Страховые случаи, порядок осуществления страховой выплаты и условия страховой выплаты

СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ, ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ И УСЛОВИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

1. Страховыми случаями являются следующие события, произошедшие в период действия настоящего Договора (за исключением наступивших при обстоятельствах, перечисленных в пунктах 3.5. и 3.6. настоящего Договора):

1.1. Причинение вреда здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования, и приведшего к временной нетрудоспособности Застрахованного.

Несчастный случай – внезапное, внешнее, непредвиденное воздействие на организм человека, в результате которого причиняется вред здоровью Застрахованного. К такому роду воздействиям, в том числе, относятся: взрыв, действие электрического тока, удар молнии, нападение злоумышленников или животных, падение предметов на Застрахованного, падение самого Застрахованного, попадание в дыхательные пути инородного тела, утопление Застрахованного, случайное острое отравление ядовитыми растениями, грибами, химическими веществами, лекарственными, ядовитыми газами, пищевое отравление, движение средств транспорта или их крушение, пользование движущимися механизмами, оружием и всякого рода инструментами, воздействие высоких (термические ожоги, кроме солнечных) или низких (отморожения) температур, химических веществ, неправильные медицинские манипуляции (операции, медицинские процедуры), заболевания Застрахованного клещевым энцефалитом (клещевым энцелофаломиелитом), полиомиелитом, патологические роды или внематочная беременность, приведшие к инвалидности или смерти, а так же события, при которых в следствии физического перенапряжения у Застрахованного лица происходит вывих отделов позвоночника или суставов конечностей, либо растяжение или разрыв мышц, сухожилий, связок или суставных сумок (кроме грыж белой линии живота, грыж межпозвонковых дисков и паховых грыж).

Не относится к несчастным случаям:

Любые формы острых, хронических и наследственных заболеваний (в том числе инфаркт, инсульт и прочие внезапные поражения органов, вызванные наследственной патологией или патологией в результате развития заболевания), инфекционные заболевания, если иное не оговорено договором страхования.

Временная нетрудоспособность:

Неспособность Застрахованного вследствие нарушения здоровья выполнить работу в соответствии с трудовым договором (контрактом).

Размер страховой выплаты в связи с данным страховым случаем исчисляется как процент от индивидуальной страховой суммы Застрахованного, установленной для данного страхового случая. Этот процент определяется с использованием таблицы «Размер выплаты по страховому случаю «Временная нетрудоспособность» (Приложение к настоящему Договору) в зависимости от вида полученного телесного повреждения.

Для принятия решения о страховой выплате при наступлении данного страхового случая Страховщику представляются:

¾  Документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица;

¾  Документ, подтверждающий факт наступления страхового события, и являющийся достаточным для признания события страховым случаем;

¾  Документ, подтверждающий диагноз и позволяющий произвести расчет размера страхового возмещения.

В случае если представленные на выплату документы не позволяют определить однозначно:

¾  факт и причины наступления страхового случая;

¾  форму и степени тяжести расстройства здоровья Застрахованного лица;

¾  право Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) на получение страховой выплаты.

По запросу Страховщика должны быть представлены дополнительные документы.

1.2. Установление Застрахованному инвалидности в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного вследствие болезни или несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования. Данное событие также признается страховым случаем, если оно произошло в течение одного года со дня несчастного случая.

Болезнь (заболевание) - диагностированное врачом, имеющим необходимую квалификацию, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или морфологическими изменениями, явившимися прямым следствием несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования и непосредственно с ним связанными.

Инвалидность - постоянная полная или частичная утрата Застрахованным лицом трудоспособности в результате несчастного случая на производстве.

Порядок установления инвалидности определяется законодательством Российской Федерации.

Размер страховой выплаты в связи с данным страховым случаем составляет указанный ниже процент от индивидуальной страховой суммы Застрахованного, установленной для данного страхового случая:

¾  при установлении Застрахованному инвалидности I группы – 100%;

¾  при установлении Застрахованному инвалидности II группы –100%;

¾  при установлении Застрахованному инвалидности III группы – 85%.

Для принятия решения о страховой выплате при наступлении данного страхового случая Страховщику должны быть представлены:

¾  Документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица;

¾  Документ, подтверждающий факт наступления страхового события, и являющийся достаточным для признания события страховым случаем;

¾  Документ, подтверждающий диагноз и позволяющий произвести расчет размера страхового возмещения.

В случае если представленные на выплату документы не позволяют определить однозначно:

¾  факт и причины наступления страхового случая;

¾  форму и степень тяжести расстройства здоровья Застрахованного лица;

¾  право Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) на получение страховой выплаты.

По запросу Страховщика должны быть представлены дополнительные документы.

1.3. Смерть Застрахованного в результате болезни или несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования. Данное событие также признается страховым случаем, если оно произошло в течение одного года со дня несчастного случая.

Размер страховой выплаты в связи с данным страховым событием равен установленной на Застрахованного страховой сумме.

Для принятия решения о страховой выплате при наступлении данного страхового случая Страховщику должны быть представлены:

¾  Документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица;

¾  Документ, подтверждающий факт наступления страхового события, и являющийся достаточным для признания события страховым случаем;

¾  Документ, подтверждающий диагноз и позволяющий произвести расчет размера страхового возмещения.

В случае если представленные на выплату документы не позволяют определить однозначно:

¾  факт и причины наступления страхового случая;

¾  форму и степени тяжести расстройства здоровья Застрахованного лица;

¾  право Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) на получение страховой выплаты.

По запросу Страховщика должны быть представлены дополнительные документы.

1.4. Госпитализация в результате несчастного случая.

В случае госпитализации Застрахованного лица вследствие несчастного случая сумма страховой выплаты исчисляется как 0,2% от индивидуальной страховой суммы Застрахованного, установленной для данного страхового случая, за каждый день госпитализации в стационар круглосуточного содержания, при условии непрерывной госпитализации не менее 10 дней и не более 30 дней в течение срока действия договора.

1.5.Проведение Застрахованному лицу хирургической операции вследствие несчастного случая, в течение срока действия договора страхования.

В случае проведения Застрахованному хирургической операции вследствие несчастного случая сумма выплаты исчисляется как 10 (десять) % от индивидуальной страховой суммы Застрахованного, установленной для данного страхового случая.

1.6. Диагностирование у Застрахованного лица инфекционной и/или паразитарной болезней.

Инфекционными и/или паразитарными болезнями являются клещевой энцефалит (энцефаломиелит), полиомиелит, гематогенный остеомиелит, бешенство, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, столбняк, менингококковая инфекция, менингококцемия.

Размер выплат по данному страховому риску составляет 1% от индивидуальной страховой суммы Застрахованного, установленной для данного страхового случая, за каждый день лечения.

2. Для принятия решения о страховой выплате при наступлении страховых случаев Страховщику должны быть представлены:

¾  Документ, удостоверяющий личность Застрахованного лица;

¾  Документ, подтверждающий факт наступления страхового события, и являющийся достаточным для признания события страховым случаем;

¾  Документ, подтверждающий диагноз и позволяющий произвести расчет размера страхового возмещения.

В случае если представленные на выплату документы не позволяют определить однозначно:

¾  факт и причины наступления страхового случая;

¾  форму и степени тяжести расстройства здоровья Застрахованного лица;

¾  право Застрахованного лица (Выгодоприобретателя) на получение страховой выплаты.

По запросу Страховщика должны быть представлены дополнительные документы.

3. Условия страховой выплаты

3.1. Общая сумма страховой выплаты по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим с Застрахованным в период действия договора, не может превышать размера индивидуальной страховой суммы, установленной на одного Застрахованного для данного страхового случая.

3.2. Если в связи с каким-либо страховым случаем была выплачена часть страховой суммы, но в течение года со дня этого случая, как следствие его, наступили более тяжкие последствия для здоровья Застрахованного или его смерть, то страховая выплата производится с учетом ранее выплаченной суммы.

3.3. Если в результате несчастного случая здоровье Застрахованного ухудшилось за счет имевшихся у Застрахованного заболеваний, страховая выплата производится, как если бы последствия несчастного случая не осложнились течением имевшихся заболеваний.

3.4. При осуществлении страховой выплаты в связи с наступлением страхового случая, упомянутого в пункте 3.1.2. настоящего Договора, из неё удерживаются денежные суммы, выплаченные ранее по страховым случаям, предусмотренным пунктами 3.1.1, 3.1.4. и 3.1.5. настоящего Договора, в связи с этим же страховым событием.

3.5. Не является страховым случаем причинение вреда жизни (здоровью) Застрахованного в результате прямых или косвенных последствий следующих событий (заболеваний):

¾  умышленного действия Застрахованного лица, Страхователя или Выгодоприобретателя, направленного на наступление страхового события, за исключением самоубийства Застрахованного лица, произошедшего по прошествии первых двух лет действия договора страхования;

¾  употребления Застрахованным лицом алкоголя, его заменителей, опьяняющих (одурманивающих) веществ или наркотиков;

¾  принятия лекарств или каких-либо медицинских процедур без назначения врача. Исключением не будет являться принятие лекарств, застрахованных Минздравом Российской Федерации, находящихся в свободной продаже, в случае их использования в соответствии с инструкцией по применению;

¾  заболевания СПИДом, психическим заболеванием, или ВИЧ-инфекцией.

3.6. Страховыми случаями не признаются события, указанные страховые случаи, если они произошли при следующих обстоятельствах:

¾  совершения Застрахованным лицом противоправных действий, за которые предусмотрена ответственность Уголовным кодексом Российской Федерации, подтвержденных соответствующими документами правоохранительных органов;

¾  управления Застрахованным лицом любым транспортным средством без права на управление либо управление транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

3.7. Страховая выплата производится наследникам Застрахованного в установленном законодательством Российской Федерации порядке:

¾  если Страхователем (Застрахованным) не был назначен Выгодоприобретатель;

¾  в случае одновременной (в один день) смерти Застрахованного и Выгодоприобретателя;

¾  если Выгодоприобретатель умер ранее Застрахованного. В случае, если Страхователем (Застрахованным) были назначены несколько Выгодоприобретателей, то в случае смерти одного из них ранее Застрахованного, причитающаяся ему сумма выплачивается остальным Выгодоприобретателям пропорционально установленным Страхователем (Застрахованным) долям;

¾  если Застрахованный умер, не успев получить причитающуюся ему сумму страховой выплаты в связи с вредом, причиненным его здоровью в результате несчастного случая или заболевания.

СТРАХОВАЯ СУММА

1.  Индивидуальная страховая сумма на каждого Застрахованного по настоящему Договору составляет:

1.1. Вследствие несчастного случая, происшедшего с Застрахованным и приведшего к его временной нетрудоспособности:

400 000,00 (Четыреста тысяч) рублей 00 копеек.

1.2. В связи с установлением инвалидности:

860 000,00 (Восемьсот шестьдесят тысяч) рублей 00 копеек.

1.3. В связи со смертью:

1 250 000,00 (Один миллион двести пятьдесят тысяч) рублей 00 копеек

1.4. В связи с госпитализацией:

200 000,00 (Двести тысяч) рублей 00 копеек.

1.5. В связи с проведением хирургической операции:

200 000,00 (Двести тысяч) рублей 00 копеек.

1.6. В связи с диагностированием инфекционного заболевания:

50 000,00 (Пятьдесят тысяч) рублей 00 копеек.