Оценка эффективности лечения варфарином с помощью МНО

Оценка эффективности лечения варфарином с помощью МНО

Варфарин является наиболее часто применяемым антикоагулянтом данной группы лекарственных препаратов (2 млн назначений в год в США). Количество его назначений за последние 6 лет увеличилось на 45%. При этом тщательно анализируются все взаимодействия препарата с лекарствами и пищевыми продуктами; пересмотр инструкций по его применению осуществлялся с 1954 г. более 20 раз.
Терапия Варфарином в период ее проведения предупреждает возможность рецидива венозного тромбоза на 90–95%, снижает риск инсульта при неклапанном мерцании предсердий на 68%. Назначение Варфарина после пересадки механических клапанов уменьшает возникновение системных ТЭ на 75%; у больных с заболеваниями периферических артерий и у лиц с наличием значительных факторов риска Варфарин эффективен для предупреждения острого ИМ. Применение Варфарина в адекватной дозе позволяет снизить не только частоту инсульта, но и тяжесть его клинических проявлений, а также смертность. По данным Gage B. F. и соавт., Варфарин, используемый при лечении больных с фибрилляцией предсердий (ФП), может предотвратить около 40 тыс. инсультов в год и сохранить 600 млн долларов.

Тем не менее терапия, направленная на профилактику вышеуказанных тромботических осложнений, далеко не оптимальна. Несмотря на то, что для предупреждения инсульта ацетилсалициловая кислота (АСК) менее эффективна, чем Варфарин, терапия АСК продолжает занимать лидирующие позиции, а многие пациенты вообще не получают никакой терапии. Так, более половины больных, госпитализированных в стационары Франции с нарушением мозгового кровообращения по причине ФП, никогда ранее не получали ни непрямых антикоагулянтов, ни АСК. Stolberger C. и соавт., опросив 1500 больных с ФП, выписанных из стационаров Австрии, констатировали, что только 26% из них получали АНД и 31% – АСК. По данным Carlson J. и соавт., 78% пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой и предшествующей ФП не получали Варфарин, этот препарат назначался только 40% больных при выписке для вторичной профилактики инсульта. Лечение АНД в мире получает 1 из 200 пациентов, в России – только 1 из 10 тыс.
В последние годы возродился интерес к лечеб­но–профилактическому назначению АНД при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и ТЭ в медицинской практике при различных патологических состояниях сердечно–сосудистой системы, неврологических, онкологических, ортопедических заболеваниях, до и после хирургического вмешательства, при приобретенных и генетически обусловленных тромбофилиях. Этот интерес еще более возрос в связи с появлением на российском рынке одного из лучших препаратов указанной группы – Варфарина Никомед (Дания). В России 85% пациентов, нуждающихся в терапии АНД, принимают фенилин, 90% поликлиник контролируют терапию АНД, определяя только протромбиновый индекс, отсутствуют стандарты продолжительности терапии АНД.
К причинам неадекватного применения Варфарина относятся в первую очередь страх возникновения серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора и регулирования дозы препарата, взаимодействия с сопутствующей медикаментозной терапией и пищевыми продуктами. В клинической практике Варфарин ограниченно назначается пациентам пожилого возраста с ФП, а ведь именно данный контингент населения и относится к группе высокого риска развития инсульта. По данным Фрамингемского исследования, риск развития ишемического кардиоэмболического инсульта у лиц пожилого возраста составляет в 50–59 лет 1,5% в год, а в 80–89 лет – до 23,5%. Практи­ческими врачами нередко переоценивается риск кровотечения при длительном применении Варфарина.

Цель лечения Варфарином состоит в том, чтобы предотвратить возникновение тромбов и дальнейшее увеличение их размеров (генерализация патологического процесса коагуляции), а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, что приводит к последствиям разной степени тяжести или внезапной смерти.
Применение Варфарина показано при необходимости длительной и непрерывной антикоагулянтной терапии или профилактики при наличии или угрозе рецидивирующих венозных тромбозов различной локализации, в особенности при высоких илеофеморальных тромбозах и тромбозах вен малого таза, которые определяют высокий риск ТЭЛА. Беспрерывное длительное применение Варфарина показано при пароксизмальных или постоянных формах мерцания предсердий (особенно атеросклеротического генеза) и в случаях наличия внутрипредсердного тромба, что является высоким фактором риска развития мозговых инсультов. Варфарин назначают с профилактической целью больным с пароксизмальной формой мерцания предсердий, у которых планируется электроимпульсная терапия. Многолетний прием Варфарина необходим при протезировании клапанов сердца, когда вероятность тромбоэмболических осложнений очень высока, особенно в первые несколько лет после протезирования. Пожизненная антитромботическая терапия рекомендована при ряде наследственных или приобретенных тромбофилий: дефиците антитромбина III, антифосфолипидном синдроме.

Методы контроля гипокоагуляционного эффекта и режим дозирования ВарфаринаОсновным методом контроля гипокоагуляционного эффекта АНД является протромбиновый тест, который, согласно рекомендациям ВОЗ, выполняется по методике, предложенной еще в 1935 г. А. Квиком (A. Quick). В последние десятилетия в методику проведения этого теста и в оценку его результатов были внесены изменения, основанные на определении протромбинового индекса (в %) с использованием случайных образцов нестандартизированного по чувствительности тромбопластина, что не позволяет правильно дозировать и контролировать лечебные эффекты АНД. Эта методика широко используется во многих лечебных учреждениях РФ, хотя это порочная практика.
В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, в мировой медицинской практике контроль адекватности применения АНД осуществляется по МНО протромбинового теста, с учетом «индекса чувствительности» (МИЧ) реагента – тромбопластина. Использование стан­дартизированного тромбопластина в протромбиновом тесте сводит к минимуму разброс показаний при повторных исследованиях по оценке гипокоагуляционного эффекта АНД.

С учетом индекса чувствительности используемого тромбопластина МНО определяют с помощью расчетов: МНО = (ПВ больного / ПВ стандартная плазма)МИЧ, где ПВ – протромбиновое время. Анализ ряда больших многоцентровых исследований, проведенных в последние годы, показал, что противотромботическая активность Варфарина одинакова при поддержании МНО в пределах 2,0–3,0, а при повышении этого индекса до 3,5–4,5 существенно возрастают частота и выраженность геморрагических осложнений. В этих исследованиях показано, что у онкологических больных и пациентов старческого возраста (>75 лет) гипокоагуляционный эффект Варфарина уже бывает достаточным при МНО = 1,4–1,7.

Заведующий кардиологическим отделением