На правах рукописи
БАЛА
Анатолий Михайлович
ОСОБЕННОСТИ КОНТАКТНОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ
В УСЛОВИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
СВЯЗАННОЙ С ВЫСОКОТОКСИЧНЫМИ
ХИМИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
14.03.04 - токсикология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт - Петербург - 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинской академии имени » МО РФ
Научные руководители:
доктор медицинских наук доцент ,
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
Калинина Наталия Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения лабораторной диагностики ВЦЭРМ МЧС России
- доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУН «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агенства»
Ведущая организация: , профпатологии и экологии человека» ФМБА России.
Защита диссертации состоится 20 февраля 2013 года в 13-00часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 в Военно-медицинской академии имени ( г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени
Автореферат разослан “___” января 2013 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Распространенность аллергических заболеваний в настоящее время стремительно увеличивается. По данным экспертов ВОЗ, за последнее десятилетие число больных аллергией удвоилось и составляет до 30 % от всей популяции (Brimacombe M. et al., 2003; Schnuch A. et al., 2004; WAO White Book on Allergy, 2011). В Российской Федерации каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах уровень аллергических заболеваний среди населения достигает 60 % (, 2000; , , 2004).
Одной из гипотез роста числа аллергических заболеваний является экологическая, объясняющая все наблюдающиеся изменения увеличением антропотехногенной нагрузки на организм человека ( и др., 2001; , 2002). С одной стороны, это происходит в результате загрязнения окружающей среды вредными продуктами производства и жизнедеятельности человека ( и др., 2001; и др., 2006; , 2010). С другой стороны научно-технический прогресс привёл к появлению в окружающей среде огромного количества новых химических соединений, большинство из которых являются ксенобиотиками (, 2010, 2011). Ряд из них способен взаимодействовать с клетками и молекулами живого организма и оказывать влияние на ход биологических процессов либо за счёт собственной химической активности, либо за счёт активности своих метаболитов (, 2004; Frosch P. J. et al., 2006). В зарубежной литературе описаны состояния, именуемые как «синдромы тотальной аллергии», «экологические болезни», «болезни городов», «синдром нездоровых зданий», «химический СПИД» (Alvarez M. S., Brancaccio R. R., 2003; Gibson P. R. et al., 2003).
Иммунная система, являющаяся одной из наиболее сложных, а потому уязвимых систем организма, оказывается сильно подверженной воздействию неблагоприятных внешних факторов, в частности химических веществ ( и др., 2000; и др. 2001; Frankild S. et al., 2000). Следствием изменений иммунореактивности в результате такого воздействия может являться формирование аллергической и аутоиммунной патологии ( и др., 2001; и др., 2001; Martin S. F., 2004).
В настоящее время известно более 3000 контактных аллергенов (Dickel H. et al., 2003) и при этом количество их постоянно увеличивается. Очевидно, что вероятность формирования сенсибилизации к этим соединениям зависит от комплекса факторов. Однако ведущим условием развития аллергии была и остаётся экспозиция аллергена при контакте с ним человека. В связи с этим риск аллергии к ксенобиотикам наиболее высок у лиц, имеющих длительный и интенсивный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, процесс уничтожения которых активно ведётся в последнее время в связи с выполнением Российской Федерацией Конвенции «О запрещении разработки, накопления, хранения и применения химического оружия». Особую значимость для грамотного проведения санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических мероприятий представляет выявление групп риска среди людей, проживающих и работающих в зоне размещения объектов по хранению и уничтожению химического оружия ( и др., 2010, 2011; , , 2012; и др., 2012; , 2009). Раннее выявление сенсибилизации к основным контактным аллергенам у лиц, имеющих профессиональный контакт с такими токсикантами, может быть одним из маркеров, указывающим на развитие дезаптационных процессов в иммунной системе (, 2005; , 2006; , 2007).
Таким образом, изучение особенностей контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, представляется актуальным.
Цель исследования
Определить частоту контактной сенсибилизации и выявить её особенности у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.
Задачи исследования
1. Дать клинико-лабораторную характеристику иммунопатологических состояний, определить частоту и особенности контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от характера выполняемых работ.
2. Определить особенности иммунопатологических состояний у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от характера токсиканта.
3. Изучить частоту и характер контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от длительности выполняемых работ.
4. Выявить особенности сенсибилизации к контактным аллергенам у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, в зависимости от отягощённости аллергологического анамнеза.
Положения, выносимые на защиту
1. Профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями достоверно увеличивает частоту формирования сенсибилизации к основным контактным аллергенам.
2. Особенностью аллергологического статуса лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, является множественный характер контактной сенсибилизации к химическим соединениям.
3. У лиц с отягощённым аллергологическим анамнезом, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, сенсибилизация к основным контактным аллергенам выявляется с высокой частотой, характеризуется поливалентностью и высокой интенсивностью.
Научная новизна
Впервые дана клинико-лабораторная характеристика иммунопатологических состояний, выявленных при диспансерном обследовании у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, относящимися к уничтожаемым боевым отравляющим веществам. Установлены клинико-анамнестические особенности инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний в зависимости от характера работ с токсикантами, видом отравляющих веществ и стажем работы.
Изучены особенности сенсибилизации к стандартному набору контактных аллергенов у лиц, принимающих участие в уничтожении химического оружия, в зависимости от характера токсиканта, длительности и специфики выполняемых работ.
В результате сравнительной оценки результатов исследования контактной сенсибилизации у лиц, выполняющих работы с высокотоксичными химическими соединениями, и обычными больными аллергией получены данные, указывающие на значительное влияние систематического контакта с токсикантами на состояние иммунной системы, что проявляется формированием поливалентной аллергии к химическим соединениям.
Установлена высокая значимость исходно отягощённого аллергологического анамнеза для формирования контактной сенсибилизации у лиц, имеющих контакт с высокотоксичными химическими соединениями.
Практическая значимость
Обоснована необходимость учёта особенностей иммунопатологического и аллергологического анамнеза при планировании медицинского наблюдения за данной категорией пациентов. Полученные в ходе исследования данные позволяют повысить эффективность диспансерного наблюдения за лицами, имеющими профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.
Показано, что исследование контактной сенсибилизации с использованием стандартного набора основных контактных аллергенов (соответствующего стандарту European Standard) у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, позволяет повысить эффективность мониторинга за состоянием здоровья сотрудников объектов хранения и уничтожения химического оружия и осуществить раннюю диагностику поливалентной контактной сенсибилизации.
Апробация работы
Результаты исследования были представлены и обсуждены на Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (2011), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2011) и «Терапевтическая школа и её вклад в развитие отечественной клинической медицины» (2012).
Реализация результатов исследования
Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой терапии и военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. .
В процессе выполнения диссертационного исследования подано и принято к использованию в Военно-медицинской академии им. 3 рационализаторских предложения.
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения
Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии им. в рамках исследований по государственному контракту № ЦР/06/2125/УЗО «Проведение медицинского обследования, лечения и экспертизы по установлению причинно-следственной связи заболеваний военнослужащих персонала объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия и ведение регистра» и теме НИР 03.04.02.1012/0198 "Атлас".
Личное участие автора
Автор принимал личное участие в планировании, организации и выполнении всех представленных в диссертации исследований, лично проводил сбор жалоб и аллергологического анамнеза, постановку аппликационных тестов и оценку их результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации приведены 32 таблицы и 14 рисунков. Список литературы содержит 271 библиографический источник, в том числе 122 отечественные и 149 иностранных публикации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Организация, объем и методы исследования
В связи с выполнением Конвенции «О запрещении разработки, накопления, хранения и применения химического оружия» в Российской Федерации функционируют семь объектов, которые непосредственно участвуют в этом процессе. Основную практическую деятельность по уничтожению химического оружия на этих объектах выполняют военнослужащие, которые и стали предметом настоящего исследования.
В условиях терапевтического стационара проведено комплексное обследование 84 пациентов мужского пола, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями (ВТХС).
Около половины обследованных лиц (40 человек – 48%) имели профессиональный контакт с ОВ кожно-нарывного действия, из них 6 пациентов (7%) работали только с ипритом, люизитом и ипритно-люизитными смесями, работа 34 человек (41%) была связана также с ФОВ. 44 человека (52%) в своей профессиональной деятельности контактировали только с ФОВ.
Непосредственный контакт с ОВ (хранение и/или уничтожение) имели 49 человек (58%) – они выполняли 1 группу работ с ОВ. Остальные 35 обследованных лиц (42%) по характеру своей профессиональной деятельности не были непосредственно связаны с высокотоксичными химикатами (2 группа работ с ОВ). Учитывая, что комплекс остальных профессиональных и средовых факторов, воздействующих на эту категорию лиц, был идентичен 1 группе, они составили первую группу сравнения.
У обследованных лиц, выполнявших 1 группу работ (n = 49), контакт с ОВ происходил с разной частотой: 34 человека (69 %) имели регулярный контакт с ОВ, в среднем, от 21 до 28 дней в месяц. Остальная часть обследованных (13 человек или 27 %) контактировала с токсикантами реже.
Средняя длительность контакта с ОВ составила 11,4 ± 6,3 лет (от 1 до 29 лет). При этом 16 % обследованных лиц имели стаж работы на объектах хранения и уничтожения химического оружия (ОХУХО) до 5 лет, 40 % – от 6 до 10 лет, 44 % – более 11 лет.
Все обследованные лица, имевшие непосредственных контакт с ОВ (1 группа работ), выполняли работы в соответствующих средствах индивидуальной защиты (противогазы и защитные костюмы). Среднее время работы в средствах индивидуальной защиты составило 3,2 ± 2,3 ч в сутки, однако при различных видах работ у разных обследованных лиц оно варьировало от нескольких минут до 12 ч.
Контрольную группу для оценки аллергологической заболеваемости составили 39 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 53 лет, работавших во вредных (опасных) условиях труда (работники нефтеперерабатывающих производств, складов горюче-смазочных материалов и пр.) и проходивших обследование у аллерголога в связи с наличием у них контактной аллергии.
В качестве контроля для оценки результатов иммунологического исследования были использованы данные обследования 318 призывников, прибывших в учебный центр «Сертолово» из Центрального и Северо-Западного регионов России. Все они были лицами мужского пола в возрасте от 18 до 23 лет, признанными годными к военной службе без ограничений, не имеющими хронических заболеваний.
Изучение жалоб и анамнеза проводилось по классической схеме с учётом национальных рекомендаций и методических разработок, учитывающих специфику ВС РФ (, , 1993; , , 2009). Данная схема была адаптирована для диагностики контактной сенсибилизации и реализована в анкете.
Всем обследованным лицам в стационаре клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование. Спектр лабораторных исследований включал: общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови. В перечень общеклинического исследования крови были включены: определение числа клеток периферической крови, их морфологические характеристики, определение СОЭ методом Вестергрена, цветового показателя, изучения лейкоцитарной формулы. При изучении биохимических показателей сыворотки крови были исследованы: общий белок и белковые фракции, билирубин, тимоловая проба, трансаминазы, глюкоза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, амилаза, железо, электролиты, фибриноген, мочевина. Также у всех обследованных лиц исследовали липидограмму с определением общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов с последующим расчетом коэффициента атерогенности. Для определения возможного воздействия ФОВ в плазме крови и в эритроцитах обследованных пациентов изучали активность холинэстеразы с использованием метода Эллмана. Кроме того, проводилась оценка иммунного статуса, для чего изучали субпопуляционный состав лимфоцитов, мононуклеары периферической крови, адгезию нейтрофилов к пластику, циркулирующие иммунные комплексы и фагоцитоз нейтрофилов.
Для выявления контактной сенсибилизации к химическим соединениям была использована тест-система аппликационных кожных тестов «Аллертест» (DK-3400, Hillerod, Denmark). В ее состав входят 24 основных контактных аллергена, входящие в состав так называемой «стандартной европейской панели» - набора химических соединений, наиболее часто вызывающих проявления контактного дерматита вследствие развития реакций замедленного типа: никеля сульфат; ланолин; неомицина сульфат; калия дихромат; смесь местных анестетиков-производных каинов; смесь ароматизирующих веществ; канифоль; эпоксидная смола; смесь хинолинов; перуанский бальзам; этилендиамина дигидрохлорид; кобальта хлорид; р-терт-бутилфенола формальдегид; парабены; смесь карбаматов; смесь черных резин; хлор-метил-изотиазолинон; квотерниум 15; меркаптобензотиазол; р-фенилендиамин; формальдегид; смесь меркаптанов. Пластины с камерами, содержащими химические реагенты, наносились методом аппликации на кожу спины обследуемого. Учёт результатов теста осуществлялся через 48 ч, спустя 30 минут после удаления пластин и стихания реакций, связанных с неспецифическим раздражением. Повторная оценка результатов осуществлялась через 1 день после удаления тест-системы с кожи. Интерпретация результатов проводилась в соответствии с рекомендациями Международной группы исследования контактного дерматита (Tazawa T. et al. 2004).
Клинические и лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные у персонала объектов, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа. В качестве практического инструмента для проведения вычислительных экспериментов применялся пакет прикладных программ STATISTICA 6.0, а для аналитической интерпретации – графические модули пакета Microsoft Excel 7.0.
Для количественной оценки исследуемых показателей определялись среднее значение, ошибка среднего, процент идентичного показателя относительно нормы. В связи с тем, что ряд показателей не подчинялись нормальному распределению для сравнения двух и более групп, выявления различий между ними использовался непараметрический метод Манна-Уитни. Вероятность нулевой гипотезы p£0,05 считали достаточной для вывода о статистической значимости различий полученных данных.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В зависимости от характера контакта с ВТХС обследуемые были разделены на две группы: 1 группа работ – 49 лиц, имеющих непосредственный контакт с токсикантами; 2 группа работ – 35 лиц, выполняющие работы по обеспечению технологических процессов, контакт с токсикантами минимальный. Обследуемые групп не имели значимых различий по стажу работы (10,79±12,33 и 12,29±6,84 лет соответственно).
На первом этапе у обследуемых обеих групп было проведено изучение жалоб и анамнеза на предмет выявления основных заболеваний, составляющих понятие иммунной недостаточности: аллергических, инфекционных, аутоиммунных и лимфопролиферативных.
Анализ полученных данных показал, что у лиц, выполнявших работы 1 группы, аллергические заболевания диагностировались чаще. У них чаще наблюдались аллергический ринит и реакции на металлы и бытовую химию.
Таблица 1
Показатели общеклинического анализа крови у обследованных лиц,
выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (М ± mх)
Показатель | 1 группа работ (N = 49) | 2 группа работ (N = 35) | Контроль (N=318) |
эритроциты, ´1012/л | 4,78 ±0,68 | 4,84±0,39 | 5,11±0,12 |
гемоглобин, г/л | 149,32±9,28 | 154,84±9,36 | 146,55±2,16 |
гематокрит, % | 42,45±5,77 | 43,48±2,51 | 42,63±3,84 |
тромбоциты, ´109/л | 222,64±24,16¤ | 213,19±22,13# | 287,11±6,17 |
лейкоциты, ´109/л | 7,00±3,25 | 7,06±1,33 | 8,92±0,87 |
палочкоядерные нейтрофилы, ´109/л | 0,32±1,20 | 0,27±0,52 | 0,36±0,42 |
палочкоядерные нейтрофилы, % | 2,68±0,10 | 2,46±0,08 | 2,87±0,12 |
сегментоядерные нейтрофилы, ´109/л | 3,64±1,84 | 3,89±1,56 | 3,67±1,38 |
сегментоядерные нейтрофилы, % | 55,79±7,18 | 56,03±10,28 | 53,46±1,13 |
базофилы, ´109/л | 0,3±1,09 | 0,21±0,49 | 0,27±0,63 |
эозинофилы, % | 2,89±4,42 | 2,83±2,27 | 3,22±0,68 |
моноциты, % | 7,06±5,17 | 7,1±2,69 | 4,97±1,15 |
лимфоциты, % | 33,51±16,0 | 33,35±10,0 | 36,46±0,97 |
лимфоциты, ´109/л | 2,31±1,31 | 2,34±0,58 | 3,24±0,18 |
ЦПК | 0,94±0,10 | 0,96±0,05 | 0,95±0,01 |
СОЭ, мм/ч | 5,89±1,05 | 5,10±2,24 | 5,66±0,36 |
Примечания: * - p< 0,05 по сравнению с показателями 2 группы работ;
# - p< 0,05 между 2 группой и группой контроля;
¤ - p< 0,05 между 1 группой и группой контроля.
Спектр сенсибилизации у пациентов обеих групп принципиально не отличался за исключением более частого развития реакций к эпидермальным аллергенам и химическим соединениям у лиц с 1 группой работ. Следует отметить высокую частоту реакций на химические соединения – в обеих группах она была сопоставима с частотой сенсибилизации к основным небактериальным аллергенам.
Частота выявления инфекционных заболеваний в группах была одинаково высокой (более 50%). При анализе нозологических особенностей была отмечена большая подверженность вирусу герпеса лиц второй группы. Клинические признаки аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний у обследованных лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, выявлены не были.
Анализ результатов лабораторного обследования в зависимости от группы выполняемых работ не выявил существенных различий показателей общеклинического (табл. 1) и биохимического (табл. 2) анализов крови.
Сопоставление результатов иммунологического обследования также не выявило существенных различий между обследованными группами (табл. 3).
При изучении общеклинических, биохимических и иммунологических показателей крови у лиц, которые работали с КНОВ или с ФОВ, значимых различий не выявлено. Кроме того, не обнаружено достоверных отличий в активности холинэстераз – маркерного фермента интоксикации ФОВ, что подтверждает безопасность проведения работ и отсутствие случаев острых и хронических отравлений ФОВ (табл. 4).
Таблица 2
Показатели биохимического анализа крови у обследованных лиц,
выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (М ± mх)
Показатель | 1 группа работ (N = 49) | 2 группа работ (N = 35) |
холестерин, ммоль/л | 5,53±3,07 | 5,68±1,03 |
триглицериды, ммоль/л | 1,63±2,27 | 1,7±1,28 |
АСТ, ед/л | 23,1±20,39 | 23,04±7,04 |
АЛТ, ед/л | 43,82±66,02 | 40,96±22,29 |
билирубин общий, ммоль/л | 12,83±14,76 | 11,43±5,85 |
ГГТП, мкмоль/мин×л | 27,38±57,54 | 27,9±30,14 |
белок общий, г/л | 77,77±13,66 | 78,47±4,86 |
мочевая кислота, ммоль/л | 331,11±155,4 | 331,37±52,28 |
щелочная фосфатаза, мкмоль/мин×л | 58,4±14,16 | 66,1±12,84 |
амилаза, мкмоль/мин×л | 52,09±17,75 | 66,18±26,23 |
креатинин, ммоль/л | 88,53±8,32 | 90,58±6,77 |
мочевина, ммоль/л | 5,73±2,32 | 5,27±1,29 |
глюкоза, ммоль/л | 5,82±1,17 | 5,93±0,92 |
Примечания: * - p< 0,05 по сравнению с показателями 2 группы работ.
Учитывая тот факт, что данные анамнеза обследуемых 1 и 2 групп значимо отличались по частоте реакций на химические соединения, особый интерес представляло сопоставление результатов аппликационных тестов с основными контактными аллергенами.
Таблица 3
Показатели состояния иммунной системы у обследованных лиц,
выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (М ± mх)
Показатель | 1 группа работ (N = 49) | 2 группа работ (N = 35) | Контроль (N=318) |
Лимфоциты CD3+, % | 67,6±10,78 | 68,63±4,84 | 68,78±0,99 |
Лимфоциты CD3+, ´109/л | 1,75±0,32 | 1,93±0,66 | 2,22±0,05 |
Лимфоциты CD4+, % | 40,2±8,4 | 40,63±4,41 | 42,03±1,12 |
Лимфоциты CD4+, ´109/л | 1,25±0,03 | 1,31±0,02 | 1,36±0,03 |
Лимфоциты CD8+, % | 27,0±5,91 | 27,25±4,4 | 27,06±0,49 |
Лимфоциты CD8+, ´109/л | 0,65±0,03 | 0,73±0,04 | 0,87±0,02 |
Лимфоциты CD4+/CD8+, % | 1,51±0,46 | 1,55±0,4 | 1,56±0,05 |
Лимфоциты CD19+,% | 22,04±10,42 | 20,13±3,23 | 22,03±6,18 |
Лимфоциты CD19+,´109/л | 0,27±0,07 | 0,26±0,06 | 0,27±0,07 |
Лимфоциты CD56+, % | 9,7±6,04 | 10,63±3,07 | 9,18±0,71 |
Лимфоциты CD56+, ´109/л | 0,27±0,03 | 0,34±0,02 | 0,29±0,04 |
РТМЛ с Кон А, % | 116,42±51,34 | 128,46±62,28 | 120,92±46,28 |
IgM, мг/мл | 1,65±0,85 | 2,03±1,87 | 1,38±0,09 |
IgG, мг/мл | 15,42±1,37 | 16,57±1,12# | 12,37±0,73 |
IgA, мг/мл | 3,33±1,36 | 3,48±0,77 | 3,68±0,18 |
ЦИК, % | 87,57±10,15 | 86,39±10,84 | 87,40±1,28 |
NST базальный, у. е. | 0,57±0,14*¤ | 0,31±0,16 | 0,15±0,01 |
NST стимулированный, у. е. | 1,36±0,96¤ | 1,06±0,34# | 1,85±0,04 |
Примечания: * - p< 0,05 по сравнению с показателями 2 группы работ;
# - p< 0,05 между 2 группой и группой контроля;
¤ - p< 0,05 между 1 группой и группой контроля.
Таблица 4
Показатели уровня активности холинэстераз крови у обследованных лиц, выполнявших 1 и 2 группу работ с ВТХС (М ± mх)
Показатель | 1 группа работ (N = 49) | 2 группа работ (N = 35) |
Активность ацетилхолин-ацилгидролазы сыворотки крови по Эллману (псевдохолинестераза), мкмоль/л | 58,93±29,72 | 57,38±14,4 |
Активность ацилхолингидролазы эритроцитов по Эллману (истинная холинэстераза), мкмоль/л | 176,76±50,81 | 172,9±51,96 |
Результаты patch-теста с основными контактными аллергенами показали, что в группе обследуемых, выполняющих 1 группу работ, значительно чаще выявлялась сенсибилизация к таким соединениям, как тиомерсал, смесь меркаптанов (p<0,05), фенилендиамин (p<0,05), квотерниум 15, хлор-метил-тиазолин (p<0,05), смесь карбаматов, кобальта хлорид, перуанский бальзам, канифоль, смесь хинолинов (p<0,05), смесь местных анестетиков (р<0,05), ланолин, никеля сульфат (рис. 1). В то же время у обследуемых 2 группы достоверно чаще наблюдалась сенсибилизация к неомицина сульфату и смеси ароматических веществ.
Следует отметить, что общая интенсивность сенсибилизации также была значительно выше у лиц, выполняющих 1 группу работ. Анализ сенсибилизации к отдельным аллергенам показал, что достоверно выше (p<0,05) была её интенсивность к смеси меркаптанов, фенилендиамину, меркаптобензотиазолу, квотерниуму 15, хлор-метил-тиазолину, канифоли, смеси хинолинов, смеси местных анестетиков и ланолину.
Задачей следующего этапа исследования было выявление особенностей иммунопатологических состояний в зависимости от характера токсиканта, с которым имели контакт обследуемые.
Наибольшую значимость для нашего исследования представляли профессиональный контакт с КНОВ, в данную группу вошли 40 человек, имевших контакт с кожно-нарывными ОВ как в изолированном виде, так и в сочетании их с ФОВ. Вторую группу составили 44 человека, имевшие профессиональный контакт только с ФОВ.
Анализ данных обеих групп показал отсутствие различий в частоте выявления аллергии. Вместе с тем следует отметить, что у лиц, имевших контакт с КНОВ, чаще выявлялись: аллергический ринит и реакции на металлы и бытовую химию по типу контактного аллергического дерматита. У лиц второй группы чаще выявлялся атопический дерматит.
Изучение спектра сенсибилизации показало, что у обследованных первой группы почти в два раза чаще имели место реакции, связанные с небактериальными аллергенами, в основном – аллергенами пыльцы растений и плесневых грибов, а также контактные реакции, отмеченные выше.
Следует отметить высокую частоту реакций на химические соединения в обеих группах. При этом в группе ФОВ она была даже выше, чем на небактериальные аллергены, и наблюдалась практически у половины обследованных лиц.
Частота выявления инфекционных заболеваний в группах была одинаково высокой (около 40%). Вместе с тем установлено, что у лиц, имеющих контакт с ФОВ, имели место частые рецидивы герпесвирусной инфекции (простой герпес). Клинические признаки аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний у обследованных лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, выявлены не были.
Учитывая специфику токсического действия кожно-нарывных ОВ, дополнительно была изучена частота встречаемости у пациентов обеих групп основных дерматологических заболеваний. Сравнительный анализ распространённости пиодермии, фурункулёза, себорейного дерматита, зудящих дерматозов, аллопеции, телеангиэктазии и неуточнённой сыпи не выявил достоверно значимых различий в зависимости от вида ВТХС.
Анализ результатов клинического, биохимического и иммунологического обследования в зависимости от характера токсиканта не выявил существенных различий.
Обращает на себя внимание то, что у лиц, работавших с ФОВ, имелась тенденция к повышению активности специфических ферментов, реагирующих на данный вид токсикантов: псевдохолинэстеразы и истинной холинэстеразы. Тем не менее, достоверных различий этих показателей в сравниваемых группах не было обнаружено, что свидетельствует об отсутствии непосредственного контакта с ФОВ и случаев поражения этими ядами в процессе выполняемых работ у лиц второй группы (табл. 5).
Рисунок - 1 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у пациентов, выполняющих 1 и 2 группу работ с ВТХС.
Примечания: * - различия между первой и второй группами, p < 0,05.
Анализ результатов аппликационных тестов с основными контактными аллергенами показал, что у лиц, имеющих контакт с ОВ кожно-нарывного действия, контактная сенсибилизация наблюдалась значительно чаще, а её интенсивность была достоверно выше, чем у тех обследуемых, кто не имел такого контакта. Среди протестированных соединений наиболее актуальными аллергенами оказались смесь производных тиурама, квотерниум 15, парабены, этилендиамина дигидрохлорид, неомицина сульфат и ланолин. У обследуемых, не имевших контакт с ОВ кожно-нарывного действия, достоверно чаще наблюдалась реакция только на одно вещество – перуанский бальзам (рис. 2).
Таблица 5
Показатели уровня активности холинэстераз крови у обследованных лиц в зависимости от вида ВТХС, с которым проводились работы (М ± mх)
Показатель | КНОВ (N = 40) | ФОВ (N = 44) |
Активность ацетилхолин-ацилгидролазы сыворотки крови по Эллману (псевдохолинестераза), мкмоль/л | 58,25±15,25 | 59,29±14,08 |
Активность ацилхолингидролазы эритроцитов по Эллману (истинная холинэстераза), мкмоль/л | 196,75±16,99 | 210,50±24,96 |
На третьем этапе исследования изучали характеристику и особенности аллергопатологии у лиц, имеющих контакт с высокотоксичными химическими соединениями, при различном стаже работы.
Одним из основных факторов, определяющих экспозицию химического соединения, а, следовательно, его влияние на организм человека, является время контакта с токсикантом. В связи с этим обследуемые были разделены на две группы в зависимости от стажа работ по уничтожению химического оружия: до 10 (n=47) и более 10 лет (n=37).
В ходе проведенного обследования было установлено, что достоверных различий в частоте аллергических заболеваний у лиц, работавших с ВТХС, в зависимости от стажа работы не было. Однако, следует отметить, что у лиц с более продолжительным стажем работы чаще наблюдались проявления респираторной аллергии в виде аллергического ринита и бронхиальной астмы.
Не было выявлено существенных различий и в спектре сенсибилизации. Исключение составили бытовые и плесневые аллергены, к которым у длительно контактирующих с ВТХС сенсибилизация наблюдалась чаще. Обследованные этой группы чаще отмечали реакции на металлы и препараты бытовой химии.
В зависимости от стажа работы с ВТХС возрастала и подверженность инфекционным заболеваниям. Лица, контактировавшие с ОВ более 10 лет, чаще заболевали ОРВИ и имели хронические заболевания ЛОР-органов.
Интенсивность кожных реакций на тестируемые соединения также была более интенсивной в группе пациентов, имеющих контакт с ОВ кожно-нарывного действия.
Рисунок - 2 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у обследованных лиц в зависимости от вида ВТХС, с которым проводились работы Примечания: * - различия между контактировавшими с КНОВ и ФОВ p < 0,05.
Лабораторное обследование показало, что у лиц с меньшим стажем работы наблюдалось более низкое абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов, однако все изменения не выходили за рамки нормальных величин. Результаты биохимического исследования сыворотки крови показали, что у лиц со стажем работы больше 10 лет отмечаются более высокие уровни холестерина, мочевой кислоты, глюкозы, кальция, но значимо ниже активность истинной холинэстеразы. Согласно полученным результатам иммунологического исследования, у лиц с большим стажем работы наблюдалось большее содержание В-лимфоцитов, что, однако, не сопровождалось увеличением продукции антител. Вместе с тем у этих пациентов было отмечено достоверное повышение показателя РТМЛ с КонА, указывающее на изменения со стороны клеточного иммунитета.
Изучение частоты положительных результатов аппликационного теста в данных группах показало, что у лиц, имеющих более продолжительный стаж работы с ВТХС, сенсибилизация регистрировалась чаще (рис. 3). На 19 из 24 соединений, входящих в состав «Аллертеста», реакция в этой группе наблюдалась у большего количества человек. Однако достоверный характер это преобладание имело место только в отношении пяти соединений: ланолин, неомицина сульфата, р-терт-бутилфенола формальдегид, парабены и смесь меркаптанов.
Выявленная особенность была подтверждена и результатами исследования интенсивности сенсибилизации к данным контактным аллергенам. Было показано, что у лиц, имеющих более продолжительный контакт с ВТХС, интенсивность реакций к вышеперечисленным соединениям также была достоверно выше. Вместе с тем, нельзя не отметить, что, несмотря на сравнительно небольшое количество положительных реакций, у обследованных со стажем работ менее 10 лет наблюдалась достоверно более высокая интенсивность реакций на достаточно широкий спектр аллергенов: смесь ароматизирующих веществ, канифоль, смесь хинолинов, этилендиамин а также меркаптобензотиазол.
Вопрос влияния исходно отягощённого аллергологического анамнеза на формирование у лиц, имеющих профессиональный контакт с ВТХС, сенсибилизации к основным контактным аллергенам был одним из основных в данном исследовании.
Для ответа на него обследуемые, имеющие контакт с ВТХС, были разделены на две группы: 1 группа (34 человека) – лица, имеющие отягощенный аллергологический личный и/или семейный анамнез; 2 группа (50 человек) – лица, отрицающие какие-либо аллергические реакции в своей жизни и не имеющие отягощенной наследственности по аллергии. Обследуемые групп не имели значимых различий по стажу работы, виду ВТХС и длительности работы в средствах защиты. Контрольную группу составили 39 пациентов, мужского пола в возрасте от 18 до 53 лет, проходившие обследование у аллерголога в связи с наличием у них контактной аллергии.
Результаты лабораторного обследования пациентов обеих групп не имели существенных различий. Однако следует отметить, что у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом уровень эозинофилов в периферической крови был несколько выше, хотя и не выходил за границы нормы. При биохимическом обследовании между сравниваемыми группами также не было отмечено существенных различий, за исключением уровня холестерина, АСТ, щелочной фосфатазы и истинной холинэстеразы, которые были несколько выше у пациентов с отягощённым аллергологическим анамнезом. Сравнительный анализ показателей иммунологического обследования показал более высокий уровень общего IgE и показателя РТМЛ с КонА в группе с отягощённым аллергологическим анамнезом.
Рисунок - 3 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у обследованных лиц с различным стажем работы с ВТХС.
Примечания: * - различия между группой со стажем работы >10лет и группой со стажем работы <10 лет, p < 0,05.
Результаты аппликационных тестов показали, что в группе обследуемых, имеющих отягощённый аллергологический анамнез частота сенсибилизации к контактным аллергенам была закономерно выше. У них достоверно чаще наблюдалась сенсибилизация к таким соединениям, как никель (р = 0,03), ланолин (р = 0,05), неомицин (р < 0,001), смесь местных анестетиков (р = 0,01), смесь ароматизирующих веществ (р < 0,001), канифоль (р = 0,001), смесь карбаматов (р = 0,001), меркаптобензотиазол (р = 0,001). В то же время у обследуемых 2 группы достоверно чаще наблюдалась сенсибилизация к неомицина сульфату и смеси ароматических веществ. У лиц с неотягощённым аллергологическим анамнезом достоверно чаще отмечалась только сенсибилизация к формальдегиду (р = 0,02) (рис. 4).
Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении интенсивности сенсибилизации к отдельным аллергенам. Однако следует отметить, что даже при сравнительно невысокой частоте сенсибилизации к ряду соединений, интенсивность реакции на них у лиц с отягощённым аллергологическим анамнезом была значимо выше. Такая ситуация была отмечена в отношении смеси хинолинов (р = 0,001), этилендиамина (р = 0,001) и кобальта (р = 0,03).
Обращает на себя внимание, что как частота, так и интенсивность сенсибилизации к достаточно широкому ряду соединений у лиц, имеющих отягощённый аллергологический анамнез, была выше в несколько раз. Вместе с тем, несмотря на большое количество актуальных контактных аллергенов, далеко не все тестируемые соединения были значимы для обследуемой группы.
При сравнительном анализе результатов «Аллертеста», полученных при обследовании лиц с отягощённым аллергологическим анамнезом, имеющих контакт с ВТХС (30 человек), с данными аналогичного исследования, выполненного (2008) у 52 пациентов с экземой, был выявлен ряд особенностей.
Как видно на рисунке 5, контактная сенсибилизация у лиц, имеющих профессиональный контакт с ВТХС, выявлялась значительно чаще и отличалась поливалентным характером. Данное обстоятельство представляется тем более важным в связи с тем, что для лиц, страдающих экземой, исходно является характерной склонность кожи к различного вида гиперреакциям, и мы были вправе ожидать более высокую склонность к формированию контактной сенсибилизации, однако результаты свидетельствовали об обратном.
В группе контроля, представленной пациентами, проходивших аллергологическую диагностику в связи с наличием у них реакций, связанных с контактной аллергией, наиболее часто наблюдалась сенсибилизация к металлам (калия дихромат, никеля сульфат, кобальта хлорид), однако, как правило, она имела моновалентный характер.
Полученные результаты позволяют также сделать одно важное предположение. У лиц, выполняющих работы с ВТХС, достаточно часто наблюдалась контактная сенсибилизация к таким соединениям как тиурам и, тиомерсал, представляющих собой компоненты резин. Учитывая тот факт, что работы с токсикантами требуют длительного пребывания в средствах защиты, можно предположить, что данная ситуация может быть следствием постоянного использования защитного обмундирования.
Рисунок - 4 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у пациентов, имеющих профессиональный контакт с ВТХС, при отягощённом и неотягощённом аллергологическом анамнезе.
Примечания: * - различия между группами с отягощенным и неотягощенным аллергологическим анамнезом, p < 0,05.
.
Таким образом, в результате нашего исследования было установлено, что у лиц, выполнявших работы 1 группы, то есть имевших непосредственный контакт с ВТХС, аллергические заболевания наблюдались чаще. Как правило, это были такие заболевания как аллергический ринит (статистически самым распространённым аллергическим заболеванием) и реакции контактной аллергии (на металлы и бытовую химию). При этом обращает на себя внимание необычно высокая частота клинических реакций на химические соединения – практически она сопоставима с частотой сенсибилизации к основным небактериальным аллергенам.
Кроме того, по результатам аппликационных тестов с контактными аллергенами Европейской базовой серии, контактная сенсибилизация у лиц, выполняющих 1 группу работ, характеризуется поливалентным характером и большей интенсивностью, по сравнению с лицами, не имеющими систематического контакта с ВТХС. Спектр сенсибилизации также отличается от данных эпидемиологических исследований (Bruynzeel D. P. et al., 2005). Установлено, что контактные аллергены, к которым выявлена сенсибилизация у пациентов обследуемых групп, относятся, в основном, к соединениям промышленного назначения, а не к компонентам косметики или лекарственным средствам.
Результаты проведенного исследования показали, что лица имеющие контакт с кожно-нарывными отравляющими веществами имеют ряд существенных особенностей. У них достоверно чаще наблюдались симптомы аллергического ринита, связанные с воздействием пыльцевых и плесневых аллергенов, то есть основных присутствующих вне помещений аллергенов. Данное обстоятельство представляется достаточно важным, так как объекты хранения и уничтожения химического оружия обычно расположены в лесной зоне и экспозиция таких аллергенов там очень высока. Косвенно это подтверждается и результатами, полученными при изучении влияния стажа работы с ВТХС на состояние иммунной системы.
При исследовании характера контактной сенсибилизации установлено, что у лиц, выполняющих работы с КНОВ, контактная сенсибилизация наблюдается значительно чаще, а её интенсивность – достоверно выше, чем у тех обследуемых контактирующих с ФОВ. Таким образом, полученные результаты указывают на то, что контакт с КНОВ является фактором, способствующим формированию контактной сенсибилизации к другим химическим соединениям.
Показано, что при увеличении продолжительности контакта возрастает частота сенсибилизации к небактериальным аллергенам. С одной стороны, это может быть объяснено увеличением экспозиции аллергенов внешней среды. С другой, по всей видимости, отражает ухудшение барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей и формирование инфекционной патологии (, 1991; , 1996). Согласно полученным данным, с увеличением стажа работ по уничтожению химического оружия наблюдается увеличение частоты респираторной аллергии, представленной аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, возрастает подверженность инфекционным заболеваниям, проявляющаяся частыми ОРВИ и обострениями хронической патологии ЛОР-органов.
Результаты исследования показали, что у лиц, исходно имеющих аллергию, контактная сенсибилизация возникает достоверно чаще, а интенсивность её оказывается выше, чем у пациентов, не страдающих аллергией. Более того, полученные показатели значительно превосходили результаты аналогичного обследования проведенного у больных с экземой, что убедительно подтверждает наличие специфических особенностей влияния ВТХС на формирование сенсибилизации к контактным аллергенам.
При изучении особенностей контактной сенсибилизации у лиц, имеющих контакт с ВТХС, было обращено внимание на её поливалентный характер. Множественная контактная аллергия была выявлена у 26 из 84 обследованных лиц, имевших профессиональный контакт с ВТХС (31%). Если принять во внимание, что по имеющимся в литературе данным множественная контактная аллергия выявляется лишь у 4-7 % от общего количества пациентов с контактной аллергий (Cement Directive: European Parliament and Council Directive, 2003; Dudda J. C. et al., 2005; Holden C., Ostlere L., 2000; Nickel Directive: European Parliament and Council Directive, 1994), то очевидно, что доля таких пациентов среди лиц, принимающих участие в хранении и уничтожении химического оружия значительно выше общестатистических показателей. Множественная контактная аллергия может быть отличительной особенностью контактной сенсибилизации у лиц, имеющих контакт с ВТХС.
Другой особенностью контактной сенсибилизации выявленной в ходе нашего исследования, был ее спектр. По данным статистических отчетов, наиболее частыми причинами контактной сенсибилизации являются бальзам Перу, смесь ароматизаторов, никель и кобальт (Faustini A., Settimi L., Pacifici R., 1996), то есть вещества, являющиеся компонентами косметики или использующиеся в быту. Обследование показало, что именно производственные химические соединения являются наиболее частой причиной сенсибилизации у лиц, имеющих систематический контакт с ВТХС. Больше всего положительных реакций было отмечено на кобальт, несколько меньше – на тиомерсал и производные тиурама.
Следует обратить внимание на тот факт, что помимо профессионального контакта с ВТХС на данную группу лиц оказывает влияние и множество других факторов, таких как стрессы при работе с ВТХС, воздействие допороговых концентраций ВТХС, средства индивидуальной защиты, работа в отдаленных гарнизонах и др. (, 2009; , 2011). При этом, именно стрессовая нагрузка и длительный контакт со средствами индивидуальной защиты органов дыхания (противогазы) и кожи (защитные костюмы) могут явиться факторами, способствующими формированию у обследованных нами лиц выявленных аллергических заболеваний.
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок - 5 Частота сенсибилизации к основным контактным аллергенам у пациентов с аллергией, имеющих контакт с различными ВТХС и больных экземой, не имеющих контакта с ВТХС.
Примечания: * - различия между группой с отягощенным аллергологическим анамнезом и больных с экземой p˂0,05;
# - различия между группой больных экземой и группой контроля p<0,05;
¤ - различия между группой с отягощенным аллергологическим анамнезом и контрольной группой.
Таким образом, полученные результаты показывают, что аллергия на ксенобиотики представляет собой одну из важнейших проблем как токсикологии, так и аллергологии. К сожалению, в настоящее время она далека от своего решения, и, более того, с каждым годом появляется всё больше сложностей, связанных с ухудшением глобальной экологической обстановки (, 2009). Наиболее остро ситуация выглядит в условиях воздействия на человека высоких экспозиций ксенобиотиков производственной среды, особенно, если они относятся к классу ВТХС. Данная категория пациентов нуждается в постоянном медицинском контроле, одной из составляющих частей которого является раннее выявление сенсибилизации к основным контактным аллергенам химической природы.
ВЫВОДЫ
1. У 36,6% лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, достоверно чаще по сравнению с группой контроля отмечено формирование сенсибилизации к основным контактным аллергенам.
2. Особенностью сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, является её множественный характер, проявляющийся в наличии сенсибилизации к трём и более химическим соединениям.
3. У лиц, выполняющих работы по хранению и уничтожению отравляющих веществ кожно-нарывного действия, контактная сенсибилизация к химическим соединениям формируется достоверно чаще, а её интенсивность в 1,5 раза выше, чем у тех, кто работает с фосфорорганическими соединениями.
4. У лиц со стажем работ по уничтожению химического оружия свыше 10 лет наблюдается увеличение частоты респираторной аллергии и простудных заболеваний, возрастает частота и интенсивность сенсибилизации к основным контактным аллергенам.
5. Наличие исходно отягощённого аллергологического анамнеза достоверно увеличивает вероятность формирования контактной сенсибилизации у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лицам, имеющим профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, при проведении ежегодного медицинского обследования (диспансеризации), рекомендуется исследование аллергологического статуса, с акцентом на выявление реакций к контактным аллергенам.
2. Для выявления контактной сенсибилизации при проведении диспансерного обследования у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями, рекомендуется использование аппликационных patch-тестов с основными контактными аллергенами.
3. Лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед началом профессиональной деятельности с высокотоксичными химическими соединениями рекомендуется проведение обследования с целью выявления у них контактной сенсибилизации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Вологжанин сенсибилизации к химическим аллергенам у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными соединениями / , , // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. –2010. – № 4. – С. 17–21.
2. Бала и частота встречаемости аллергических заболеваний у лиц, имеющих профессиональный контакт с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию / , , // Военно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 321, № 2. – С. 61–62.
3. Вологжанин к контактным аллергенам у лиц, имеющих профессиональный контакт с высокотоксичными химическими соединениями / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 33. – Прил. 1. – С. 191.
4. Халимов иммунореактивности у персонала химически опасных объектов / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 33. – Прил. 1. – С. 197.
5. Говердовский реактивность у лиц, занятых на работах с токсичными химическими соединениями / , , // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2011. – № 4. – С. 45–48.
6. Вологжанин дерматит: тактика войскового врача / , , // Военно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 333, № 1. – С. 12–24.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВТХС | – | высокотоксичные химические соединения |
КНОВ | – | отравляющие вещества кожно-нарывного действия |
ОВ | – | отравляющие вещества |
ОХУХО | – | объекты хранения и уничтожения химического оружия |
ФОВ | – | фосфорорганические отравляющие вещества |
