24,0

27,0

11,2

Патологич. прибавки массы тела

3,2

3,6

4,6

14,0

0,0

9,6

9,0

6,4

Особенности расположения плаценты

9,6

0,0

9,2

0,0

12,0

14,4

0,0

8,0

Перенесенные ИППП* в анамнезе

■48,0

32,4

46,0

63,0

52,0

28,8

35,2

19,2

Инфекции урогенетальной области

■48,0

48,6

41,4

56,0

32,0

28,8

27,0

25,6

Заболевания ЖКТ

25,6♠

☻0,0

18,4♠

0,0

28,0

38,4

27,0

17,6

Заболевания ССС

■25,6

☻32,4

0,0

14,0

12,0

14,4

35,2

11,2

Эндокринные расстройства

■28,8♠

23,4

18,4

14,0

24,0♠

9,6

9,0

12,8

Аллергические заболевания

9,6♠

3,6

9,2♠

0,0

16,0♠

9,6

9,0

12,8

Очаги хронической инфекции

■48,0♠

27,0

27,6♠

42,0

48,0

33,6

54,0

20,8

Остр. инф. во время беременности

44,8

55,8

27,6

42,0

44,0

57,5

27,0

36,8

Примечание: А* - гипоэргический вариант сепсиса. Б* - гиперэргический вариант сепсиса. ♠ - Р <0,05 – между вариантом А и вариантом Б; ■ Р <0,05 между вариантом А сепсиса и пневмонией; ☻- Р <0,05 между вариантом Б и пневмонией.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10






Подпишитесь на рассылку:

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.