Регистрационная форма

«Взрослое и возрастное»

18-й международный фестиваль психотерапии и практической психологии

«Святочные встречи»

8-13 января 2012 г.

Сочи, Адлер, санаторно-курортный комплекс «Знание».

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

Пожалуйста, заполните печатными буквами или впечатайте.

Заполненную регистрационную форму с пометкой «Святки» направьте в секретариат фестиваля одним из следующих способов:

лично или по почте: Россия, 39/4-18,

по электронной почте: *****@***ru *****@***ru

У Вас также есть возможность заполнить регистрационную форму на нашем сайте он-лайн и отправить ее одним нажатием мышки: www. *****

УЧАСТНИК

Пол Мужской______ Женский______

Фамилия______

Имя______

Отчество______

Ученая степень______

Профессия, специализация______

Место работы, должность______

Членство в общественных профессиональных или иных организациях в области психического здоровья, занимаемая должность______

Паспорт: серия______номер______кем и когда выдан______

Почтовый адрес: ______

Телефон______

Факс______

e-mail______

СОПРОВОЖДАЮЩЕЕ ЛИЦО

Пол Мужской______ Женский______

Фамилия______

Имя______

Отчество______

Паспорт: серия______номер______кем и когда выдан______

УЧАСТНИК ДЕТСКОЙ ПРОГРАММЫ*

Пол Мужской______ Женский______ Дата рождения______

Фамилия______

Имя______

Отчество______

Свидетельство о рождении/паспорт: номер______ кем и когда выдан(о) ______

*Если Вы берете с собой двоих детей и более, пожалуйста, заполните дополнительную регистрационную форму на каждого из них

РЕГИСТРАЦИОНЫЙ ВЗНОС*

Пожалуйста, поставьте знак (Х) в соседней с необходимой суммой ячейке

Стоимость участия* (в рублях)

для участников, не нуждающихся в переводе

	до 01.12.2011	до 1.01.2012	до 8.01.2012
Полный регистрационный взнос	7000		7500		8000
Льготный регистрационный взнос**	6000		6500		7000
Регистрационный взнос для ведущих фестиваля	5000		5000		5000
Участие в детской программе	2500		2800		3000
Сопровождающие лица	2500		2800		3000
Участие в одном дне фестиваля	1600		1600		1600

*Организаторы готовы рассматривать возможность предоставления скидок на участие в фестивале для представителей отдаленных регионов. Если Вы нуждаетесь в предоставлении скидки, пожалуйста, обратитесь в секретариат фестиваля с письменным запросом (письмом или по электронной почте).

**Льготами пользуются члены ОО «СКПА», АНО «ПроПси», участники «Святок» прошлых лет, новые участники, получившие карточку-приглашение.

Сумма регистрационного взноса участника включает оплату участия во всей профессиональной программе фестиваля, в приветственном коктейле - официальном открытии фестиваля, в вечерней программе и банкете-закрытии, а также получение пакета документов фестиваля (окончательная программа, список участников и др.)

Для участников фестиваля, проживающих вне санаторно-курортного комплекса «Знание» организационный взнос увеличивается на 500 рублей.

Регистрационный взнос для сопровождающих лиц включает участие в приветственном коктейле - официальном открытии фестиваля, вечерних мероприятиях и банкете-закрытии фестиваля.

Регистрационный взнос для детей и подростков включает участие в специальной детской программе фестиваля.

Стоимость проживания и питания в гостинице не включена в сумму регистрационного взноса.

ПРОЖИВАНИЕ И ПИТАНИЕ

Фестиваль пройдет 8-13 января 2012 года в

-курортном комплексе "Знание"

Адрес офиса: 354340 г. Сочи-А340,
Телефон: (8622) , (86

www. *****

Будете ли Вы проживать в пансионате «Знание»? Да______ Нет______

Дата, время прибытия в санаторий______

Дата, время отъезда из санатория______

Стоимость проживания за одного человека в сутки

(включая трехразовое питание (шведский стол))

Я хочу заказать данную категорию номера (отметьте в соответствующей строке необходимое количество мест):

Расселение по категориям	Стоимость	Количество мест
Место в двухместном номере Номер оснащен двумя раздельными кроватями или одной большой кроватью, телевизором, холодильником, телефоном,  кондиционером, во всех номерах балкон. Возможно дополнительное место (раскладушка)	1300
Место в двухместном номере семейного типа Номер оснащен большой двуспальной кроватью, телевизором, холодильником, телефоном, кондиционером, феном, во всех номерах балкон. Возможно дополнительное место (кресло-кровать)	1300
Одноместный номер Номер оснащен большой двуспальной кроватью, телевизором, холодильником, телефоном, кондиционером, феном, во всех номерах балкон.	1600
Место в 2-х комнатном номере люкс Номер оснащен одной двуспальной кроватью, телевизором, холодильником, телефоном, феном, кондиционером, в гостиной раскладывающийся диван (дополнительное место), во всех номерах балкон.	1600
Одноместное размещение в 2-х комнатном номере люкс Номер оснащен одной двуспальной кроватью, телевизором, холодильником, телефоном, феном, кондиционером, в гостиной раскладывающийся диван, во всех номерах балкон.	2800
Дополнительное место для ребенка от 3-х до 12-ти лет Дополнительное место предоставляется при заполненных двух основных местах	- 40% от стоимости основного места
Дополнительное место для взрослого/ ребенка от 12-ти лет Дополнительное место предоставляется при заполненных двух основных местах	-20% от стоимости основного места

Дополнительная информация: участники фестиваля могут организовать свое проживание вне санатория самостоятельно. В таком случае организационный взнос участника будет увеличен на 500 рублей. Проживающие вне санаторно-курортного комплекса «Знание» смогут за отдельную плату заказать питание в СКК «Знание».

С кем Вы планируете проживать в номере во время фестиваля? __________________________________

_____________________________________________________________________________________________

ИТОГО ОБЩАЯ СУММА ОПЛАТЫ (впишите):

Как Вы собираетесь внести оплату? (отметьте, пожалуйста, необходимое)

·  _______при личной встрече с любым представителем дирекции фестиваля

·  _______почтовым переводом Ставрополь, /4 кв. 18, Поповой Наталье Петровне с пометкой «Святочные встречи»

·  _______по безналичному расчету:

Реквизиты: р/с , к/с

Филиала Акционерного банка газовой промышленности «Газпромбанк» (ЗАО) в

г. Ставрополе

ИНН

Получатель: Автономная некоммерческая организация «ПроПси»

Назначение платежа: «Святки-18».

·  _______ переводом средств на банковскую карту «Сбербанк». Для получения номера карты свяжитесь с нами дополнительно.

·  _______ любой системой денежных переводов. Для получения паспортных данных получателя свяжитесь с нами дополнительно.

Необходимо ли Вам официальное приглашение для участия в фестивале? Да______ Нет______

Необходимы ли Вам документы бухгалтерской отчетности? (Предоставляются при оплате по безналичному расчету) Да______ Нет______

ПРОЕЗД

Собираетесь ли Вы организованно добираться из Ставрополя к месту проведения фестиваля?

Да_____ Нет______

* Пожалуйста, свяжитесь с организаторами не позднее 15 ноября 2011 г.

ГАРАНТИИ:

1.  Дирекция не несет ответственность за профессионализм всех участников фестиваля. Во время фестиваля будет предоставлена возможность получить информацию о профессиональной компетентности ведущих фестивальных мероприятий, которую сами ведущие предоставят в секретариат «Святок». Информация о ведущих творческих мастерских также размещена на сайте фестиваля www. *****

2.  Дирекция не возвращает внесенные деньги после крайнего срока предварительной регистрации - 1.12.2011 г. возврат денег (50% от внесенной суммы) возможен при письменном обращении участника в секретариат до 1.12.2011 г.

3.  Дирекция оставляет за собой право использовать информацию, полученную из этой регистрационной формы в своих целях.

Я согласен с вышеизложенным ______ (подпись)

Дата заполнения: ______