МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ РАСЧЕТЫ
ТФОМС ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
(динамика за 5 лет с 2005 г. по 2009 г.)
Право граждан на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, определено ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Обеспечение жителей Ярославской области бесплатной медицинской помощью в объемах Территориальной программы ОМС за пределами территории страхования поднимает авторитет фонда в глазах ее жителей, способствует созданию благоприятного образа обязательного медицинского страхования как формы защиты конституционных прав населения.
Территориальный фонд ОМС Ярославской области, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступает в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам РФ вне территории страхования.
Медицинская помощь иногородним гражданам оказывается в рамках Договора «на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования» медицинскими учреждениями, входящими в систему ОМС.
ТФОМС работает по данному договору с 98 лечебно-профилактическими учреждениями области.
С целью упорядочения взаиморасчетов между территориальными фондами специалистами фонда созданы и поддерживаются в актуальном состоянии базы данных застрахованных, справочники лечебно-профилактических учреждений области, входящих в систему ОМС, действующих тарифов, а так же справочники ЛПУ, тарифов и страховщиков других территорий.
Для обеспечения рационального расходования финансовых средств ОМС и исключения случаев оплаты медицинских услуг по недействующим полисам ОМС специалисты фонда проводят работу со страховыми компаниями Ярославской области и ТФОМС других территорий по возврату и обмену недействующих полисов.
Вопросы финансовых взаиморасчетов в системе ОМС в Ярославском ТФОМС осуществляются в соответствии с приказом Федерального Фонда ОМС от 01.01.2001 г. №70.
Статистическое наблюдение по межтерриториальным взаиморасчетам ведется на основании ведомственной статистической отчетности «Сведения о финансовых расчетах между территориальными фондами за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ» (форма №2 – расчеты).
В Ярославском ТФОМС межтерриториальные расчеты являются важным направлением деятельности, которое обеспечивают квалифицированные специалисты с высшим медицинским и экономическим образованием.
Ежегодно ТФОМС проводит расчеты с 83 фондами ОМС Российской Федерации. С этой целью используется программный продукт «Экспертиза», предназначенный для проведения медико-экономической экспертизы персональных счетов, выставляемых лечебно-профилактическими учреждениями на оплату в страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд ОМС (за иногородних) в электронном формате данных принятом на территории Ярославской области.
Указанный программный продукт прошел сертификацию в Системе добровольной сертификации программных средств, применяемых в ОМС, Системе ГОСТ Р и рекомендован Федеральным фондом ОМС для использования на других территориях.
За период наблюдения (2005 – 2009 гг.) значительно увеличились объемы межтерриториальных расчетов. Число граждан, получивших медицинскую помощь за пределами территории страхования (иногородние) в ЛПУ Ярославской области в период с 2005 г. по 2009 г. возросло в 4 раза (с 29722 до 121328 чел.), а число граждан Ярославской области, пролеченных в ЛПУ других регионов – в 6 раз (с 27344 до 159889 чел.).
Так, по сравнению с 2005 годом в 2009 году в 7 раз увеличилась сумма предъявленных Ярославским ТФОМС счетов, и в 7 раз полученных по ним средств. Процент оплаты по предъявленным счетам составляет 90%.
Сумма полученных на оплату счетов Ярославским ТФОМС за указанный период времени так же увеличилась в 4,7 раза, а перечисленных по ним средств – в 5,4 раза. Процент оплаты по полученным счетам составляет 94%.
Динамика роста оплаты по предъявленным и полученным счетам представлена в таблицах 1, 2.
Кроме того, необходимо добавить, что сумма денежных средств по счетам, предъявленным Ярославским ТФОМС в другие фонды за пролеченных иногородних жителей с 2005 г. по 2009 г. составила 4 тыс. руб.
Получено денежных средств Ярославским ТФОМС по предъявленным счетам из других фондов с 2005 г. по 2009 г.– 4 тыс. руб., что составляет 92,3% от предъявленных денежных средств.
Сумма денежных средств по счетам, полученным из других фондов за жителей Ярославской области, пролеченных в ЛПУ других субъектов РФ с 2005 г. по 2009 г. – 9 тыс. руб., а перечислено по ним средств за этот период – 9 тыс. руб., что составляет 95,1% от полученных денежных средств.
На рисунке 1 представлена структура расходов Ярославского ТФОМС по межтерриториальным расчетам в 2009 году.
Таблица 1
Поступление денежных средств по межтерриториальным расчетам
за пролеченных иногородних больных (в динамике за 5 лет)
2005 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | |
Число иногородних граждан, получивших медицинскую помощь в ЛПУ Ярославской области (чел.) | 29722 | 46643 | 90362 | 95050 | 121328 |
Дебиторская задолженность на начало отчетного года и сумма денежных средств по счетам, предъявленным в отчетном периоде (тыс. руб.) | 155423 | 35925,3 | 68600,8 | 87441,8 | 7 |
Сумма денежных средств по счетам, предъявленным в отчетном периоде (тыс. руб.) | 13648,9 | 34060,6 | 62286,8 | 76419,1 | 94579,0 |
Получено денежных средств по предъявленным счетам,всего (тыс. руб.) | 13317,6 | 27820,1 | 54381,1 | 71195,2 | 92705,4 |
в т. ч. по счетам, предъявленным в отчетном периоде (тыс. руб.) | 11434,1 | 25963,9 | 47555,3 | 59620,6 | 79285,0 |
Сумма денежных средств по отказам в оплате (тыс. руб.) | 360,7 | 179,1 | 3197,1 | 4080,9 | 3994,0 |
Доля оплаченных счетов (за исключением суммы обоснованного отказа) | 87,7% | 80,0% | 83,1% | 85,0% | 90,0% |
в т. ч. предъявленных в текущем году | 86,0% | 80,5% | 80,5% | 82,0% | 87,0% |
Таблица 2
Расходы денежных средств по межтерриториальным расчетам за медицинскую помощь,
оказанную жителям Ярославской области за пределами территории страхования (в динамике за 5 лет)
2005 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | |
Число граждан, получивших медицинскую помощь за пределами территории страхования (чел.) | 27344 | 49325 | 60858 | 98909 | 159889 |
Кредиторская задолженность на начало отчетного года и сумма денежных средств по счетам, полученным в отчетном периоде (тыс. руб.) | 21869,4 | 31155,9 | 43184,5 | 67832,7 | 5 |
Сумма денежных средств по счетам, полученным в отчетном периоде (тыс. руб.) | 21358,2 | 27534,3 | 41917,0 | 63691,9 | 5 |
Перечислено денежных средств на оплату счетов в отчетном периоде (тыс. руб.) | 17712,9 | 29290,2 | 38065,8 | 62572,9 | 95213,1 |
Из них по счетам, полученным в отчетном периоде (тыс. руб.) | 17246,7 | 25704,2 | 36911,8 | 58541,8 | 92621,1 |
Сумма денежных средств по отказам в оплате (тыс. руб.) | 534,8 | 598,1 | 978,0 | 2494,8 | 2726,4 |
Доля оплаченных счетов (за исключением суммы обоснованного отказа) | 83,0% | 96,0% | 90,2% | 95,0% | 94,0% |
в том числе по счетам, полученным в текущем году | 83,0% | 85,4% | 90,2% | 95,0% | 94,0% |
Рисунок 1
Структура расходов Ярославского ТФОМС
по межтерриториальным расчетам в разрезе субъектов РФ 2009 г.
Рисунок 2
Количество граждан Ярославской области,
получивших медицинские услуги за пределами территории страхования в 2009 году
Рисунок 3
Количество иногородних граждан, получивших медицинские услуги
в ЛПУ Ярославской области в 2009 году
