ОБРАЗЕЦ
Приложение
к правилам аттестации судоводителей
на право управления маломерным судном
Личная карточка судоводителя
(При утере не возобновляется)
Председателю экзаменационной комиссии
М П _руководителю группы РиЭР_ФКУ «Центр ГИМС МЧС России по Забайкальскому краю»
от ___Засальского Ильи Николаевича 1960 г. р.____
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
___674352__Заб. край, Тунгиро-Олекменский район,
пгт. Тупик, ул. Центральная 7_
(домашний адрес)
Заявление
Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления
_______________________мотолодкой, гидроциклом ____________________
(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка, парусное, гидроцикл)
в районе ________________________________ВП по РФ ________________
(указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)
Представляю документы:
1. ____________Справку ВОА , от 01.01.2001г _ _____
(наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)
2. ________Медицинская справка серии№ от 01.01.2001г__ __
(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)
3. _____2 фотографии 3Х4, ксерокопии паспорта и ИНН__ __
фотографии 3х4 – 2 шт., другие документы – наименование и дата выдачи)
4. _______ квитанция об оплате государственной пошлины № _____________
(другие документы, указать)
Предъявлен ___________________________________________________________
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, регистрация –__________________________________________________________________________________заполняется секретарем комиссии в день экзамена)
"_12_"__августа___2011 г. Засальский_____
(подпись заявителя)
Решение о допуске к экзаменам:
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись; при отказе – обоснование, дата, подпись)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
